Step-by-step algorithm for diagnosis, examination and assessment of professional suitability in noise-induced hearing loss

Full Text

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время число лиц с потерей слуха во всем мире составляет 7-12% от всех выявляемых случаев тугоухости различного генеза, и в дальнейшем прогнозируется увеличение этого показателя [1], поэтому данной проблеме уделяется существенное внимание [2, 3]. Немалую долю лиц с потерей слуха в различных странах мира составляют работники, подвергающиеся воздействию производственного шума [4, 5]. В России число рабочих мест, не соответствующих санитарно-эпидемиологическим нормам по фактору шума, ежегодно снижается, но все еще остается достаточно значимым: 2014 г. - 21,82%; 2015 г. - 19,92%; 2016 г. - 19,62%; 2017 г. - 19,54%; 2018 г. - 17,41%. Таким образом, априорный риск потери слуха от воздействия шума есть практически у каждого пятого работника страны [6]. В результате негативного действия производственного шума на организм работника развиваются как экстраауральные, так и специфические ауральные эффекты, характеризующиеся снижением остроты восприятия звука - развитием профессиональной сенсо-невральной (нейросенсорной) тугоухости (ПСНТ). В России в последнее десятилетие также активно обсуждаются различные аспекты потери слуха от воздействия шума [7, 8]. При этом следует отметить, что санитарногигиенические нормативы производственного шума (ПДУ) в России составляют 80 дБА, что значительно ниже, чем в других странах, где данный норматив достигает 85 дБА и выше [9, 10]. Пристальное внимание к проблеме потери слуха от воздействия шума связано с преобладанием показателей ПСНТ - потери слуха от воздействия шума в структуре профессиональных заболеваний работников различных отраслей экономики России. В настоящее время наиболее «шумоопасными» производствами являются предприятия по добыче полезных ископаемых, металлургии, машиностроения и судостроения, по производству строительных материалов, строительной индустрии, сельского хозяйства, транспорта [6, 12]. Следует заметить, что в настоящее время наиболее часто ПСНТ регистрируется среди членов летных экипажей (ЧЛЭ) воздушных судов гражданской авиации (ВС ГА) России, на которых воздействует внутрикабин-ный шум - неустранимый производственный фактор, индуцируемый силовыми установками, трансмиссией, винтом или реактивной струей, аэродинамическими эффектами воздушного потока, системами кондиционирования воздуха в кабинах, связным и информационным оборудованием [13, 14]. Высокие показатели ПСНТ не всегда связаны с негативным действием шума. К сожалению, в немалой степени они обусловлены ошибками в экспертнодиагностической работе по причине недостаточных знаний медицинских работников или неправильного использования ими регламентирующих документов и алгоритмов пошаговых действий в данной работе. ■ ЦЕЛЬ Представление пошагового алгоритма диагностики, экспертизы и оценки профпригодности при потере слуха от воздействия шума. ■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен экспертный анализ доказательной базы более 200 случаев первичных диагнозов ПСНТ, установленных различными медицинскими учреждениями профпатологического профиля. Проанализированы методические документы, регламентирующие основные позиции установления профессионального заболевания органа слуха. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ При установлении заключительных диагнозов потери слуха от воздействия шума нередко допускаются значительные и довольно однотипные ошибки в диагностической и экспертной работе. Чаще всего ошибки связаны с некорректной оценкой параметров производственного шума, недостаточным анализом профессионального маршрута пациента, использованием устаревших классификаций ПСНТ и несовременных критериев оценки степени снижения слуха, несвоевременной реабилитацией и лечением начальных изменений слуховой функции, неадекватным определением критериев профпригодности [7]. В настоящее время разработаны и действуют методические и регламентирующие документы, которые предназначены для диагностики и экспертизы ПСНТ и касаются специалистов как гигиенического, так и клинического профиля. Первоначальным критерием пошагового алгоритма диагностики ПСНТ является параметр производственного шума. Основным документом, регламентирующим параметры и порядок расчета интенсивности производственного шума, является СанПиН 2.2.4.3359-16 (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 21 июня 2016 года №81 «Санитарноэпидемиологические требования к физическим факторам на рабочих местах»). Нормативным эквивалентным уровнем звука на рабочих местах различных отраслей экономики является 80 дБА. Для отдельных отраслей (подотраслей) экономики допускается эквивалентный уровень звука на рабочих местах от 80 до 85 дБА при условии подтверждения приемлемого риска здоровью работающих по результатам проведения оценки профессионального риска здоровью работающих, а также выполнения комплекса мероприятий, направленных на минимизацию риска здоровью работающих. Наиболее сложным вопросом является расчет параметров внутрикабинного шума воздушных судов гражданской авиации России, поскольку акустическая нагрузка, воздействующая на членов летного экипажа в полете, определяется наличием внутрикабинного шума и дополнительным звуковым давлением, возникающим в авиагарнитуре при осуществлении радиопереговоров в полете. С этой целью разработаны методические документы (МУК Роспотребнадзора 4.3.2499-09 Изменения и дополнения 1 к МУК 4.3.2231-07 «Оценка акустической нагрузки в кабинах экипажей воздушных судов при составлении санитарно-гигиенической характеристики условий труда летного состава гражданской авиации» и МУК Роспотребнадзора 4.3.2230-07 «Методика определения уровня акустической нагрузки на членов экипажей воздушных судов с учетом шума под авиагарнитурами»), утвержденные Главным государственным санитарным врачом России. Унификация оценки параметров акустической нагрузки для каждого конкретного рабочего места необходима, в первую очередь, для качественного составления санитарно-гигиенической характеристики рабочего места по условиям труда, что является опорным критерием при экспертизе связи заболевания органа слуха с профессией. Для унифицированного подхода к решению клинических экспертно-диагностических задач в 2018 году разработаны и внесены в Клинические рекомендации Минздрава России №609 «Потеря слуха, вызванная шумом», содержащие алгоритмы установления предварительного и заключительного диагнозов ПСНТ, основные положения которых изложены в медицинских публикациях. Клинические рекомендации содержат современную классификацию потерь слуха от шума, включающую в соответствии с МКБ-10 две нозологические формы: (Z57.0) - «Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха» и (H83.3) - «Потеря слуха, вызванная шумом, - хроническая двусторонняя нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость (1, 2, 3 степени снижения слуха)». При проведении периодических медицинских осмотров (ПМО) работника и/или консультации пациента врач-оториноларинголог должен собрать жалобы и анамнез заболевания, уточнить наличие шума на настоящем рабочем месте, изучить профмаршрут и наличие других сопутствующих производственных факторов. Всем лицам, работающим в условиях воздействия производственного шума либо принимаемым на работу, предполагающую контакт с шумом, как в ходе медицинского осмотра, так и при самостоятельном обращении к врачу, помимо осмотра лор-органов, проводится аудиометрическое исследование методом тональной пороговой аудиометрии и по показаниям - исследование вестибулярного аппарата. Врач-оториноларинголог - член врачебной комиссии (ВК) составляет заключение по протоколу аудиометрии, формулирует диагноз в соответствии с МКБ-10, указывает код заболевания и оценивает наличие у работника медицинских противопоказаний к работе, указанных в действующем регламенте проведения медицинских осмотров. По результатам ПМО формируются группы дальнейшего динамического наблюдения. При регистрации по данным аудиометрии признаков воздействия шума на орган слуха формулируется заключение: МКБ-10 (Z57.0) - «Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха)». Работник в этом случае не имеет ограничений по профессиональной пригодности. Он включается в группу повышенного риска развития профессионального заболевания, и для него должна быть разработана индивидуальная программа реабилитации (ИПР) слуха. К числу лиц с подозрением на профессиональное заболевание «Потеря слуха, вызванная шумом» врач-оториноларинголог должен отнести работников с двусторонней потерей слуха, имеющей типичную для профессионального заболевания аудиометрическую картину, при выполнении следующих требований: при уровне шума на рабочем месте до 90 дБА - стаж работы 15 лет и более; при уровне шума на рабочем месте более 90 дБА - стаж работы 10 лет и более. Врач-профпатолог - председатель врачебной комиссии (ВК) анализирует информацию и принимает решение о подаче извещения о предварительном диагнозе хронического профессионального заболевания. При установлении предварительного диагноза профессионального заболевания органа слуха работник направляется в Центр профпатологии (ЦПП) или иную медицинскую организацию профпатологического профиля. У такой организации должна быть лицензия на выполнение работ по экспертизе связи заболевания с профессией для оказания специализированной профпатологической помощи, проведения экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией, установления заключительного диагноза и разработки ИПР слуха. Установление предварительного диагноза ПСНТ завершается подачей извещения о предварительном диагнозе хронического профессионального заболевания органа слуха в орган Роспотребнадзора и направлением пациента в ЦПП. Экспертиза профессиональной пригодности при ПСНТ проводится в соответствии с нормативными документами, определяющими порядок проведения экспертизы случаев острых и хронических профессиональных заболеваний. Ее осуществляют врачи - члены ВК (приказ Минздрава России от 31.01.2019 №36н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания»). Алгоритм экспертизы профессиональной пригодности включает в себя рассмотрение представленных документов, анализ результатов осмотров врачами-специалистами и исследований, проведенных в центре профессиональной патологии по назначению врачебной комиссии. По результатам проведения экспертизы связи ПСНТ с профессией ВК устанавливает заключительный диагноз хронического профессионального заболевания органа слуха и выносит решение о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи заболевания органа слуха с профессиональной деятельностью. Формулировки предварительного и заключительного диагнозов профессионального заболевания органа слуха представлены в КР №609 «Потеря слуха, вызванная шумом» рубрикатора КР Минздрава России. При установлении заключительного диагноза профессионального заболевания органа слуха направляется экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, работодателю, страховщику, а также в учреждение здравоохранения, направившее больного. Вопросы дальнейшей профпригодности и размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию решаются в рамках учреждений медикосоциальной экспертизы (МСЭ). ш ВЫВОДЫ Учитывая неснижающиеся показатели профессиональной тугоухости среди трудящихся различных отраслей экономики страны, всем специалистам, принимающим участие в работе по диагностике, экспертизе связи заболевания с профессией, экспертизе профпригодности и профилактике потерь слуха от воздействия шума, необходимо следовать унифицированным пошаговым алгоритмам, представленным в регламентирующих и методических документах федерального и отраслевого значения. Только совокупность всех вышеизложенных требований обеспечит снижение показателей заболеваемости работников профессиональной тугоухостью. W Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Vera B. Pankova

Russian National Scientific Research Institute of Railway Hygiene

Email: pankova@vniijg.ru
PhD, Professor, the Head of the Department of clinical research and occupational pathology.

Irina N. Fedina

Federal Scientific-Clinical Center of Otorhinolaryngology

PhD, Professor, the Head of the Research coordination and analysis Department.

Pavel V. Serebpyakov

Federal Scientific-Clinical Center of Otorhinolaryngology

PhD, Professor, the Head of the Therapeutic Department.

Leonid L. Volokhov

Federal Scientific-Clinical Center of Otorhinolaryngology

unior researcher

Natalya G. Bomshteyn

Federal Scientific-Clinical Center of Otorhinolaryngology

the Acting director of the Center for occupational pathology.

References

Supplementary files