Отсроченные реконструкции фарингеальных и арингоэзофагеальных дефектов у пациентов со злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки после ларингэктомии

Полный текст

Список сокращений

БГМ – большая грудная мышца; ЛЛП – лучевой лоскут предплечья;

ПМ – пластический материал; ПЛБ – переднелатеральный лоскут бедра.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Рак гортани является самой распространенной локализацией среди злокачественных новообразований органов головы и шеи. Заболеваемость злокачественными новообразованиями гортани и гортанного отдела глотки в России с годами увеличивается, и, например, на 2021 год она составила 29,1 и 12,8 на 100 тыс. населения соответственно [1]. Выявляемость рака гортани и гортанного отдела глотки на третьей и четвертой стадиях в 2021 году составляла 58% и 83% соответственно [2]. К сожалению, несвоевременная обращаемость за медицинской помощью приводит к запущенным стадиям рака гортани и гортанного отдела глотки. При местнораспространенном раке гортани и гортаноглотки, согласно клиническим рекомендациям, прибегают к химио- или химиолучевой терапии. При распространенном раке гортани и гортанного отдела глотки наличие стеноза и дисфагии требует выполнения расширенных комбинированных операций, которые включают в себя удаление гортани с резекцией глотки, пищевода или тканей орофарингеальной области [3]. Пациентам с местнораспространенным раком гортани и гортаноглотки после комбинированных и расширенно-комбинированных операций с удалением гортани не всегда показано выполнение одномоментной пластики образовавшихся дефектов глотки и пищевода из-за ослабленного нутритивного статуса, что зачастую в послеоперационном периоде может привести к формированию фарингеальных или фарингоэзофагеальных дефектов [3]. Такие факторы, как наличие фарингостомы, фарингоэзофагостомы, трахеостомы, постоянное слюнотечение, питание через назогастральный зонд, значительно ухудшают качество жизни пациентов, нанося при этом им психологическую травму. Это приводит к необходимости искать новые подходы в хирургической реабилитации и лечении данных пациентов. Одной из основных задач по восстановлению утраченных или ослабленных функций у пациентов является реконструкция дигестивного тракта [4]. Существует множество способов пластики фарингеальных и фарингоэзофарингеальных дефектов, но, к сожалению, постлучевые осложнения и агрессивная среда полости рта и глотки на фоне угнетения репаративных процессов у ослабленных онкологических больных существенно усугубляют течение послеоперационного периода и приводят к несостоятельности анастомозов и формированию рефарингостом или фарингоэзофагостом. Поэтому при выборе пластического материала (ПМ) у каждого пациента, которому планируется реконструкция дефекта, необходим персонифицированный подход во избежание осложнений [4, 5].

ЦЕЛЬ

Изучить существующие хирургические подходы и осложнения при отсроченной реконструкции фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов у пациентов со злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки после ларингэктомии с применением различного реконструктивного материала.

ВИДЫ ДЕФЕКТОВ

В современной литературе встречаются различные классификации фарингоэзофагеальных дефектов, при которых необходимо обращать внимание на форму, размер и структуру дефекта глотки. Наибольшее применение в выборе ПМ для пластики дефектов глотки получила классификация по “Blackwelland Urken”. В ней выделяют следующие типы фарингоэзофагеальных дефектов: 0 тип – небольшие дефекты, которые закрываются преимущественно без привнесения ткани; 1 тип – нециркулярные дефекты, которые сохраняют жизнеспособную полоску слизистой оболочки от гортаноглотки до шейного отдела пищевода; 2 тип – циркулярные дефекты, простирающиеся от валекул, то есть углубления между корнем языка и язычной поверхностью надгортанника, и вниз до грудного входа; 3 тип – циркулярные дефекты, которые распространяются от уровня валекул и краниально на ротоглотку; 4 тип – обширные дефекты, которые распространяются ниже ключиц на грудной отдел пищевода [5, 6]. В работе М.В. Ратушного данная классификация была систематизирована и выделены 3 типа дефектов. Первый тип образуется после выполнения ларингэктомии с сохранением стенки гортаноглотки. Второй тип дефектов образуется после ларингэктомии без сохранения стенок гортаноглотки. Третий тип образуется после полиорганных резекций [6–8].

СПОСОБЫ ОТСРОЧЕННОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ФАРИНГЕАЛЬНЫХ И ФАРИНГОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ

При нулевом типе дефектов по “Blackwelland Urken” чаще всего применяют местно-пластический материал, то есть ткани в области дефекта. Это простая, но эффективная техника, которая доступна для большинства хирургов и может быть применена в условиях небольшой и менее оснащенной операционной. Тем не менее с этим видом пластики связана высокая частота формирования послеоперационных свищей и стриктур. Также этим способом возможно закрыть только небольшие дефекты в связи с небольшим количеством ПМ [8, 9]. Однако N. Süslü и соавт. (2016) показали на 602 пациентах, что раннее энтеральное питание может быть начато даже при использовании в качестве ПМ местных тканей. У данных пациентов раннее энтеральное питание было начато в течение 3 дней после операции, при этом частота свищей составила около 11% [9]. При данном типе дефекта осложнения связывают с лучевой терапией, тяжелой сопутствующей патологией.

При первом типе дефектов по “Blackwelland Urken” возможно применение дельтопекторального, пекторального, торакодорзального и лучевого лоскутов [5, 6, 9–11].

В 10-летнее исследование “Swee Keong Kang” были включены 73 пациента (80% мужского пола), которым была выполнена реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов дельтопекторальным лоскутом. У 13 пациентов развились незначительные осложнения, такие как несостоятельность швов анастомоза, из которых 10 были пролечены консервативно, 3 пациентам потребовались дополнительные реконструктивные вмешательства. У 13 пациентов развился глоточно-кожный свищ и у 6 – стеноз «неоглотки» [12]. Преимуществами дельтопекторального лоскута являются техническая простота формирования лоскута большого размера; тонкая гибкая структура, подходящая по текстуре и цвету к покровным тканям головы и шеи; при заборе лоскута не затрагиваются мышечные структуры грудной клетки и плеча; донорская область располагается не на открытых участках тела, может быть скрыта под одеждой. К недостаткам дельтопекторального лоскута относят деформацию в донорской области покровных тканей, что особенно у женщин может привести к рубцовой деформации молочной железы и соска, и повышенную волосатость у мужчин, которая приводит к росту волос в зоне реконструкции, что приносит неудобства [13, 14].

Некоторые авторы применяли торакодорзальный лоскут с включением широчайшей мышцы спины преимущественно у женщин, чтобы исключить деформацию грудной железы и рубцы грудной стенки, возникающие после пластики пекторальным лоскутом. Однако у данного способа есть один важный недостаток – при заборе материала необходимо менять положение пациента на операционном столе [15, 16].

Одним из наиболее часто используемых лоскутов является кожно-мышечный лоскут из волокон большой грудной мышцы (БГМ). В исследовании G. Montemari и соавт. (2012) проведен ретроспективный анализ 45 реконструкций фарингеальных дефектов с использованием БГМ, выполненных с февраля 1995 по февраль 2008 года. Послеоперационные осложнения, связанные с использованием лоскута, наблюдались в 6,7% случаев. Частота осложнений, требующих хирургической ревизии, составила 2,2%. Были отмечены два незначительных осложнения – стеноз «неоглотки» и формирование свища, оба из которых были устранены без хирургического вмешательства. Полного или частичного некроза не произошло ни в одном случае. В остальных случаях рентгенография пищевода показала отсутствие свищей и адекватный калибр реконструированного пищеварительного тракта. Прием пищи через рот начался на 10–12-й день после операции, без проблем с глотанием жидкой или твердой пищи. Послеоперационная лучевая терапия, проведенная у 30 пациентов, переносилась хорошо [17, 18].

БГМ является безопасным, надежным и часто используемым материалом, обеспечивая хороший объем тканей. При этом не требуется микрососудистая техника и значительно уменьшается время оперативного вмешательства по сравнению с реконструкцией свободным лоскутом. Однако существенными недостатками являются громоздкость донорского участка и неудовлетворительные функциональные результаты по сравнению со свободными лоскутами – как в плане речи, так и глотания. Кроме того, отмечаются осложнения на донорском участке, которые могут повлиять на амплитуду движений в верхней конечности [18, 19]. Альтернативным способом пластики фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов является применение свободного лучевого лоскута предплечья (ЛЛП). Он считается безопасным, относительно простым среди остальных свободных лоскутов, податливым и надежным, с достаточно длинной ножкой. Основным недостатком данного способа пластики является деликатный характер донорского участка, который требует тщательного поднятия лоскута и может привести к послеоперационным осложнениям, которые могут серьезно повлиять на функцию руки и, следовательно, на качество жизни. Кроме того, для применения ЛЛП требуется соответственная техническая подготовка хирурга, большая хирургическая бригада, а также достаточно длительное время оперативного вмешательства [20, 21].

В исследовании Jerry W. Chao и соавт. (2015) был проведен обзор литературы, посвященной отсроченной реконструкции фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов с использованием БГМ и ЛЛП. Анализ объединенных данных показал, что у 301 пациента после пластики при помощи БГМ отмечались свищи в 24,7% случаев, а необходимость повторной операции – в 11,3% случаев. У 605 пациентов, у которых в качестве ПМ применялся ЛЛП, отмечались свищи в 8,9% случаев, а необходимость повторной операции – в 5,5% случаев. Разницы в частоте стриктур и переходе на обычную диету при использовании данных лоскутов не было [22].

У пациентов с первым типом дефектов по “Blackwelland Urken” осложнения могут возникать при любом варианте ПМ. Структура осложнений не имеет значимых различий. Возникновение осложнений может быть связано с различными факторами, например, c постлучевыми изменениями тканей, тяжелой сопутствующей патологией, ослабленным нутритивным статусом, наличием воспаления и интоксикации организма. Однако публикаций, оценивающих в совокупности причины послеоперационных осложнений, связанных с реконструктивным материалом, нет [23, 24].

При втором, третьем и четвертом типах дефектов по “Blackwelland Urken” после циркулярной резекции гортаноглотки и шейного отдела пищевода требуется более радикальный подход к реконструктивным операциям. Широкое применение при данных типах дефектов получили висцеральные лоскуты – тощекишечный, желудочно-сальниковый [25, 26]. В исследовании Rachel J. Walker и соавт. (2014) был проведен ретроспективный анализ осложнений у 104 пациентов после пластики фарингоэзофагеальных дефектов при помощи тощекишечного лоскута. Из 104 пациентов у 14 (13%) были выявлены ранние осложнения с использованием лоскута, но жизнеспособность лоскута при этом составила 97%. В общей сложности у 11 (11%) пациентов развился свищ в среднем через 15 дней после операции, и у 11 (11%) были незначительные осложнения на донорском участке. В общей сложности 95 пациентов (91%) смогли возобновить пероральное питание при выписке [27]. Тощекишечный лоскут имеет длинную сосудистую ножку адекватного диаметра, которая позволяет использовать лоскут при обширных дефектах с низкой частотой осложнений. Также лоскут сохраняет перистальтическую активность, однако она не координируется с остальными тканями, что может вызвать проблемы с глотанием.

В исследовании J.M. Viñals Viñals и соавт. (2017) был проведен ретроспективный анализ клинических случаев у пациентов, перенесших реконструкцию глотки и пищевода с использованием желудочно-сальникового свободного лоскута после ларингофарингэктомии по поводу рака глотки или гортани в период с 1992 по 2012 год. В двух случаях наблюдалась абдоминальная эвисцерация, в то время как у других пациентов никаких абдоминальных осложнений не возникло. Тотальный некроз лоскута наблюдался у 3 (11,5%) пациентов. У 20 пациентов послеоперационное течение протекало без осложнений [28].

Желудочно-сальниковый лоскут включает в себя большое количество васкуляризованного сальника, с помощью которого возможно закрыть анастомоз и основные кровеносные сосуды области. Данный лоскут имеет длинную сосудистую ножку, что позволяет расширить область применения микрохирургических анастамозов. Однако лоскут требует более длительной операции, что может увеличить операционные риски. И последнее, но не менее важное: лоскут подвержен тем же внутрибрюшным осложнениям, что и тощекишечный лоскут [29].

ЛЛП и переднелатеральный лоскут бедра (ПЛБ) – два наиболее часто используемых свободных лоскута, которые выкраиваются по окружности для покрытия дефекта. ЛЛП считается безопасным, относительно простым, податливым и надежным лоскутом с достаточно длинной сосудистой ножкой, который можно использовать для закрытия циркулярного дефекта глотки. Однако частота фистул и стенозов выше по сравнению с ПЛБ. К другим недостаткам при использовании ЛЛП относятся худшие функциональные результаты, наличие волосяного покрова, несоответствие цвета кожи и осложнения на донорском участке. ПЛБ – очень распространенный и популярный лоскут, он стал альтернативой лучевому лоскуту предплечья при реконструкции фарингеальной области. Он может быть использован в различных формах, как и лучевой лоскут предплечья, для устранения как обширных, так и частичных дефектов. Как и лучевой лоскут предплечья, это надежный и безопасный лоскут с одинаково низкой периоперационной смертностью и частотой некроза лоскута. Частота чрескожных фистул и стенозов также ниже, чем у лучевого лоскута предплечья [30–32].

В исследовании N.C. Tan и соавт. (2015) проводился анализ осложнений, сравнение частоты свищей и стриктур среди ПЛБ, ЛЛП и лоскута из свободной ткани тощей кишки при круговой реконструкции глотки и пищевода. Среди 40 пациентов была выявлена только одна несостоятельность ПЛБ. Частота свищей составила 33%, 50% и 30% в группах ПЛБ, ЛЛП и тощего лоскута соответственно. Частота стриктур составила 38,1%, 57,1% и 0% в группах ПЛБ, ЛЛП и тощего лоскута соответственно [33].

Таким образом, применение висцеральных и свободных лоскутов при втором, третьем и четвертом типах дефектов также сопряжено с риском возникновения осложнений в послеоперационном периоде [34]. К осложненному течению послеоперационного периода могут привести различные факторы, связанные с ослабленным статусом пациента, постлучевыми и воспалительными изменениями [35].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При отсроченной реконструкции фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов у онкологических больных применяется различный ПМ: из покровных тканей, материал на осевом кровоснабжении (дельтопекторальный, пекторальный, торакодорзальный), свободные лоскуты (ЛЛП, ПЛБ) и висцеральные лоскуты из фрагментов желудочно-кишечного тракта, позволяющие восстановить целостность и просвет глотки [36, 37]. При всех видах пластики возможно развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Как показал анализ научной литературы, наиболее частыми осложнениями после отсроченных реконструктивных операций являются несостоятельность анастомоза с последующим формированием свища и стриктуры [38]. К причинам возникновения данных осложнений при наличии жизнеспособности ПМ можно отнести постлучевые изменения, наличие воспалительного процесса в тканях в области дефекта, ослабленный нутритивный статус пациента и ряд других причин [39, 40]. Таким образом, при планировании отсроченной реконструкции дефектов глотки в выборе сроков и вида ПМ необходим персонифицированный подход в каждом клиническом случае.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.	Study funding. The study was the authors' initiative without external funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of Interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
Участие авторов. А.О. Сидоренко – написание текста. О.И. Каганов, А.Г. Габриелян – редактирование. А.А. Махонин – сбор литературы. А.Е. Орлов – обработка материала. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. A.O. Sidorenko – wrote the first draft of the manuscript. O.I. Kaganov, A.G. Gabrielyan – edited the manuscript. A.A. Makhonin – was responsible for scientific data collection. A.E. Orlov – provided scientific data processing. The authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Об авторах

О. И. Каганов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: o.i.kaganov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-1765-6965

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии; заместитель главного врача по научной работе

Россия, Самара; Самара

Александра Олеговна Сидоренко

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: alex11bahareva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4782-2912

врач-онколог

Россия, Самара

А. Е. Орлов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: info@samaraonco.ru
ORCID iD: 0000-0003-3957-9526

д-р мед. наук; главный врач; профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ИПО

Россия, Самара; Самара

А. А. Махонин

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: makhoninAA@samaraonko.ru
ORCID iD: 0000-0002-2182-5429

канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии; заведующий онкологическим отделением опухоли головы, шеи

Россия, Самара; Самара

А. Г. Габриелян

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: Gabriel_002@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5321-6070

канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии ИПО; врач челюстно-лицевой хирург

Россия, Самара; Самара

Список литературы

Дополнительные файлы