Terminological aspects of morphology of the human perineal body and associated muscles

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Морфология промежностной области человека в настоящее время является одним из малоизученных вопросов не только в анатомии, но и в современной акушерско-гинекологической, урологической, проктологической практике. До сих пор встречается масса разночтений в современной анатомической литературе. К тому же различия терминов в классической и клинической анатомии создают массу сложностей, особенно для начинающих специалистов. На практике наиболее частой патологией промежности является акушерский травматизм: разрыв мышц промежности встречается в 7–15% от всех родов, а у первородящих в 2–3 раза чаще, чем у повторнородящих [1]. Частота самопроизвольных разрывов составляет от 4 до 30% [2]. Нарушается целостность мышц тазового дна: луковично-губчатой, поверхностной поперечной мышцы промежности, наружного анального сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход, повреждается центр промежности [1].

Впоследствии может развиться недержание мочи, кала; пролапс и выпадение органов малого таза. Несостоятельность мышц тазового дна различной степени выраженности наблюдается у 93,3% пациенток с акушерской травмой [3], а недостаточность наружного сфинктера заднего прохода возникает в 25,8% случаев [4].

Причинами недостаточности наружного сфинктера заднего прохода у мужчин чаще являются осложнения острого и хронического парапроктита, хроническая анальная трещина, геморрой. Хирургические вмешательства с промежностным доступом также сопровождаются травматизацией мышц промежности, что в дальнейшем может привести к эректильной дисфункции [5].

Указанные факты послужили причиной более детального исследования литературных источников по теме морфологии сухожильного центра промежности и связанных с ним мышц.

 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

И ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были проанализированы 232 источника:119 литературных источников (учебники, учебные пособия, атласы) и 113 научных статей по разделам: анатомия человека, топографическая анатомия и оперативная хирургия, акушерство и гинекология, проктология, урология. Исследуемые источники были от 1899 до 2019 гг. включительно.

Изучалась как терминология центра промежности, так и его морфологические особенности, строение и прикрепление мышц, связанных с ним (поверхностная и глубокая поперечная мышцы промежности, луковично-губчатая мышца, наружный сфинктер зад-него прохода).

 РЕЗУЛЬТАТЫ

В современной международной анатомической терминологии, которая является эталоном обозначения анатомических образований, дается название «центр промежности». К сожалению, при анализе данных литературы и научных статей данный термин присутствует только в 47 источниках из 232 (20,2%). В 139 (60%) источниках указывается «сухожильный центр промежности», в 38 (16,4%) источниках описаны различные комбинации термина, в 8 (3,4%) источниках, посвященных тематике мышц тазового дна, «центр промежности» и вовсе отсутствует.

Анализ научных статей включал оригинальные исследования и обзоры литературы как отечественных, так и

Рис. 1. Схема центра промежности у женщин без сухожильных волокон.

Figure 1. The scheme of female perineal body without tendinous fibers.

Рис. 1а. Схема центра промежности у женщин с сухожильными волокнами.

Figure 1а. The scheme of female perineal body with tendinous fibers.

Примечание. 1 – центр промежности; 2 – наружный сфинктер заднего прохода;

3 – поверхностная поперечная мышца промежности; 4 – луковично-губчатая мышца;

5 – копчик; 6 – анальное отверстие.

Note. 1 – perineal body; 2 – m. sphincter ani externus; 3 – m. transversus perinei superficialis;

4 – m. bulbocavernosus; 5 – coccyx; 6 – the anus.

Рисунок 2. Схема центра промежности у мужчин без сухожильных волокон.

Figure 2. The scheme of male perineal body without tendinous fibers.

 

Рисунок 2а. Схема центра промежности у мужчин с сухожильными волокнами.

Figure 2а. The scheme of male perineal body with tendinous fibers.

Примечание. 1 – центр промежности; 2 – наружный сфинктер заднего прохода;
3 – поверхностная поперечная мышца промежности; 4 – луковично-губчатая мышца;
5 – копчик; 6 – анальное отверстие.

Note. 1 – perineal body; 2 – m. sphincter ani externus; 3 – m. transversus perinei superficialis;
4 – m. bulbocavernosus; 5 – coccyx; 6 – the anus.

зарубежных авторов. Для поиска данных мы использовали такие сервисы, как Google Академия, Cyberleninka.ru, PubMed. Поисковый запрос включал следующие ключевые слова: perineal body; centrum tendineum perinei; centrum perinea; corpus perineale; тело промежности; центр промежности; сухожильный центр промежности; мышцы промежности; луковично-губчатая мышца; глубокая поперечная мышца промежности; поверхностная поперечная мышца промежности; наружный сфинктер заднего прохода; тазовое дно.

Научные статьи, исследуемые нами за последние 20 лет, были преимущественно клинической направленности. Из113 изученных статей 78 опубликовано российскими учеными, а 35 – зарубежными авторами на английском языке. Во всех статьях были описания промежностной области и мышц тазового дна.

При анализе отечественной литературы термин «сухожильный центр промежности» встречается в 62 статьях [7–17]. Авторы подчеркивали именно «сухожильный» характер данного анатомического образования. В 14 других русскоязычных статьях наряду с «сухожильным» центром промежности встречаются одновременно другие термины: «тело промежности», «перинеальное (промежностное) тело», где авторы не делают акцент на морфологической составляющей этого анатомического образования [18–20]. Л.Р. Токтар и соавторы промежностный центр не описывают вовсе [21], а Н.С. Горбунов и соавт. под термином «сухожильный центр промежности» отмечают лишь «сухожильные волокна луковично-губчатой мышцы» [22].Только в одной отечественной статье, посвященной клиническим аспектам промежности, встречается термин «центр промежности» [6].

При анализе 35 англоязычных научных статей иностранных авторов лишь только в 22 работах указана терминологически правильная характеристика «perineal body»[23]. Другие авторы в одной и той же статье допускали как англоязычный термин-гибрид «perineal body», так и эталонный термин греко-латинского происхождения «сentrum tendineum perinei»[24].

Среди 119 литературных источников мы проанализировали 67 учебников, 42 атласа, 6 учебно-методических материалов, 4 монографии. Данные основных общедоступных и интересных источников, касающихся терминологии промежностного центра, приведены в таблице 1.

В результате анализа мы обнаружили, что 65% источников указывают данное анатомическое образование как «сухожильный центр промежности», 20% – «центр промежности» или «corpus perineale», «centrum perinei». В 3,4% источников (в кратких пособиях и атласах) центр промежности не описан вовсе. В 7,5% источников налицо терминологический дуализм: центр промежности обозначается как «centrum tendineum perinei», так и «corpus perineale»[25]. В 2,5% источников в разных таблицах/главах встречаются термины «centrum perinei», «corpus perineale», «тело (центр) промежности», «perineal body», «corpus perineale», «центр промежности»[26], а также фигурирует термин «сухожильный центр промежности», но на латинском языке обозначен как «centrum perineale» [27]. В оставшихся 1,6% источников термин «центр промежности» не указан, но описывается как «общее сухожилие» [28] и как медиальная точка опоры луковично-губчатой мышцы, поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности и лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход [3].

При исследовании мышц, участвующих в формировании центра промежности (поверхностная поперечная, глубокая поперечная мышцы промежности, луковично-губчатая, наружный сфинктер заднего прохода) были проанализированы литературные источники с точки зрения обозначения строения, топографии и функционального отношения мышц к центру промежности.

Луковично-губчатая мышца, как и наружный сфинктер заднего прохода, были описаны в 97 из 119 источников, так как в части атласов и некоторых учебниках нет информации по данным мышцам, но есть простое обозначение на иллюстрациях промежностной области. В 30 источниках она описывается как парная, в 12 – непарная, в 55 источниках не было информации о парном строении данной мышцы.

При изучении описания начала и прикрепления луковично-губчатой мышцы в 61 источнике указано, что мышца начинается от луковицы полового члена, шва промежности, а у женщин – от центра промежности и наружного

Автор, название источника, год издания	Обозначение центра промежности
Международная анатомическая номенклатура под ред. С.С. Михайлова. 1980 г.	Сухожильный центр промежности
М.Р. Сапин и соавторы «Анатомия человека». Т.2. 2014 г.
И.В. Гайворонский «Нормальная анатомия человека». Т.1. 2013 г.
Р.Д. Синельников «Атлас анатомии человека». Т.2. 1996 г.
В.Н. Николенко «Промежность». Учебно-методическое пособие. 1990 г.
В.М. Мирошников «Промежность человека: анатомо-эмбриологические и клинические аспекты». 2001 г.
С.Н. Занько «Акушерство». 2013 г.
В.И. Бодяжина «Акушерство». 1998 г.
В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Под общ. ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Т.2. 2007 г.
Ю.Л. Золотко «Атлас топографической анатомии человека». Ч.2. 1967 г.
Д.Н. Лубоцкий «Основы топографической анатомии». 1953 г.
Э. Алкамо «Атлас анатомии человека». 2008 г.
X. Фениш «Карманный атлас анатомии человека». 1998 г.
О.В. Калмин «Анатомия человека в таблицах и схемах». 2016 г.
Г.В. Петрова «Международная анатомическая терминология с грамматикой латинских терминов». 2019 г.	Corpus perineale / Центр промежности / Perineal body
Международная анатомическая терминология под ред. Л.Л. Колесникова. 2003 г.
Г.Л. Билич, В.А. Крыжановский, В.Н. Николенко «Анатомия человека: Атлас: в 3-х томах». Т.2. 2012 г.
Р.П. Самусев «Атлас анатомии человека». 2019 г.
В.И. Козлов, О.А. Гурова «Анатомия человека. Краткий курс: учебное пособие для студентов медицинских вузов». 2009 г.
Р. Путц и Р. Пабст «Атлас анатомии человека «Sobotta». 2011 г.
P. Thompson «The myology of the pelvic floor». 1899 г.
В.В. Шилкин, В.И. Филимонов «Анатомия по Пирогову». Т.3. 2016 г.	Centrum perinea / Corpus perineale / Тело (центр) промежности / Corpus perineale / Центр промежности
М.Г. Привес «Анатомия человека». 1985 г.	Обозначается как сухожильный центр промежности, но на латинском обозначен «centrum perineale»
Ф. Неттер «Атлас анатомии человека» 6-е издание. 2018 г.	Сentrum tendineum perinei / Corpus perineale
Г.М. Савельева «Акушерство». 2011 г.	Сухожильный центр промежности / Перинеальное тело
В. Шпальтегольц перевод Н.А. Батуева «Атласъ по анатомiи человека». Ч.3. Выпуск 1. 1909 г.	Общее сухожилие
Гослинг, Харрис, Вайтмор «Анатомия человека. Цветной атлас и учебник анатомии». 2005 г.	Не описывается
Учебник «Акушерство» под ред. В.Е. Радзинского и А.М. Фукса. 2016 г.

Таблица 1. Обозначение центра промежности в различных источниках

Table 1. Designation of the perineal body in related literature

сфинктера заднего прохода. В 28 источниках указано, что данная мышца начинается только от центра промежности. В 6 источниках нет информации о начале и прикреплении мышцы, имеется простое описание ее как анатомического образования [29]. В учебнике по топографической анатомии и оперативной хирургии 2007 г. под редакцией академика РАН Ю.М. Лопухина описано, что седалищно-пещеристая мышца берет начало от центра промежности [30]. Гослинг Дж. А. и соавт. описывали, что луковично-губчатая мышца прикрепляется к «мембране промежности» и кзади в нее вплетаются волокна наружного сфинктера заднего прохода [31]. В строении женской промежности ряд авторов упоминают луковично-пещеристую, губчато-луковичную мышцы, названий которых нет в современной международной анатомической терминологии.

Поверхностная поперечная мышца промежности была описана только в 96 источниках. Согласно данным литературы и собственных исследований, данная мышца является непостоянной. Этот факт мы обнаружили в 21 источнике, а в 75 источниках эта информация не представлена. По результатам собственных исследований, данная мышца отсутствовала с одной или двух сторон в 48% (из исследуемых 33 трупов), а у людей гиперстенического телосложения в 100% случаев.

Изучив описание места начала и прикрепления данной мышцы, мы выяснили, что в 71 источнике указано, что мышца прикрепляется к центру промежности. В 9 источниках указано, что сухожилие данной мышцы вплетается в центр промежности. В 16 источниках описываются различные варианты, например, что данная мышца вплетается в луковично-губчатую мышцу или в наружный сфинктер заднего прохода [32].

Разночтения есть и в описании функции по отношению к центру промежности: одни авторы утверждают, что мышца «укрепляет» (28 источников), «поддерживает» (16 источников) центр промежности. В одном источнике отмечено, что поверхностная поперечная мышца промежности образует «сухожильный центр» своими плоскими тонкими сухожильными волокнами. В 51 источнике при описании мышцы отсутствует информация о ее функции по отношению к центру промежности.

При анализе информации о глубокой поперечной мышце промежности мы также встречали разнообразие данных как в отношении места прикрепления мышцы, так и ее функции по отношению к центру промежности. Данная мышца также была описана в 96 источниках, и из них в 61источнике не описан тот факт, что данная мышца каким-либо образом участвует в организации центра промежности, а основной функцией данной мышцы указано укрепление или формирование мочеполовой диафрагмы. В 35 источниках указано, что глубокая поперечная мышца промежности «прикрепляется», «оканчивается», «вплетается» в центр промежности. Но если рассматривать функцию данной мышцы по отношению к центру промежности, то в 19 источниках описывается, что глубокая поперечная мышца промежности «образует» центр промежности, в 15 источниках – «поддерживает», «укрепляет» центр промежности. А также в учебнике «Анатомия человека» под редакцией М.Р. Сапина указано, что при своем сокращении данная мышца фиксирует центр промежности [33].

Наружный сфинктер заднего прохода описан в 97 источниках. Информация по взаимоотношению данной мышцы и центра промежности также имеет разночтения. Одни авторы утверждают, что волокна наружного сфинктера заднего прохода идут от анально-копчиковой связки до сухожильного центра промежности [34], а другие отмечают окончание волокон в коже и шве луковично-губчатой мышцы [28]. В 54 источниках вовсе отсутствует информация о вплетении волокон наружного сфинктера заднего прохода в центр промежности. Некоторые авторы называли данную мышцу наружным жомом [35], наружным заднепроходным жомом [36], наружной мышцей, сжимающей задний проход [28]. В одном источнике мы отметили, что в формировании центра промежности принимает участие и внутренний сфинктер анального отверстия, срастаясь с верхней и нижней мочеполовой диафрагмой по средней линии [29]. При этом в другом источнике указано, что в формировании центра промежности принимает участие седалищно-пещеристая мышца промежности [30].

 ОБСУЖДЕНИЕ

Современное информационное пространство характеризуется огромным количеством данных, зачастую не проходящих строгого рецензионного контроля. Разночтения в клинической и фундаментальной анатомии затрудняют восприятие информации, особенно начинающими специалистами. Проведенное нами исследование литературы показало, что в большинстве (60%) учебников и атласов, используемых в учебном процессе по анатомии, урологии, акушерству и гинекологии, применяется термин «сухожильный центр промежности», а понятие, указанное в международной анатомической терминологии, присутствует лишь в 20% источников.

Для оперирующего в промежностной области специалиста наличие или отсутствие сухожильного центра определяет тактику доступа с точки зрения пос-леоперационного заживления раны. Как известно, сухожильные порции мышцы кровоснабжаются менее интенсивно по сравнению с брюшковой частью. Это нужно учитывать как при нанесении разреза, так и при пластике с помощью пропиленового сетчатого трансплантата или ушивании раны наглухо.

Термин «центр промежности» без понятия «сухожильный» сводит к минимуму сухожильную составляющую фиксирующих мышц; к тому же проведенные нами исследования трупного материала показали отсутствие как такового сухожильного центра промежности и поверхностных поперечных мышц промежности у людей с избыточно развитой жировой подкожной клетчаткой, что подтверждает данные международной анатомической терминологии.

 ВЫВОДЫ

Несмотря на высокие достижения в современной фундаментальной и клинической морфологии, терминологические критерии обозначения анатомических образований до сих пор остаются дискуссионными. Разночтения в литературе по фундаментальным и клиническим дисциплинам могут вводить в заблуждение специалистов разного профиля.

Проведенный анализ данных литературы подтверждает недостаточную изученность морфологии и терминологии перинеального центра и ассоциированных с ним мышц, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса не только в теоретической анатомии, но и в клинической практике. 

About the authors

S. N. Chemidronov

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9843-1065

PhD, Associate Professor, the Head of the Department of Human Anatomy

Russian Federation, Samara

V. N. Nikolenko

Sechenov University; Lomonosov Moscow State University

Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-9532-9957

PhD, MD, Professor, the Head of the Department of Human Anatomy, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine; Head of the Department of Normal and Topographic Anatomy

Russian Federation, Moscow

A. V. Kolsanov

Samara State Medical University

Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-4144-7090

PhD, Professor RAS, the Head of the Department of Operative surgery and Clinical anatomy with a course of innovative technologies

Russian Federation, Samara

G. N. Suvorova

Samara State Medical University

Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-0462-1344

PhD, the Head of the Department of Histology and Embriology

Russian Federation, Samara

V. D. Kornilov

Samara State Medical University

Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3380-1958

the 6th year medical student

Russian Federation, Samara

Supplementary files