The effect of patient's gender on the results of managing cardiovascular risk factors using specialized software

Full Text

ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание;

ФР – фактор риска;

БСК – болезнь системы кровообращения;

АД – артериальное давление;

ИМТ – индекс массы тела;

СКФ – скорость клубочковой фильтрации;

УССР – управление сердечно-сосудистыми рисками.

ВВЕДЕНИЕ

Основной причиной смертности взрослого населения Российской Федерации являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1]. Для улучшения демографической ситуации необходимо развивать в первую очередь профилактику возникновения и развития болезней. В основе профилактического направления лежит способность сферы здравоохранения выявлять и по возможности корректировать факторы риска (ФР) развития ССЗ [2, 3, 4]. Благодаря развитию профилактического направления удалось снизить смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в странах Западной Европы, занимающей ведущие позиции в мире по уровню смертности населения [2]. Традиционно деятельность по выявлению и управлению ФР ССЗ в РФ проводится в рамках диспансеризации взрослого населения. К сожалению, данная работа является недостаточно эффективной [5]. Необходимость дальнейшего развития деятельности по выявлению и коррекции ФР и изучению связанных с этим популяционных закономерностей обусловило цель, материалы и методы нашего исследования.

ЦЕЛЬ

Оценить влияние пола пациентов на показатели выраженности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с применением специализированного программного обеспечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было проспективным и основанным на результатах практической деятельности по включению, проведению профилактических мероприятий и ежегодному мониторингу населения Республики Татарстан на предмет распространенности и выраженности ФР ССЗ. Начавшийся в 2018 году проект предусматривает ежегодное включение в группу наблюдения новых лиц, подверженных ФР, и курацию лиц, включенных в программу ранее. Учитывая большое количество исследований по распространенности ФР, при оценке сердечно-сосудистого риска в исследуемой популяции мы решили использовать критерий выраженности ФР. К сожалению, в доступной литературе мы не встретили исследований по этому критерию. На наш взгляд, выраженность основных ФР играет более важную роль в прогнозе возникновения осложнений.

В рамках данного исследования проведен анализ динамики ФР у лиц, зарегистрированных в программе в 2018 году и пришедших на ежегодный осмотр годом позднее. Для этого мы изучали показатели выраженности и динамики ФР: диастолическое и систолическое артериальное давление (АД), уровни глюкозы и холестерина крови, индекс массы тела (ИМТ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитываемой по определенной формуле на основании значения креатинина крови (по методу MDRD), риск смерти по SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation). В настоящее время шкала SCORE является наиболее распространенной системой определения суммарного сердечно-сосудистого риска, рассчитывающей риск наступления смерти в течение ближайших 10 лет на основании оценки пяти ФР: пол, возраст, АД, уровень холестерина крови и табакокурение [2, 19].

Деятельность по оценке массивов данных и аналитике изменения выраженности ФР на индивидуальном и популяционном уровнях потребовала применения специализированного программного обеспечения [18]. Для проведения настоящего исследования был выбран профилактический программный модуль «Управление сердечно-сосудистыми рисками» (УССР) производства компании Портавита (Нидерланды) [9, 10, 17]. При его создании был учтен Национальный стандарт по управлению кардиоваскулярным риском [20, 21]. Для применения на территории РФ модуль адаптирован специалистами ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России [22]. Для использования данного инструмента врачами медицинских организаций Республики Татарстан создано практическое руководство «Управление сердечно-сосудистыми рисками. Протокол» [23]. Основными функциями программы «УССР» являются регистрация пациентов, формализация вводимых показателей, фиксация ФР, анализ их выраженности и динамики, формирование рекомендаций по образу жизни, безопасное хранение данных, планирование работы с пациентами, создание управленческой отчетности, архивирование информации и другие. Для проведения аналитики по ФР на индивидуальном и популяционном уровнях предназначен аналитический модуль «Портавита Аналитика».

В исследовании участвовали 18 медицинских организаций государственной и муниципальной форм собственности Республики Татарстан. В работе по регистрации пациентов в программе задействованы 406 участковых и врачей общей практики.

В группы наблюдения включены пациенты в возрасте от 18 до 80 лет, пришедшие в поликлинику для прохождения диспансеризации или с иной профилактической целью и соответствующие хотя бы одному из следующих критериев: артериальная гипертензия свыше 140/90 мм рт. ст.; гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина 5 ммоль/л и более); курение (ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более); отягощенная наследственность по ССЗ (наличие инфаркта миокарда и (или) инсульта у близких родственников); прием антигипертензивных препаратов и статинов; наличие стенокардии, аневризмы аорты, атеросклеротических заболеваний периферических артерий и прочих установленных ССЗ как результата перенесенных кардиоваскулярных или цереброваскулярных событий.

В программу вносились следующие показатели: общие данные пациента, параметрические данные (АД, содержание глюкозы, холестерина и креатинина крови, ИМТ), информация об образе жизни (питание, физическая активность, вредные привычки: потребление алкоголя – в единицах в день, табакокурение – продолжительность, количество сигарет в день).

Источником информации являлись личные документы, заполненная анкета с общими и анамнестическими данными, результаты физикальных и лабораторных исследований (выполненных за последние 6 месяцев). Программа самостоятельно рассчитывала показатель СКФ на основании введенного показателя креатинина крови.

Риск наступления смерти по SCORE также рассчитан программой в автоматическом режиме. Пациентам, имеющим установленные ССЗ, риск SCORE не рассчитывался, так как они уже отнесены к лицам очень высокого риска. Полученные данные позволили сформировать рекомендации по коррекции образа жизни и в случае необходимости направить пациента на дополнительные диагностические или лечебные мероприятия. Рекомендации врача содержали советы по контролю за психосоциальными факторами (стресс), АД, повышению физической активности, вопросам здорового питания, контролю массы тела, отказу от вредных привычек, оценке экологической характеристики окружающей среды [2].

Для достижения поставленных целей оценены и сопоставлены результаты наблюдения двух групп пациентов. В первую группу включены мужчины, во вторую – женщины. Исследование заняло 2 календарных года. В 2018 году в систему включены данные 32 746 жителей Республики Татарстан. Как выяснилось, 9 747 из них не имели ФР или установленных ССЗ и были исключены из наблюдения. Мужчин было 7 287 (31,7%), и они составили первую группу, женщин – 15 712 (68,3%), они составили вторую группу наблюдения.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных произведена с использованием методов математической статистики с помощью триал-версии программы STATISTICA 13.3.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В начале исследования проведена статистическая оценка различий выраженности ФР ССЗ между группами женщин и мужчин. Результаты представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Выраженность ФР в зависимости от пола в начале исследования / Table 1. The severity of RF depending on gender at the beginning of the study

№ пп	Факторы риска	Женщины		Мужчины		t-знач.	P
		М	ϭ	М	ϭ
1	Систолическое АД, мм рт. ст.	142,06	14,43	142,14	14,84	-0,44	0,661
2	Диастолическое АД, мм рт. ст.	85,54	8,66	86,01	8,72	-4,47	<,001
3	Общий холестерин, ммоль/л	5,78	1,08	5,50	1,05	20,93	<,001
4	Глюкоза, ммоль/л	5,50	1,45	5,51	1,39	-0,11	0,914
5	ИМТ, единица	28,22	4,54	27,31	3,87	16,65	<,001
6	СКФ, мл/мин	66,42	12,89	81,86	16,58	-58,02	<,001
7	Риск SCORE, %	3,51	2,16	7,70	4,39	-28,54	<,001

 Примечание. *М – среднее значение, ϭ – стандартное отклонение, t-знач. – критерий Стьюдента, Р – статистическая значимость.

 

В 2019 году проведен анализ динамики ФР у тех же лиц. Результаты в группе мужчин представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Динамика показателей факторов риска ССЗ в группе мужчин / Table 2. Dynamics of indicators of CVD risk factors in the group of men

№ пп	Факторы риска	2018 год		2019 год		t-знач.	p
		М	ϭ	М	ϭ
1	Систолическое АД, мм рт. ст.	142,14	14,84	137,59	13,11	-22,78	<,001
2	Диастолическое АД, мм рт. ст.	86,01	8,72	83,81	7,97	-18,50	<,001
3	Общий холестерин, ммоль/л	5,50	1,05	5,35	0,95	-10,51	<,001
4	Глюкоза, ммоль/л	5,51	1,39	5,34	1,25	-8,65	<,001
5	ИМТ, единица	27,31	3,87	27,10	3,80	-3,71	<,001
6	СКФ, мл/мин	81,86	16,58	83,10	16,05	3,58	0,0003
7	Риск SCORE, %	7,70	4,39	6,33	3,82	-7,90	<,001

Примечание. *М – среднее значение, ϭ– стандартное отклонение, t-знач. – критерий Стьюдента, Р – статистическая значимость.

 

Таблица 3. Динамика показателей факторов риска ССЗ в группе женщин / Table 3. Dynamics of indicators of CVD risk factors in the group of women

№ пп	Факторы риска	2018 год		2019 год		t-знач.	p
		М	ϭ	М	ϭ
1	Систолическое АД, мм рт. ст.	142,06	14,43	137,47	12,77	-34,78	<,001
2	Диастолическое АД, мм рт. ст.	85,54	8,66	83,44	8,07	-25,94	<,001
3	Общий холестерин, ммоль/л	5,78	1,08	5,53	0,99	-24,45	<,001
4	Глюкоза, ммоль/л	5,50	1,45	5,35	1,28	-11,50	<,001
5	ИМТ, единица	28,22	4,54	28,03	4,56	-4,11	<,001
6	СКФ, мл/мин	66,42	12,89	66,47	12,18	0,29	0,769
7	Риск SCORE, %	3,51	2,16	2,68	1,67	-17,15	<,001

Примечание. *М – среднее значение, ϭ – стандартное отклонение, t-знач. – критерий Стьюдента, Р – статистическая значимость.

 

При сравнении динамики показателей в обеих группах на основании t-значения наблюдается значительное различие степени динамики ФР между мужчинами и женщинами (таблица 4).

 

Таблица 4. Сравнение показателей t-значения динамики ФР в группах мужчин и женщин / Table 4. Comparison of the t-value of the dynamics of RF in the groups of men and women

№ пп	Показатели факторов риска	Показатель t-значения
		Мужчины	Женщины
1	Систолическое АД, мм рт. ст.	-22,78	-34,78
2	Диастолическое АД, мм рт. ст.	-18,50	-25,94
3	Уровень общего холестерина, ммоль/л	-10,51	-24,45
4	Уровень глюкозы, ммоль/л	-8,65	-11,50
5	ИМТ, единица	-3,71	-4,11
6	Риск SCORE, %	-7,90	-17,15

Примечание. * t-знач. – критерий Стьюдента.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ литературных источников на тему ФР ССЗ показал, что в основном изучается распространенность ФР на ограниченных популяциях населения [6–13]. Работ, связанных с оценкой выраженности показателей ФР по гендерному признаку, мы не нашли. Также мало исследований, посвященных результатам коррекции выраженности ФР [14–17].

При первичной оценке групп пациентов нами было выявлено всего два ФР, не имевших статистически достоверной разницы при сравнении обеих групп: систолическое АД и уровень глюкозы крови. Группа женщин имела превышение уровня показателей в сравнении с группой мужчин по общему холестерину крови и ИМТ. На наш взгляд, это связано с более низкой физической активностью женщин. К аналогичному выводу пришла в своих работах О.С. Иванова, представившая недостаточную физическую активность в качестве основного модифицируемого ФР у женщин [11]. Кроме того, на выраженность показателей влияют факторы, характерные только для женщин: менопауза, беременности. Этот вывод подтверждает ряд исследований зарубежных авторов [12, 13]. Диастолическое АД у женщин незначительно, но статистически достоверно имело менее высокий показатель. Особенно выраженное различие между группами отмечено по степени риска по SCORE – более чем двукратное превышение показателя у мужчин. Мы связываем это обстоятельство с фактом табакокурения и тем, что отношение к мужскому полу уже повышает риск ССЗ. Уровень СКФ у женщин имел худшую характеристику по сравнению с мужчинами.

По результату приема пациентов через один год после начала исследования получены данные по выраженности ФР в группах женщин и мужчин. Проведя статистическое сравнение результатов в обеих группах, мы можем констатировать, что в целом динамика показателей ФР явилась положительной. Достоверное улучшение наблюдалось по систолическому и диастолическому АД, уровням общего холестерина и глюкозы крови, ИМТ и риску смерти по SCORE. Единственный из изучаемых ФР, не подвергшийся положительной динамике, – СКФ. На наш взгляд, это связано со сложностью улучшения функции почек на фоне хронических заболеваний в течение одного года наблюдения [24, 25]. Полученные нами результаты позволяют говорить о том, что выполнение рекомендаций лечащих врачей участниками исследования снижает выраженность ФР ССЗ.

Следует также отметить, что в группе женщин улучшение характеристик являлось более выраженным, чем в группе мужчин. Мы это связываем, во-первых, с более тяжелым исходным фоном по ФР и имеющимся ССЗ у мужчин, во-вторых, с более широким распространением у мужчин укоренившихся вредных привычек и, в-третьих, с тем, что у женщин более высокое чувство ответственности за собственное здоровье и они больше стремятся к точному исполнению рекомендаций врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало эффективность управления ФР ССЗ посредством профилактических мероприятий, приводящих к изменению образа жизни, коррекции питания, отказу от вредных привычек и снижению выраженности прочих ФР. Об этом свидетельствуют снижение уровней систолического и диастолического АД, общего холестерина, глюкозы крови, уменьшение ИМТ, риска по SCORE. СКФ как один из ФР развития ССЗ оказался наименее управляемым. При этом более выраженное улучшение отмечено у женщин, чем у мужчин. В практическом плане это говорит о необходимости более серьезного влияния на образ жизни и укоренившиеся привычки у мужчин. Специализированное программное обеспечение «УССР» признано эффективным инструментом для контроля за ФР развития ССЗ.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Adel F. Galimzyanov

Interregional Clinical Diagnostic Center

Email: galiadel@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1578-7814

PhD, Deputy General Director for General Issues

Russian Federation, 12a Karbysheva st., Kazan, Republic of Tatarstan, 420101

Andrei Yu. Anisimov

Kazan (Volga region) Federal University

Email: aanisimovbsmp@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4156-434X

PhD, Head of the Department of Urgent treatment and medical simulation

Russian Federation, Kazan

Ruslan Z. Garipov

Interregional Clinical Diagnostic Center

Author for correspondence.
Email: garipov.ruslan@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7586-6170

Head of the hospital admissions unit

Russian Federation, 12a Karbysheva st., Kazan, Republic of Tatarstan, 420101

Mark Sleiter

European Bank for Reconstruction and Development

Email: office@portavitahealth.ru
ORCID iD: 0000-0002-6063-0181

Senior Consultant, European Bank for Reconstruction and Development

Netherlands, Amsterdam

References

Supplementary files