Предикторы развития пароксизмальной фибрилляции предсердий: анализ данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) – нарушение ритма, распространенное во всем мире. Так, частота ее встречаемости в популяции составляет около 1-2%, причем число пациентов увеличивается в более старших возрастных категориях, достигая 5–15% к 80 годам [1]. При этом в ближайшие десятилетия ожидается дальнейший рост этого заболевания, связанный как с увеличением средней продолжительности жизни, так и с более широким охватом диагностического поиска [2–4]. К числу традиционных факторов риска развития ФП относятся модифицируемые и немодифицируемые факторы риска (например, курение, употребление алкоголя, абдоминальное ожирение, возраст, женский пол и др.). При этом наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек повышает вероятность формирования ФП [5–11]. При оценке риска развития данного нарушения ритма отмечается также зависимость его развития от возраста, генетических, клинических и субклинических факторов риска [12–14].

Отмечается также важность своевременной диагностики и профилактического скрининга для обнаружения ФП у пациентов групп высокого риска. К их числу отнесены лица, перенесшие инсульт [15]. Однако, несмотря на изученность основных факторов риска ФП, единой шкалы прогнозирования данного нарушения ритма до сих пор не существует, а имеющиеся прогностические модели (C2HEST score, MHS, CHARGE-AF score, FHS score и другие) широкого применения не нашли [16–18]. Среди электрофизиологических причин отмечается важность механизма re-entry в запуске и поддержании ФП, а также структура легочных вен, характеризующихся более коротким рефрактерным периодом [19]. Имеется ряд работ, описывающих более частое развитие ФП у пациентов с экстрасистолией и рассматривающих ее в качестве предиктора ФП в будущем [20–22]. Однако не указывается, какой именно вариант экстрасистолии является наиболее частым предиктором ФП, и не учитываются характерные особенности внутрисердечной и внутриартериальной гемодинамики. Ранее в наших работах мы показали и экспериментально проиллюстрировали существование так называемого «гидравлического удара» – феномена, возникающего при нарушениях сердечного ритма и являющегося основой гемодинамических изменений при аритмиях [23–26].

ЦЕЛЬ

Изучить особенности ЭКГ-картины по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациентов с пароксизмальной ФП и на основании полученных данных определить основные предикторы развития данного нарушения ритма.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено одноцентровое исследование по типу кросс-контроля, в котором участвовали 6630 пациентов. Анализировалась база данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Исследование осуществлялось в плановом порядке для выявления нарушений сердечного ритма и контроля динамики сегмента ST. При этом пациенты не предъявляли жалоб на ощущение перебоев в работе сердца, ранее ни у кого из них не была диагностирована ФП в анамнезе, патологии щитовидной железы выявлено не было. Из всех проанализированных 6630 протоколов, по данным суточного мониторирования по Холтеру, у 97 человек был выявлен пароксизм ФП как случайная находка. Эти пациенты вошли в основную группу исследования. Группу контроля составили 99 пациентов без пароксизма ФП из той же когорты, которые по основным антропометрическим показателям и параметрам коморбидности соответствовали основной группе. Всем пациентам выполнялись стандартные лабораторные (включая липидограмму, определение уровня гормонов щитовидной железы) и инструментальные методы исследования: так, помимо суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, выполнялись трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦС), по показаниям – стресс ЭхоКГ с физической нагрузкой или аденозином, коронарная ангиография.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось с применением устройства «Миокард-Холтер-2» производителя ООО НИМП «ЕСН и лаборатория искусственного интеллекта», г. Саров, Нижегородская область (чувствительность 99,99%, специфичность 100%; распознавание желудочковых комплексов: чувствительность 99,57%, специфичность 99,84%). При суточном мониторировании ЭКГ анализировались следующие основные показатели: определялся основной водитель ритма; анализ ЧСС, в том числе циркадный, который сопоставлялся с дневником физической активности пациента; наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность; паузы, блокады; динамика сегмента ST, интервалов PQ, QT; вариабельность сердечного ритма.

При статистической обработке данных применялись принципы доказательной медицины. Сначала определялась нормальность распределения анализируемых параметров. В случае нормального распределения применялись параметрические критерии (количественные переменные характеризовали путем определения среднего значения и стандартного отклонения, межгрупповые сравнения – с помощью однофакторного дисперсионного анализа с указанием критерия F, степеней свободы «df» и статистической значимости «p»), в случае ненормального распределения – непараметрические критерии (для количественных показателей указывали медианы и квартили 1 и 3 - Q1 и Q3, межгрупповые сравнения проводили методом Краскела – Уоллиса с указанием значения статистики H и «p»). Статистически значимыми мы считали различия между группами при р≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основная и контрольная группы имели сходные антропометрические показатели и сопутствующие заболевания. При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру были зарегистрированы статистически достоверные различия в наджелудочковой и желудочковой эктопической активности (таблица 1).

 

Таблица 1. Основные данные анализа суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациентов основной и контрольной групп

Table 1. Main parameters of 24-hour ECG Holter monitoring in patients of the main and control groups

Параметр		Основная группа n=97	Контроль n=99	Статистика
Пол, n (%)	Ж	53 (27,04%)	53 (27,04%)	÷2=0,000, p=0,991
	М	44 (22,45%)	46 (23,47%)
Возраст, лет, median (Q1, Q3)		72,0 (65,0, 78,0)	71,0 (64,0, 79,0)	H=0,007, p=0,933
Время наблюдения, ч, median (Q1, Q3)		22,7 (21,9, 23,2)	22,3 (21,4, 23,1)	H=1,376, p=0,120
Время ФП, сек, median (Q1, Q3)		81,0 (14,0, 8925,0)	0,0 (0,0, 0,0)	H=167,876, p<0,001
ЧСС при ФП, median (Q1, Q3)		107,0 (94,0, 117,0)	0,0 (0,0, 0,0)	H=167,142, p<0,001
Наджелудочковая ПТ, сек, median (Q1, Q3)		5,0 (0,0, 34,0)	0,0 (0,0, 9,0)	H=9,840, p=0,002
Желудочковая ПТ, сек, median (Q1, Q3)		0,0 (0,0, 0,0)	0,0 (0,0, 0,0)	H=0,099, p=0,753
Количество наджелудочковых ЭС, median (Q1, Q3)		633,0 (284,0, 2098,0)	79,0 (27,5, 349,5)	H=40,635, p<0,001
Одиночные НЖЭ, median (Q1, Q3)		461,0 (238,0, 1767,0)	69,0 (22,5, 315,0)	H=37,952, p<0,001
Парные и групповые наджелудочковые ЭС, median (Q1, Q3)		26,0 (6,0, 93,0)	4,0 (1,0, 12,0)	H=38,272, p<0,001
Аллоритмии при наджел. ЭС, median (Q1, Q3)		24,0 (1,0, 401,0)	0,0 (0,0, 9,5)	H=31,647, p<0,001
Предсердные ЭС, median (Q1, Q3)		602,0 (262,0, 2028,0)	74,0 (27,5, 314,0)	H=36,843, p<0,001
Количество во ЖЭ, median (Q1, Q3)		24,0 (3,0, 149,0)	16,0 (3,0, 488,5)	H=0,176, p=0,675
Одиночные ЖЭ, median (Q1, Q3)		20,0 (2,0, 143,0)	14,0 (2,0, 328,5)	H=0,121, p=0,727
Парные ЖЭ, median (Q1, Q3)		0,0 (0,0, 6,0)	0,0 (0,0, 2,0)	H=2,100, p=0,147
Аллоритмии при ЖЭ, median (Q1, Q3)		0,0 (0,0, 0,0)	0,0 (0,0, 3,0)	H=0,193, p=0,661
R на Т, median (Q1, Q3)		2,0 (1,0, 5,0)	0,0 (0,0, 0,0)	H=74,763, p<0,001
P на T, n (%)	есть	95 (97,9%)	4 (4,0%)	÷2= 172,81, p<0,001
	нет	2 (2,1%)	95 (96%)
Интервал QT max, сек, median (Q1, Q3)		0,5 (0,5, 0,6)	0,5 (0,5, 0,6)	H=2,495, p=0,114
RR max, сек, median (Q1, Q3)		1,7 (1,6, 1,9)	1,5 (1,4, 1,8)	H=14,172, p<0,001
Выпадение QRS, median (Q1, Q3)		0,0 (0,0, 2,0)	0,0 (0,0, 0,0)	H=11,732, p=0,001
ST депрессия, n (%)	нет	84 (42,86%)	91 (46,43%)	÷2=2,377, p=0,305
	да	13 (6,63%)	8 (4,08%)
ЭКС, n (%)	нет	95 (48,47%)	99 (50,51%)	÷2=0,526, p=0,468
	да	2 (1,02%)	-

Примечания. Нормальность распределения признаков не соблюдалась.

Notes. Normal distribution of characteristics was not observed.

 

Таким образом, группы были сопоставимы по полу и возрасту (отсутствуют статистически значимые различия). Показатели суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ЧСС, количество и характер экстрасистол, наличие «P на Т» и «R на Т») достоверно чаще встречаются и имеют более высокие значения в основной группе с пароксизмальной ФП. Так, у абсолютного большинства (97,9%) пациентов основной группы, у которых был выявлен пароксизм ФП, регистрировался особый вариант экстрасистолии – ранней предсердной по типу «P на Т» (против 4,0% у пациентов контрольной группы) [OR 8461.648 (382.1983;187336)]. Также достоверно выше в основной группе было количество наджелудочковых экстрасистол, как одиночных, так и парных, и групповых, количество же желудочковых экстрасистол достоверно не отличалось.

Длительность интервалов (желудочковой и наджелудочковой паузы, QT, RR) также значимо выше в основной группе с пароксизмальной ФП. Частота желудочковых экстрасистол, атриовентрикулярных блокад и депрессии ST сегмента сопоставима между группами. Иными словами, у пациентов основной группы с пароксизмальной ФП отмечаются характерные изменения ритма и проводимости, более выраженные по сравнению с контрольной группой. При этом группы сходны по основным демографическим характеристикам.

ОБСУЖДЕНИЕ

В опубликованной на сегодняшний момент литературе единое мнение по поводу эффективности прогнозирования пароксизмальной ФП в популяции отсутствует. Существующие шкалы оценки риска развития данного нарушения ритма широкого применения до сих пор не нашли. Наиболее широко изученная шкала C2HEST score, которую валидировали на азиатской и европеоидной популяции с вовлечением более 711 тыс. человек, в параметрах риска ФП учитывает наличие хронической обструктивной болезни легких, артериальную гипертензию, возраст, систолическую сердечную недостаточность, заболевания щитовидной железы [19]. Другие шкалы прогнозирования (FHS score, CHARGE-AF score, ARIC score, WHS score, MHS, JMC score, Shandong score), изученные на меньшей когорте, среди факторов риска также содержат антропометрические параметры и сопутствующие заболевания, учитывают размеры камер сердца. Ни в одной из моделей особенности ЭКГ-картины не учитываются. При этом, когда объясняются возможные механизмы развития пароксизмальной ФП, исследователи акцентируют свое внимание именно на электрофизиологической составляющей аритмии. С нашей точки зрения, следует также учитывать биомеханическую составляющую, а также внутрисердечную гемодинамику, которая позволяет объяснить происходящие при ФП процессы ремоделирования сердца в том числе.

При ранней предсердной экстрасистолии типа «Р на Т» систола предсердий экстрасистолического сокращения возникает обычно на пике или начале нисходящего колена волны Т предшествующего очередного сокращения. В этот момент заканчивается период изгнания из желудочков. Повышения давления в систолу предсердий при таком варианте экстрасистолии недостаточно, чтобы преодолеть внутрижелудочковое давление и создать условия для открытия атриовентрикулярных клапанов. В результате сокращение предсердий при экстрасистолии «Р на Т» можно считать изометрическим или изоволюмическим, поскольку перемещения крови в желудочки не происходит. В результате, по нашему мнению, это может приводить к созданию условий для дилатации левого и правого предсердий, особенно если появление экстрасистолии «Р на Т» носит частый характер, закономерный характер или возникает предсердная пароксизмальная тахикардия. Близкие к описанным нами изменения в биомеханике и в гемодинамике также могут происходить при экстрасистолии из атриовентрикулярного узла с одновременным возбуждением предсердий и желудочков и при экстрасистолии из атриовентрикулярного узла с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий.

С учетом собственного клинического опыта можем утверждать, что медикаментозное купирование именно этих вариантов экстрасистолии противоаритмическими препаратами является, на наш взгляд, наиболее оптимальной профилактикой пароксизмов ФП.

ВЫВОДЫ

Одним из основных ЭКГ-предикторов развития пароксизмальной ФП у бессимптомных пациентов является появление наджелудочковой экстрасистолии по типу «P на T». Так, у пациентов с впервые зарегистрированным пароксизмом ФП данное нарушение ритма предшествует пароксизму и регистрируется у 95 (97,9%) пациентов, в то время как в группе контроля лишь у 2 (2,1%) индивидуумов [OR 8461.648 (382.1983;187336)]. То есть развитие пароксизма ФП у пациента с данным вариантом экстрасистолии в 8461 раз выше, чем при отсутствии ее.

С учетом полученных данных пациентам с наджелудочковой экстрасистолией по типу «Р на Т» рекомендуется проведение длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру (3 или более суток) для диагностики пароксизмальной ФП, а в случае ее диагностики – соответствующее лечение согласно действующим стандартам, в том числе с учетом профилактики кардиоэмболического инсульта у данной категории пациентов.

В механизме формирования пароксизма ФП при наджелудочковой экстрасистолии типа «Р на Т» играют роль не только электрофизиологические механизмы, но и биомеханическая составляющая.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. О.А. Германова – анализ данных, текст статьи. Дж. Галати – окончательная правка. Л.Д. Кунц – сбор данных. А.А. Усенова – постановка задач исследования. Ю.Б. Решетникова – систематизация материала. А.В. Германов – идея и дизайн исследования. А. Стефанидис – окончательная правка.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

ADDITIONAL INFORMATION

Study funding. The study was the authors' initiative without external funding.

Conflict of Interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.

Contribution of individual authors. O.A. Germanova – was responsible for data analysis, wrote the first draft of the manuscript. G. Galati – provided final revision of the manuscript. L.D. Kunz – performed the scientific data collection. A.A. Usenova – managed the study. Yu.B. Reshetnikova – was responsible for data systematization. A.V. Germanov – developed the study concept and design. A. Stefanidis – provided final revision of the manuscript.

All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Об авторах

Ольга Андреевна Германова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»

Email: o.a.germanova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4833-4563

канд. мед. наук, доцент, директор МНОЦ кардиоваскулярной патологии и кардиовизуализации

Россия, Самара

Джузеппе Галати

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»; Институт научных исследований сердечно-сосудистых заболеваний «Мультимедика»

Email: giuseppe.galati5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8001-1249

старший консультант-кардиолог – специалист по сердечной недостаточности и кардиомиопатиям отделения кардиологии сердечно-сосудистого отделения, главный специалист МНОЦ кардиоваскулярной патологии и кардиовизуализации

Россия, Самара; Милан, Италия

Луиза Дмитриевна Кунц

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»

Email: l.d.kunts@samsmu.ru

специалист МНОЦ кардиоваскулярной патологии и кардиовизуализации

Россия, Самара

Асель Абдумомуновна Усенова

Международная высшая школа медицины

Email: usenova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4002-5822

доцент, проректор по учебно-воспитательной работе

Киргизия, Бишкек

Юлия Борисовна Решетникова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»

Email: yu.b.reshetnikova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9041-4885

заместитель директора МНОЦ кардиоваскулярной патологии и кардиовизуализации

Россия, Самара

Андрей Владимирович Германов

Медицинский университет «РЕАВИЗ»

Email: andreygermanov189@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0367-7776

канд. мед. наук, доцент

Россия, Самара

Александрос Стефанидис

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»; Госпиталь Никеи

Автор, ответственный за переписку.
Email: plato203@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-5814-1859

профессор, главный специалист МНОЦ кардиоваскулярной патологии и кардиовизуализации

Россия, Самара; Афины, Греция

Список литературы

Дополнительные файлы