Некоторые патоморфологические особенности изолированного сфеноидита

Полный текст

Список сокращений

ИС – изолированный сфеноидит; ОНП – околоносовая пазуха; КП – клиновидная пазуха.

 ВВЕДЕНИЕ

Вопросы диагностики и лечения изолированного сфеноидита (ИС) не теряют своей актуальности, в том числе и на фоне широкого внедрения в клиническую практику лучевых методов диагностики, позволяющих диагностировать в том числе латентные формы ИС [1–4]. Удельный вес ИС в общей структуре заболеваний околоносовых пазух (ОНП) составляет не более 5%, при этом до 80% всех поражений обусловлены воспалительной патологией с преобладанием хронических форм заболевания [5, 6]. Пациенты с хроническим течением ИС составляют хотя и не большой в абсолютных цифрах сегмент больных, но именно они часто нуждаются в хирургическом лечении, а удельный вес тактико-диагностические ошибок в этой группе пациентов остается стабильно высоким [7]. Среди хронических форм ИС преобладают полипозно-кистозные и грибковые поражения клиновидной пазухи (КП). При этом данные литературы по нозологическим формам зачастую противоречивы, а описание патоморфологической картины, которая имеет важное значение как для понимания механизмов развития патологического процесса, так и для прогнозирования течения хронического процесса при ИС, содержится в очень ограниченном количестве исследований [8-9].

ЦЕЛЬ

Изучить патоморфологические особенности различных форм изолированного сфеноидита.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами проанализированы данные операционно-биопсийного материала 23 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет, находившихся на стационарном лечении в Нижегородской областной клинической больнице имени Н.А. Семашко в период 2019–2022 гг.

Критерии включения: диагноз ИС, установленный в соответствии с имеющимися на тот момент рекомендациями (EPOS 2007–2020, российские клинические рекомендации), рентгенологические (КТ, МРТ) признаки патологического процесса в КП, симптоматические и латентные формы сфеноидита.

Критерии исключения: сочетанное поражение других групп околоносовых пазух, нозокомиальный сфеноидит, злокачественное новообразование.

Всем пациентам было проведено комплексное общеклиническое обследование, осмотр лор-органов, а также эндоскопическое обследование. Оперативные вмешательства выполнялись на эндохирургическом комплексе Karl Storz под контролем ригидных эндоскопов с углами обзора 0, 30, 45 и 70 градусов, выполнялись фото- и видеофиксация.

Проводилось патоморфологическое исследование. Послеоперационный материал фиксировался в 10% формалине. После фиксации образцы отправлялись в стандартную гистологическую проводку на аппарате Excelsior ES (Thermo Scientific, USA). Заливка в парафиновые блоки производилась с использованием заливочной станции HistoStar (Thermo Scientific, USA). После проводки изготавливались парафиновые блоки. Серийные срезы толщиной 5 микрон получали на микротоме Microm HM 325 (Thermo Scientific, USA). Срезы окрашивались гематоксилином и эозином при помощи станции для окраски Gemini AS (Thermo Scientific, USA). Протокол окрашивания включал предварительную депарафинизацию срезов и демаскировку в течение 20 минут при температуре 98-99°С. Для морфологического исследования использовался микроскоп Nikon Eclipse E400, объективы х5, х10, х20, х40, х100, окуляр х10, диаметр поля зрения 22 мм. Для создания цифрового архива полученного материала использовались микроскоп Leica 2500 (Leica Biosystems, UK) и цифровой сканирующий микроскоп.

При патоморфологическом исследовании оценивали состояние псевдомногослойного реснитчатого эпителия: наличие метаплазии/атипии эпителия, соотношение клеточного состава; состояние базальной мембраны и собственной пластинки слизистой, соотношение клеток воспаления (лимфоциты, лейкоциты, нейтрофилы, эозинофилы, плазмоциты и т.д.) и активность воспаления. При грибковом процессе дополнительно проводилось PAS-окрашивание с целью идентификации нитей мицелия (гифов). При PAS-окрашивании некоторые виды грибов окрашиваются в ярко-розовый или пурпурный цвета. Также PAS окрашивает гликоген, некоторые муцины, базальную мембрану, гиалин, некоторые волокна.

С целью унификации анализа данных патоморфологического исследования нами разработан и внедрен в практическую работу «Чек-лист патоморфологического исследования при патологии клиновидной пазухи».

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследуемой выборке пациентов наблюдалось преобладание полипозно-кистозных форм ИС, которые диагностированы у 15/23 (65,3%) пациентов. Грибковое поражение КП диагностировано у 7/23 (30,4%) обследованных, у 1/23 (4,3%) пациента выявлено новообразование – КП-инвертированная папиллома. Медианный возраст пациентов с полипозно-кистозным и грибковым ИС составил 46,5 [35, 0; 59, 0] года. Возраст пациентов с грибковым ИС был статистически значимо выше, чем возраст пациентов с полипозно-кистозным ИС (р=0,03). В целом ИС в исследуемой выборке диагностировался чаще у женщин. Статистически значимых гендерных различий у пациентов с полипозно-кистозным и грибковым ИС не установлено (р=0,5).

Клинические примеры исследования патоморфологического материала при различных фенотипах ИС представлены на рисунках 1–5.

 

Рисунок 1. Препарат ретенционной кисты. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100.

a) 13 – базальная мембрана; 14 – цилиндрические реснитчатые клетки респираторного эпителия; 15 – бокаловидные клетки; 16 – собственная пластинка слизистой оболочки.

b) 9 – лимфоциты; 12 – единичные сегментоядерные лейкоциты.

Figure 1. Retention cyst preparation. Color: hematoxylin and eosin. Magnification x100.

a) 13 – basement membrane; 14 – cylindrical ciliated cells of the respiratory epithelium; 15 – goblet cells; 16 – proper plate of the mucous membrane.

b) 9 – lymphocytes; 12 – single segmented leukocytes.

 

Рисунок 2. Препарат сфенохоанального полипа.

a) сфенохоанальный полип, макропрепарат.

b) 1 – цилиндрический респираторный эпителий; 2 – бокаловидные клетки; 5 – утолщенная базальная мембрана; 6 – собственная пластинка; 8 – воспалительная инфильтрация; 9 – капилляры; 11 – признаки отека.

с) 1 – цилиндрический респираторный эпителий; 13 – кистозные структуры; 14 – бесструктурное эозинофильное содержимое кист.

Figure 2. Preparation of a sphenochoanal polyp.

a) sphenochoanal polyp, macro-preparation.

b) 1 – cylindrical respiratory epithelium; 2 – goblet cells; 5 – thickened basement membrane; 6 – proper plate; 8 – inflammatory infiltration; 9 – capillaries; 11 – signs of edema.

c) 1 – cylindrical respiratory epithelium; 13 – cystic structures; 14 – structureless eosinophilic contents of cysts.

 

Рисунок 3. Препарат инвертированной папилломы.

a) удаление папилломы (эндохирургическое изображение).

b) 7 – эндофитные внутристеночные комплексы эпителия. Инвертированный компонент папилломы.

c) 6 – бокаловидные клетки (мукоциты). Респираторный псевдомногослойный реснитчатый эпителий.

d) 4 – гиперплазированный многослойный плоский неороговевающий эпителий; 4а – базальный слой.

Figure 3. Inverted papilloma preparation.

a) removal of papilloma (endosurgical image).

b) 7 – endophytic intrahepatic epithelial complexes. The inverted component of the papilloma.

c) 6 – goblet cells (mucocytes). Respiratory pseudomnolayer ciliated epithelium.

d) 4 – hyperplastic multilayered flat non-corneating epithelium; 4a – basal layer.

 

Рисунок 4. Препарат полипозного сфеноидита.

a) cиняя стрелка – базальная мембрана утолщена, ярко-эозинофильная – эозинофилы.

b) подсвеченнные эозинофилы, сплошь в полях зрения под большим увеличением (×400)

с) 12 – cкопления желез.

Figure 4. Preparation of polypous sphenoiditis.

a) blue arrow – the basement membrane is thickened, brightly eosinophilic – eosinophils.

b) illuminated eosinophils, entirely in the fields of view under high magnification (×400).

c) 12 – сlusters of glands.

 

Рисунок 5. Грибковая форма сфеноидита.

a) 1 – псевдомногорядный эпителий; 2 – участок локальной десквамации; 3 – стромальная часть.

b) 7 – фибрин. PAS окрашивание.

c) 4a – лимфоциты, 4б – плазмоциты, 4в – эозинофилы в собственной пластинке.

d) гифы нитевидные (лентовидные) структуры, которые плотно сплетены друг с другом, образуя единую масcу (красные стрелки, обведены красным).

Figure 5. Fungal form of sphenoiditis.

a) 1 – pseudostratified epithelium; 2 – site of local desquamation; 3 – stromal part.

b) 7 – fibrin. PAS staining.

c) 4a – lymphocytes, 4б – plasmocytes, 4в – eosinophils in the proper plate.

d) hyphae are filamentous (ribbon-like) structures that are tightly intertwined with each other, forming a single mass (red arrows, circled in red).

 

По каждому препарату проводился анализ данных, полученных с применением разработанного нами чек-листа (рисунок 6).

 

Рисунок 6. Чек-лист исследования патоморфологического материала.

Figure 6. Checklist for the study of pathomorphological material.

 

При анализе патоморфологических изменений слизистой оболочки в зависимости от фенотипа получены следующие данные. При полипозной форме поражения наблюдались признаки локальной десквамации эпителия, в покровном эпителии превалировали клетки бокаловидного ряда, базальная мембрана была утолщена в большинстве образцов, собственная пластинка в состоянии выраженного отека с высокой активностью воспаления и превалирующими клетками – эозинофилами, плазмоцитами. Среди отличительных особенностей – выраженная тканевая эозинофилия, ворсинчатоподобные структуры на поверхности слизистой.

Полипозно-гнойная форма поражения характеризовалась в большинстве наблюдений изменениями эпителия в виде локальной десквамации и/или атрофии, превалированием клеток бокаловидного ряда, утолщенной базальной мембраной, инфильтрацией собственной пластинки преимущественно клетками лимфоцитарного и плазмоцитарного ряда с умеренной активностью воспаления, минимальным отеком и особенностью в виде проникновения нейтрофилов между клеток респираторного эпителия.

Кистозная форма характеризовалась изменениями покровного эпителия в виде локальной дистрофии, превалированием бокаловидных клеток, нормальной базальной мембраной. Клеточный состав собственной пластинки представлен в основном лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами с низкой активностью воспаления и отсутствием отека. В поверхностных отделах прослеживаются единичные мелкие скопления серомукозных желез.

При полипозно-грибковой форме наблюдались участки локальной дистрофии эпителия с превалированием клеток бокаловидного ряда, утолщенной базальной мембраной, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки с умеренной активностью воспаления и минимальным отеком. Среди особенностей можно отметить наличие небольших плотных лимфоидных скоплений, участков грануляционной ткани, фокусов слабовыраженного отека.

В рамках патоморфологического исследования нами было проведено дополнительное исследование на кадаверном материале. Было изучено состояние КП при патологоанатомическом вскрытии трупов больных (всего 10), у которых не было прижизненного диагноза «хронический сфеноидит». После вскрытия полости черепа удалялись структуры турецкого седла и обеспечивался широкий обзор пазухи. Проводилась оценка состояния слизистой оболочки, естественного соустья, возможность его дренирования при помощи зонда трансназально. Изображения представлены на рисунке 7.

 

Рисунок 7. Клиновидная пазуха после удаления турецкого седла. Кадаверный материал.

a) полип клиновидной пазухи (синяя стрелка). Естественное соустье прикрыто отечной слизистой оболочкой (красная стрелка).

b) большой полип, обтурирующий естественное соустье (синяя стрелка).

с) зонд введен через соустье в пазуху, видна отечная полипозно измененная слизистая (красная стрелка) оболочка в области соустья (синяя стрелка).

d) зонд введен через неизмененное, зияющее соустье (синяя стрелка), неизменная слизистая оболочка (красная стрелка).

Figure 7. Sphenoid sinus field of removal of the Turkish saddle. Cadaverous material.

a) polyp of the sphenoid sinus (blue arrow). The natural anastomosis is covered with an edematous mucous membrane (red arrow).

b) a large polyp that encircles the natural anastomosis (blue arrow).

c) the probe is inserted through the anastomosis into the sinus, an edematous polyposally altered mucosa (red arrow) is visible in the area of the anastomosis (blue arrow).

d) the probe is inserted through an unchanged, gaping anastomosis (blue arrow), unchanged mucous membrane (red arrow).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

По обновленной классификации EPOS 2020 изолированные поражения клиновидной пазухи определены как первичные локализованные синуситы, с полипами или без, с превалирующим не T-2 эндотипом воспаления [10]. С учетом большого количества тактико-диагностических ошибок в данной группе пациентов точная дифференциальная диагностика фенотипов особенно важна [11–13]. В нашем исследовании установлено, что в структуре ИС наиболее распространенной является полипозно-кистозная форма поражения КП, которая диагностируется статистически значимо чаще, чем грибковые ИС (р=0,001).

Анализируя патоморфологические изменения в слизистой оболочке при ИС, исследователи отмечают преобладание гистиолимфоцитарной, эозинофильной и плазмоцитарной инфильтраций собственной пластинки слизистой оболочки, формирование лимфоидных фолликулов. Также наблюдаются развитие серозного отека, полнокровия с кровоизлияниями, появление тканевых макрофагов. Эти изменения оцениваются как проявление напряжения иммунных процессов, играющих важную роль в поддержании хронического воспаления. Воспалительная инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками наиболее выражена при гнойной, чем при катаральной формах. Подробное описание патоморфологических особенностей ИС приведено в фундаментальных работах С.З. Пискунова и соавт. (2004) и Г.З. Пискунова и соавт. (2017) [9, 14].

Результаты патоморфологического исследования во всех наших наблюдениях показали картину неспецифического хронического воспалительного процесса. Как правило, мы наблюдали слизистую оболочку, выстланную мерцательным респираторным эпителием с различной степенью выраженности отека собственной пластинки. Как известно, хроническое воспаление слизистой оболочки ОНП часто характеризуется наличием участков атипии, плоскоклеточной метаплазии или смешанного респираторного эпителия [14, 15]. В наших наблюдениях, как правило, структура эпителия была нормальной, наиболее частым изменением была локальная десквамация при полипозных, кистозных формах и сфенохоанальном полипе. При мукоцеле выявлено локальное снижение высоты эпителия без достоверных признаков плоскоклеточной метаплазии. При полипозно-гнойной форме наблюдалась локальная десквамация, но с участками атрофии. При полипозно-грибковых формах также были установлены только признаки локальной десквамации. Изменение соотношения бокаловидных, поддерживающих и реснитчатых клеток (как один из важных критериев морфологического состояния слизистой при хроническом воспалении) касалось, как правило, изменения количества бокаловидных клеток – в сторону увеличения (полипозные, кистозные формы), нормального количества (сфенохоанальный полип) или уменьшенного количества (мукоцеле, грибковый, полипозно-гнойный ИС).

Базальная мембрана была обычного строения (при полипозно-гнойных и грибковых формах), в ряде случаев она была утолщена. Наиболее выраженное утолщение зафиксировано при сфенохоанальном полипе, в меньшей степени – при полипозном сфеноидите с яркой эозинофильной инфильтрацией, минимально – при мукоцеле.

Степень и характер инфильтрации слизистой оболочки различными клетками воспаления являются одним из основных патоморфологических критериев форм поражения (фенотипов). В первую очередь мы оценивали активность и выраженность воспалительной инфильтрации. Наиболее активное воспаление в собственной пластинке (с признаками отека) слизистой оболочки мы наблюдали при полипозной форме, при других формах поражения данный признак был умеренным (грибковый) или сниженным (киста). Отек собственной пластинки был наиболее выражен при полипозной форме, минимальный отек – при сфенохоанальном полипе, полипозно-грибковой форме, при других формах отек отсутствовал. Полученные данные являются косвенным подтверждением того, что на момент выполнения вмешательств процесс в пазухе был вне обострения (на фоне проведенного консервативного лечения или при латентных формах).

Мы наблюдали инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки следующими видами клеток: макрофагами, лейкоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами, плазмоцитами, эозинофилами, фиброцитами.

При кистозном процессе клеточная инфильтрация представлена в основном лимфоцитами, единичными сегментоядерными лейкоцитами, также в небольшом количестве клетками фиброцитарного и фибропластического ряда.

При мукоцеле превалируют лимфоциты и плазмоциты, единичные сегментоядерные лейкоциты, то есть картина в целом схожа с ретенционной кистой. При полипозном процессе наблюдается поверхностная (в ряде полей зрения диффузная), смешанно-клеточная воспалительная инфильтрация с преобладанием эозинофилов, в меньшей степени плазматических клеток и лимфоцитов. При солитарном сфенохоанальном полипе картина несколько отличается: превалируют лимфоциты и эозинофилы, в меньшей степени плазмоциты. При полипозно-гнойном процессе – клетки лимфоцитарного ряда с примесью небольшого количества нейтрофилов, в меньшей степени плазмоциты и гистиоциты. При полипозно-грибковом процессе наблюдается схожая картина – лимфоциты составляют более 90% наблюдаемых клеток, оставшиеся клетки – нейтрофилы, плазмоциты, эозинофилы (менее 1%), макрофаги (гистиоциты).

Спектр особенностей, характерных исключительно для той или иной морфологии поражения, выявленных в наших исследованиях, минимален. Так, при ретенционной кисте в толще собственной пластинки наблюдалось небольшое количество мелкокалиберных тонкостенных сосудов, часть из них с признаками полнокровия. В поверхностных отделах прослеживаются единичные мелкие скопления серомукозных желез. При солитарных, сфенохоанальных полипах в толще собственной пластинки обнаруживаются кистозные структуры, выстланные реснитчатым цилиндрическим эпителием, заполненные бесструктурным эозинофильным содержимым. При полипозных формах – выраженная инфильтрация собственной пластики эозинофилами. При полипозных формах поражения важным является исследование уровня тканевой эозинофилии, которое проводится по методике исследования (подсчета) эозинофилов в полях зрения под большим увеличением. Достоверными эозинофилами считались сегментоядерные клетки с округлой или несколько полигональной формой, с зернистой ярко-эозинофильной цитоплазмой, двудольным базофильным ядром. Вероятными эозинофилами считались клетки с округлой или несколько полигональной формой, с зернистой ярко-эозинофильной цитоплазмой, но без явных признаков сегментированности ядра. Безъядерные структуры с зернистым, ярко-эозинофильным содержимым, а также эозинофилы в просвете сосудов не учитывались. Итоговое количество эозинофилов – от 100 до 3803 на 10 полей зрения при увеличении 400х (объектив 40х, окуляр 10х, 22 мм). При этом фрагменты слизистой оболочки местами формируют небольшие ворсинчатоподобные структуры. При инвертированной папилломе в толще стромы просматриваются эндофитные гнездные структуры многослойного плоского неороговевающего эпителия с четкой границей (инвертированный компонент), фокусы кровоизлияний артифициального характера. При мукоцеле в толще собственной пластинки встречаются участки разволокнения. При полипозно-гнойном процессе наблюдалось проникновение нейтрофилов между клеток респираторного эпителия. При исследовании грибковых форм поражения во всех случаях наблюдались воспалительные изменения в слизистой оболочке без грибковой инвазии, а колонии грибов находились в просвете синуса в виде грибкового тела. Возможный дифференциальный диагностический ряд: Aspergillus, Mucor, Pseudallescheria boydii, Fusarium, другие варианты менее вероятны Некоторые исследователи полагают, что часть диагностируемых клинически неинвазивных грибковых форм ИС протекает в виде хронического инвазивного процесса [16, 17]. В нашем исследовании данный тезис подтвержден не был. Все грибковые формы не сопровождались признаками инвазии слизистой оболочки при патоморфологическом исследовании.

Патоморфологический пейзаж поражений клиновидной пазухи, полученный в нашем исследовании, в целом соответствует картине при поражении других групп ОНП.

При кадаверном изучении состояния клиновидной пазухи прямая визуализация соустья через открытую пазуху была возможна в 6 (60%) наблюдениях, в 4 (40%) наблюдениях в просвете синуса определялся патологический субстрат, из которых 3 – полипозно-измененная слизистая и 1 – больших размеров полип. При трансназальном зондировании по линии Цукеркандля беспрепятственно попасть в синус удалось в 4 случаях.

ВЫВОДЫ

На фоне огромного количества случаев острого и хронического риносинуситов абсолютные цифры распространенности изолированного сфеноидита, даже при относительной величине в 5% от общего количества, также весьма значительны. Определение фенотипов изолированного сфеноидита очень важно для построения последовательной лечебной стратегии, особенно учитывая большое число тактико-диагностических ошибок.

При анализе патоморфологического материала, который имеет важное значение как для понимания механизмов развития патологического процесса при том или ином фенотипе, так и для прогнозирования течения хронического процесса, необходимо тщательно документировать изменения в структуре респираторного эпителия, в том числе соотношение клеточного состава, изменения базальной мембраны, активность воспаления в собственной пластинке и ее относительный клеточный состав.

Для более эффективного и наглядного выполнения такого анализа данных нами разработан «Чек-лист патоморфологического исследования при патологии клиновидной пазухи».

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.	Study funding. The study was the authors' initiative without external funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
Участие авторов. Ларин Р.А. – дизайн исследования, редактирование статьи. Гришин А.С. – подготовка иллюстративного материала. Мокеева П.П. – написание текста. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. Larin R.A. – research design, editing of the article. Grishin A.S. – preparation of illustrative material. Mokeeva P.P. – writing of the text. All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Об авторах

Р. А. Ларин

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница имени Н.А. Семашко»

Email: info.lor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3800-6710

заведующий оториноларингологическим отделением №1

Россия, Нижний Новгород

А. С. Гришин

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Email: zhest8242@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7885-8662

врач патологоанатомического отделения

Россия, Нижний Новгород

П. П. Мокеева

ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1 Приокского района г. Нижнего Новгорода»

Автор, ответственный за переписку.
Email: polinasuzaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5611-0709

врач-оториноларинголог

Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы