Surgical treatment of retroperitoneal liposarcoma using the technology of endoprosthetic replacement of the abdominal aorta and left common iliac artery with an endoprosthesis

Ivan S. Stilidi; Стилиди И. С.; Mikael G. Abgaryan; Абгарян М. Г.; Aleksei E. Kalinin; Калинин А. Е.; Lola R. Shulumba; Шулумба Л. Р.; Omar A. Egenov; Егенов О. А.

doi:10.35693/SIM642123

Хирургическое лечение забрюшинной липосаркомы с использованием технологии эндопротезирования брюшного отдела аорты и левой общей подвздошной артерии

Авторы: Стилиди И.С.¹, Абгарян М.Г.¹, Калинин А.Е.¹, Шулумба Л.Р.¹, Егенов О.А.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России
Выпуск: Том 9, № 4 (2024)
Страницы: 297-302
Раздел: Онкология, лучевая терапия
Статья опубликована: 15.12.2024
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/642123
DOI: https://doi.org/10.35693/SIM642123
ID: 642123

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Саркомы мягких тканей – редкие злокачественные опухоли, составляющие примерно 1% всех злокачественных новообразований у взрослых, при этом примерно 15–20% всех сарком мягких тканей возникают в забрюшинном пространстве. Руководства по хирургическому лечению забрюшинных сарком до сих пор отсутствуют. Критерии нерезектабельности остаются неопределенными, а показания и соответствие требованиям к оперативному лечению разнятся.

Сосудистым резекциям при забрюшинных саркомах уделяется особое внимание. Хирургическое вмешательство с резекцией магистральных сосудов в случае их вовлечения позволяет выполнить радикальную операцию и естественно улучшает отдаленные результаты. Однако в литературе описаны лишь единичные случаи хирургических вмешательств с резекцией магистральных сосудов по поводу забрюшинных сарком.

В статье описывается уникальный клинический случай двухэтапного успешного хирургического лечения пациента с забрюшинной липосаркомой и инвазией в аорту и левую общую подвздошную артерию. На первом этапе выполнена установка внутрисосудистого графт-стента. Вторым этапом – en bloc удаление опухоли, нефрэктомия и гемиколэктомия слева, резекция инфраренального сегмента брюшной аорты и левой общей подвздошной артерии.

В обсуждении приводится анализ публикаций, посвященных роли сосудистых резекций при забрюшинных саркомах.

Примененная в нашей работе методика двухэтапного хирургического лечения с использованием эндопротезирования магистрального сосуда на первом этапе по сравнению с одномоментной резекцией и протезированием обладает рядом преимуществ: не требуется выполнения интра-операционного протезирования сосуда; отсутствие пережатия брюшной аорты и подвздошных артерий для формирования анастомозов; минимальный объем кровопотери и сокращение времени операции; снижение риска тромбоза и эмболии.

Учитывая вышеперечисленные преимущества, данная методика может быть рекомендована при забрюшинных саркомах с инвазией в магистральные сосуды.

Ключевые слова

забрюшинная липосаркома, резекция брюшной аорты, резекция подвздошных сосудов, сосудистая реконструкция

Полный текст

Список сокращений

СМТ – саркома мягких тканей; ОВ – общая выживаемость; ЗС – забрюшинная саркома.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Саркомы мягких тканей (СМТ) – редкие злокачественные опухоли, составляющие примерно 1% всех злокачественных новообразований у взрослых [1]. Примерно 15–20% всех СМТ возникают в забрюшинном пространстве, а пятилетняя общая выживаемость (ОВ) составляет 39–70% [2–4]. Забрюшинные саркомы (ЗС) длительное время протекают бессимптомно и обнаруживаются, когда у больного появляются жалобы на пальпируемое образование, сопровождающееся чувством быстрого насыщения, тяжестью, тупой болью в животе за счет сдавления или инвазии соседних органов и/или магистральных сосудов опухолью больших размеров [5]. Их особенностью является высокая склонность к возникновению местного рецидива и мультицентрический рост. Прогноз заболевания определяется радикальностью оперативного вмешательства, поскольку эффективная терапевтическая альтернатива лечения в настоящий момент отсутствует. Химиотерапия и лучевая терапия могут выступать в качестве комбинированного лечения либо в качестве самостоятельного метода лечения у неоперабельных больных [6]. Таким образом, удаление опухоли en block (единым блоком), без нарушения целостности ее псевдокапсулы остается краеугольным камнем и единственным потенциально излечивающим методом лечения пациентов с ЗС [6].

Руководства по хирургическому лечению ЗС до сих пор отсутствуют и остаются спорными из-за низкой частоты ее встречаемости и соответственно отсутствия большого опыта лечения данной когорты больных [7]. Например, критерии нерезектабельности остаются неопределенными, а показания и соответствие требованиям к оперативному лечению различаются в зависимости от структурного подразделения. Пациентов с остаточной опухолью после операции часто направляют в специализированные центры, поскольку целесообразность резекции единым блоком вовлеченных в опухолевый процесс органов и магистральных сосудов необходимо определять интраоперационно.

Трансатлантическая рабочая группа недавно обновила консенсус по лечению первичных ЗС у взрослых [8], где установлены следующие критерии технической нерезектабельности: вовлечение верхней брыжеечной артерии, аорты, чревного ствола, воротной вены, костей, инвазия в позвоночный канал; распространение лейомиосаркомы нижней полой вены в правое предсердие и инфильтрация нескольких основных органов и/или магистральных сосудов [8].

Следовательно, сосудистым резекциям при ЗС уделяется особое внимание. Однако в литературе описаны лишь единичные случаи хирургических вмешательств с резекцией магистральных сосудов по поводу забрюшинных сарком [9, 10].

Хирургическое вмешательство с резекцией магистральных сосудов в случае их вовлечения позволяет выполнить радикальную операцию и естественно улучшает отдаленные результаты [11].

В статье представлено описание уникального клинического случая успешного хирургического лечения пациента с забрюшинной неорганной липосаркомой с инвазией в аорту и левую общую подвздошную артерию.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент Ц., 62 лет, обратился в ноябре 2020 года в поликлинику НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина с жалобами на образование в брюшной полости.

По данным комплексного обследования в поликлинике по месту жительства выявлено образование забрюшинной локализации. При морфологическом исследовании биопсийного материала установлена липосаркома.

Пациент направлен в поликлинику НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина, где диагноз был подтвержден. Иммунофенотип опухоли соответствует дедифференцированной липосаркоме G3 (FNCLCC). Пролиферативная активность Ki 67 – 40%.

КТ с в/в контрастированием: в мезогипогастральной области слева, с распространением в полость таза, определяется массивное многоузловое образование неоднородной мягкотканной структуры за счет участков пониженной плотности (некрозов) и высокоплотных включений (геморрагических), с нечеткими бугристыми контурами, размерами 14х15х16 см (рисунок 1).

Рисунок 1. Снимки КТ до операции.

Figure 1. CT scans before surgery.

Опухоль на большом протяжении тесно прилежит к левой поясничной и пояснично-подвздошной мышцам, на отдельных срезах без четкой границы; вовлекает левый мочеточник в его средней и нижней трети; инфильтрирует инфраренальный сегмент брюшной аорты, левую общую и наружную подвздошную артерии; частично прилежит к сигмовидной кишке и верхушке мочевого пузыря. По данным эндоскопических методов (колоноскопия и цистоскопия), прорастания в кишку и мочевой пузырь не выявлено.

Проведен консилиум и рекомендовано хирургическое вмешательство: первый этап – выполнение имплантации внутрисосудистого протеза в условиях НМИЦ кардиологии имени А.Л. Мясникова, второй этап – удаление опухоли.

19.12.2020 г. выполнено эндопротезирование брюшного отдела аорты и левой общей подвздошной артерии эндопротезом Aorfix (рисунок 2).

Рисунок 2. Внутрисосудистый графт-стент Aorfix.

Figure 2. Aorfix intravascular graft stent.

На рисунке 3 представлена 3D-реконструкция после эндопротезирования.

Рисунок 3. 3D-реконструкция после эндопротезирования.

Figure 3. 3D reconstruction after endoprosthetics.

На втором этапе пациент оперирован в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина. 02.02.2021 г. выполнено удаление опухоли с нефрэктомией и гемиколэктомией слева, резекция инфраренального сегмента брюшной аорты и левой общей подвздошной артерии. Интраоперационная ревизия: забрюшинно слева с распространением в левую подвздошную область определяется массивная опухоль, плотной консистенции, размером до 20х25х19 см в диаметре. Опухоль врастает в брыжейку нисходящей ободочной кишки, левый мочеточник на большом протяжении проходит в толще опухоли.

Установленный ранее эндопротез расположен адекватно, без признаков экстравазации. Опухоль инфильтрирует инфраренальный сегмент аорты и левую общую подвздошную артерию. Выполнена мобилизация опухоли острым путем. Мобилизована левая половина толстой кишки. Циркулярно мобилизованы инфраренальный отдел аорты, левая и правая общие подвздошные артерии взяты на держалку. Выделены, лигированы и пересечены левые ветви средних ободочных сосудов, левые ободочно-кишечные сосуды, нижняя брыжеечная вена. Линейным сшивающе-режущим аппаратом пересечена поперечная ободочная кишка в ее средней трети, нисходящая ободочная кишка в ее дистальной трети. Мобилизована левая почка, выделены, лигированы и пересечены левые почечные сосуды и левый мочеточник. Выполнена резекция стенки аорты 3х4 см. Опухоль удалена единым блоком без нарушения целостности псевдокапсулы в комплексе с левой почкой, левой половиной ободочной кишки и стенкой инфраренального сегмента брюшной аорты протяженностью 6 см и левой общей подвздошной артерии (рисунок 4). Непрерывность толстой кишки восстановлена двухрядным трансверзосигмоанастомозом. Продолжительность операции – 210 минут. Кровопотеря – 350 мл.

Рисунок 4. Вид после удаления опухоли. Синяя стрелка – эндопротез Aorfix инфраренального сегмента брюшной аорты, желтая – эндопротез Aorfix левой общей подвздошной артерии.

Figure 4. View after tumor removal. Blue arrow – Aorfix endoprosthesis of the infrarenal segment of the abdominal aorta, yellow – Aorfix endoprosthesis of the left common iliac artery.

Плановое гистологическое заключение: дедифференцированная липосаркома, G3 (FNCLCC), края резекции чистые – R0 (рисунок 5).

Рисунок 5. Макропрепарат.

Figure 5. Macropreparation.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

В работе представлен клинический случай успешного двухэтапного хирургического лечения пациента с забрюшинной липосаркомой и использованием технологий эндопротезирования брюшного отдела аорты и левой общей подвздошной артерии на первом этапе. Решение о сосудистой реконструкции должно основываться на комплексной оценке распространенности опухолевого процесса, степени злокачественности опухоли, вовлеченных органов и общего состояния пациента. В единственном метаанализе, опубликованном H. Hu и соавт. [12] в 2023 году, сообщается, что агрессивный хирургический подход с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс магистральных сосудов может обеспечить достижение R0/R1 резекции и улучшить отдаленные результаты лечения с приемлемой частотой клинически значимых послеоперационных осложнений. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с сосудистыми резекциями были сопоставимы с результатами лечения пациентов, где производилось только удаление опухоли, что свидетельствует о безопасности сосудистых реконструкций при правильном мультидисциплинарном подходе к лечению [12].

В обзоре литературы, опубликованном D. Tzanis и соавт. в 2018 году, также сообщается, что резекция и реконструкция магистральных сосудов при en bloc удалении забрюшинных сарком могут быть выполнены безопасно [13]. Авторы сообщили об идентичных краткосрочных и долгосрочных результатах как в группе сосудистых резекций, так и в группе без нее. Аналогичные данные были опубликованы и в предыдущих исследованиях [14–16]. Важность достижения R0 резекции и его корреляция с показателями выживаемости была представлена в работе S. Tropea и соавт. (2012): общая выживаемость при достижении R0 резекции была выше, чем при R1 резекции, а при R1 резекции лучше, чем при R2 резекции [16].

О.И. Каганов и соавт. (2020) в своей работе сообщили, что предоперационная трансартериальная эмболизация питающих опухоль сосудов, особенно тех, которые питаются из ветвей поясничных артерий, средней крестцовой артерии или внутренней подвздошной артерии, может значительно снизить интраоперационную кровопотерю, время операции и частоту послеоперационных осложнений [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не требуется выполнение интраоперационного протезирования сосуда.
Отсутствие пережатия брюшной аорты и подвздошных артерий для формирования анастомозов.
Минимальный объем кровопотери и сокращение времени операции.
Снижение риска тромбоза и эмболии.

Таким образом, en bloc резекция с вовлеченными крупными сосудами позволяет выполнить радикальную операцию, необходимую для адекватного локального контроля. Агрессивный подход с резекцией вовлеченных магистральных сосудистых структур является безопасным, с эквивалентными, как в группе без сосудистых резекций, показателями частоты осложнений, а также безрецидивной и общей выживаемости.

Опухолевая инвазия в крупные кровеносные сосуды не является противопоказанием к операции и не является критерием технической нерезектабельности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
*Источник финансирования.* Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.	*Study funding.* The study was the authors' initiative without external funding.
*Конфликт интересов.* Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	*Conflict of interest.* The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
*Участие авторов.* Стилиди И.С. – выполнение операции, концепция и дизайн исследования, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. Абгарян М.Г., Калинин А.Е. – ассистенция на операции, концепция и дизайн исследования. Шулумба Л.Р. – сбор материала. Егенов О.А. – ассистенция на операции, концепция и дизайн исследования, написание статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	*Contribution of individual authors.* Stilidi I.S. – execution of the surgery, concept and design of the study, editing, approval of the final version of the article. Abgaryan M.G., Kalinin A.E. – surgical assistance, research concept and design. Shulumba L.R. – collecting of the material. Egenov O.A. – surgical assistance, research concept and design, writing of the article. All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.