Возможности лапароскопической симультанной хирургии в лечении рака прямой кишки

Полный текст

Список сокращений

КРР – колоректальный рак; ИМТ – индекс массы тела; РЭА – раковый эмбриональный антиген; МРТ – магнитно-резонансная томография; S – cегмент; ЧКН – частичная кишечная непроходимость; ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group; АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; КТ – компьютерная томография.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Онкологические заболевания остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире. По оценкам Globocan 2022, в мире за 2022 год зарегистрировано 20 млн новых случаев заболевания и 9,7 млн смертей от рака [1].

По данным А.Д. Каприна, В.В Старинского и др. (2024 г.), в России в структуре общей онкологической заболеваемости в 2023 году рак прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (С19-21) составляет 128,1 чел. на 100 тыс. населения, а ободочной кишки (С18) – 172,0 чел. на 100 тыс. населения.

Одногодичная летальность у больных с КРР составила 20,6% (С19-21) и 18,2% (С18) [2].

На момент постановки диагноза от 20% до 30% пациентов с КРР имеют синхронные отдаленные метастазы. У 30–50% пациентов, которые получили радикальное лечение по поводу КРР, в ходе динамического наблюдения выявляется прогрессирование злокачественного процесса в виде метастазов в печени [3]. Резектабельность метастатических очагов в печени составляет 15–20% [4].

Еще 30 лет назад общая выживаемость пациентов с метастазами КРР была низкой, но благодаря разработке и внедрению новых стратегий комбинированного лечения доля больных, которым можно провести радикальное лечение, увеличилась [5–7].

По данным М.Г. Ефанова и соавт. (2019 г.), сравнение лапароскопических и открытых методов резекций печени по поводу метастазов КРР свидетельствует, что выполнение минимально инвазивной резекционной хирургии печени не ухудшает отдаленный результат, увеличивает безрецидивную выживаемость, а также позволяет добиться уменьшения степени операционной травмы, что проявляется в уменьшении сроков стационарного лечения [8].

В настоящее время одним из ведущих методов радикального лечения больных КРР с метастазами в печень продолжает оставаться хирургический – в виде резекции печени в том или ином объеме. В последнее время в литературных источниках все чаще встречаются сведения о целесообразности выполнения комбинированных вмешательств у данной категории пациентов [3–10].

В статье представлен клинический случай выполнения лапароскопического симультанного оперативного вмешательства по поводу рака прямой кишки с солитарным метастазом в печень. Работа проведена в Республиканском клиническом онкологическом диспансере имени профессора М.З. Сигала.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент X, мужчина 53 лет, с индексом массы тела (ИМТ) 24,1, поступил в стационар с жалобами на запоры, вздутие живота, эпизоды примеси крови в стуле, а также нарушения мочеиспускания в виде ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря.

Предоперационное обследование

По результатам видеоколоноскопии с биопсией выявлена циркулярная стенозирующая опухоль на 11 см от анального жома, перекрывающая 3/4 просвета кишки. Дооперационная гистология: умеренно-дифференцированная аденокарцинома.

По данным лабораторных исследований: уровень ракового эмбрионального антигена (РЭА) составлял 26,07 нг/мл, а Са 19-9 – 3,7 ед/мл. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза с контрастированием (рисунок 1): в прямой кишке на высоте 95 мм от ануса и выше на протяжении примерно 80 мм есть деформация и неравномерное инфильтративное утолщение стенок до 20 мм с поражением всех слоев и умеренным стенозом просвета кишки, при внутривенном контрастном усилении неравномерно интенсивно накапливает контраст. На участке поражения наружные контуры кишки неровные нечеткие, с признаками инвазии в мезоректальную клетчатку. Сосуды таза без патологических изменений. Визуализируются увеличенные мезоректальные лимфоузлы до 11х7 мм. Заключение: местнораспространенный рак прямой кишки, метастазы в мезоректальные лимфоузлы; доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

 

Рисунок 1. МРТ малого таза. Картина местнораспространенного рака прямой кишки (указано стрелками).

 

По данным компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастированием: печень обычных размеров, формы и положения. Печеночные вены и ветви воротной вены дифференцируются отчетливо, без особенностей. Плотность без особенностей. В сегменте IV (S_IV) печени находится гиповаскулярный очаг 86×84 мм с накоплением контраста (рисунок 2). На границе S_VIII и S_VII определяется киста 6х5 мм. Заключение: cолитарный очаг метастаза в печени.

 

Рисунок 2. Компьютерная томография. Очаг метастазирования в левой доле печени (указано стрелками).

 

Предварительный диагноз: С20 – рак прямой кишки, осложненный частичной кишечной непроходимостью. Солитарный метастаз в печень сT3N1M1 стадия 4, вторая клиническая группа. Состояние после эпизода кишечного кровотечения.

По итогам онкологического междисциплинарного консилиума было принято решение первым этапом провести хирургическое лечение.

Проведена стандартная предоперационная подготовка больного в условиях стационара. Для детальной оценки соматического статуса пациента проводили исследования ЭХО-кардиографии, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, консультации терапевта и анестезиолога-реаниматолога. Противопоказаний к данному виду оперативного вмешательства выявлено не было, ECOG 0.

Выполнено оперативное вмешательство в объеме: симультанная нервосберегающая лапароскопически-ассистированная внутрибрюшная резекция прямой кишки с гемигепатэктомией слева, с резекцией S_V и S_VIII правой доли печени.

Техника оперативного лечения

Этап резекции печени

Пациент расположен на операционном столе. Нижние конечности пациента разведены. Хирург занял позицию между разведенных ног пациента, первый ассистент – слева от пациента, второй ассистент с видеокамерой – справа от пациента. Монитор расположен со стороны головы пациента.

Использован доступ с пятью портами. Позиция троакаров для резекции печени (рисунок 3) включала установку оптического порта в области пупочного кольца, расположение в правом и левом подреберье на 2 см ниже реберной дуги двух портов размером 5 мм. Посередине между 5-миллиметровым и оптическим портом ниже на 2 см по срединной линии расположены 2 порта размером 12 мм.

 

Рисунок 3. Точки установки троакаров. Этап резекции печени.

 

При ревизии определяется солитарный метастатический очаг, занимающий практически S_IV левой доли печени с распространением на S_V и S_VIII правой доли, размерами 7х8 см.

Резекцию печени начали с мобилизации левой доли. Произведено рассечение связочного аппарата с использованием аппаратов ультразвуковой диссекции «Гармоник», пересечены круглая, серповидная и левая треугольная связки. Элементы гепатодуоденальной связки были скелетизированы, выполнена лимфодиссекция.

Последовательно выделены и клипированы левая долевая печеночная артерия, левая ветвь воротной вены и левый желчный проток (рисунок 4).

 

Рисунок 4. 1 – культя левой долевой печеночной артерии, 2 – левая долевая ветвь воротной вены на турникете.

 

При осмотре паренхимы печени определилась четкая зона демаркации по границе кровоснабжения. С помощью аппарата биполярной коагуляции Aesculap Caiman произведено рассечение паренхимы печени (рисунок 5) по границе демаркации с поэтапным клипированием выделенных интрапаренхиматозных сосудов.

 

Рисунок 5. Рассечение паренхимы печени с клипированием интрапаренхиматозных сосудов.

 

Выполнена левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией S_V, S_VIII. Визуализированы левая и средняя печеночные вены, которые с помощью сшивающего аппарата «Эшелон» прошиты и пересечены (рисунок 6).

 

Рисунок 6. Пересечение левой и средней печеночных вен.

 

Препарат помещен в контейнер (рисунок 7). Расстояние от края резекции до метастатического очага – 1 см. Раневая поверхность укрыта гемостатическим материалом «Тахокомб» (2 пластины). Продолжительность данного этапа операции – 120 мин, интраоперационная кровопотеря составила 350 мл.

 

Рисунок 7. Препарат печени на срезе.

 

Этап резекции прямой кишки

Нижние конечности пациента разведены и зафиксированы в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах с помощью подставок. Хирург занял позицию справа от пациента, первый ассистент – слева от пациента, второй ассистент с видеокамерой – слева у головного конца операционного стола. Монитор расположен в ногах пациента. Была изменена позиция троакаров для резекции кишечника (рисунок 8).

 

Рисунок 8. Точки установки троакаров. Этап резекции кишечника.

 

Пациент был переведен в положение Тренделенбурга (положение лежа на спине под углом до 45°). В ходе операции при ревизии выше тазовой брюшины на 2 см определяется опухоль прямой кишки. Опухоль прорастает в серозную оболочку прямой кишки.

С помощью аппаратов ультразвуковой диссекции «Гармоник» и монополярной коагуляции были мобилизованы нисходящая, сигмовидная кишки. Прямая кишка мобилизована до диафрагмы таза, с выполнением тотальной мезоректумэктомии. Выделена нижняя брыжеечная артерия с приобщением лимфоузлов к препарату, клипирована и пересечена у устья (рисунок 9).

 

Рисунок 9. Клипирование нижней брыжеечной артерии.

 

Выполнена лимфаденэктомия в объеме D2. С отступом на 5 см ниже края опухоли прямая кишка пересечена линейным сшивающим степлером «Эшелон 60». Выполнен минилапаротомный доступ в гипогастрии для удаления макропрепарата. В рану выведена мобилизованная ободочная кишка. Ободочная кишка пересечена выше опухоли на 20 см. Препарат удален единым блоком. Также удален препарат – левая доля печени с метастатическим очагом. С помощью циркулярного аппарата наложен десцендоректоанастомоз «конец в конец». Забрюшинно установлен дренаж в малый таз. Выполнена перитонизация тазовой брюшины. Установлены дренажи в малый таз и в подпеченочное пространство. Продолжительность этого этапа составила 70 мин. Кровопотеря составила 30 мл.

Послеоперационный период

Данный период протекал без осложнений. Пациент был переведен из отделения реанимации в общую палату через сутки после операции. В послеоперационное наблюдение входили ежедневный осмотр с перевязками, контроль показателей жизненно важных функций и клинических анализов крови. Первые 48 часов проводили купирование болевого синдрома с помощью наркотических и ненаркотических анальгетиков. В послеоперационном периоде проводили тромбопрофилактику, инфузионную терапию, антибиотикотерапию, вводили гепатопротекторы (Адеметионин).

Мониторинг витальных функций включал в себя такие жизненные показатели, как артериальное давление, пульс, дыхание, температура тела.

По дренажу в первые сутки выделилось 200 мл геморрагического отделяемого, на вторые сутки выделилось 50 мл серозного отделяемого, на третьи сутки – следовое количество серозного отделяемого. Дренажи удалены на четвертые сутки после операции. Раннюю активизацию пациента начали через 24 часа после операции. Перистальтика восстановилась на вторые сутки. Полная двигательная активность восстановлена через 30 часов после операции. Первый прием жидкой пищи был проведен через сутки после операции. На пятые сутки после операции было выполнено контрольное исследование УЗИ органов брюшной полости. По результатам исследования свободной жидкости и патологических изменений не выявлено.

В послеоперационном периоде на пятые сутки показатели аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) в крови снизились и пришли в норму. Показатели крови были в пределах нормы.

Данные послеоперационной гистологии: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки, опухоль прорастает в подслизистый и мышечный слои с инвазией в жировую клетчатку (рТ3). В 14 исследуемых регионарных лимфоузлах опухолевых элементов не выявлено. В печени метастаз аденокарциномы кишечного типа. В краях резекционных линий признаков опухолевого роста не обнаружено (pТ3 N0 M1 стадия 4).

Проведены генетические исследования генов: KRAS, NRAS, BRAF – мутаций не выявлено (дикий тип). Микросателитная нестабильность также не была обнаружена (MSS). Послеоперационная рана без признаков воспаления (рисунок 10).

 

Рисунок 10. Вид послеоперационной раны после снятия швов.

 

На 11-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. В дальнейшем была назначена адъювантная химиотерапия по схеме XELOX (6 курсов), которые пациент перенес удовлетворительно. На момент наблюдения за пациентом (10 месяцев после операции) данных за прогрессирование и рецидива не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный случай демонстрирует эффективность лапароскопического доступа при выполнении симультанных операций у пациентов с КРР и синхронными метастазами в печень. При правильном отборе пациентов, наличии необходимого инструментального обеспечения, подготовленных и обладающих достаточным опытом специалистов можно получить приемлемые непосредственные результаты при выполнении подобных операций малоинвазивным доступом.

Стоит отметить, что использование лапароскопического доступа позволило в первую неделю послеоперационного периода восстановить двигательную активность пациента и возможность полноценного питания [10].

Использование лапароскопической методики при симультанных оперативных вмешательствах позволяет сократить время пребывания пациентов в хирургическом отделении и в минимальные сроки подготовить их к последующей специализированной терапии.

Последние достижения в лапароскопической хирургической технике, анестезиологии и интенсивной терапии сделали симультанные резекции КРР с резекцией печени более безопасными и эффективными, а также сопоставимыми со сроками госпитализаций и послеоперационных осложнений, как при открытой хирургии [11, 12].

Нами были выполнены подобные оперативные вмешательства у 11 пациентов с КРР и синхронными метастазами в печень с период с 2021 по 2024 год, которые также демонстрируют положительные результаты с уменьшением сроков пребывания в стационаре, являясь эффективной и безопасной составляющей в комплексной терапии данной категории пациентов.

Симультанные радикальные оперативные вмешательства в сочетании с другими методами лечения (системной лекарственной противоопухолевой терапией) позволяют добиться до 42% общей пятилетней выживаемости [13].

По мнению С.В. Горчакова и соавт., сообщения о возможности и целесообразности выполнения синхронных оперативных вмешательств у больных данной категории встречаются все чаще [14].

В большинстве зарубежных исследований значительной разницы в частоте осложнений при симультанной лапароскопической хирургии по сравнению с открытой хирургией не выявлено [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопические симультанные вмешательства при КРР с синхронными метастазами имеют свои особенности. Вопрос об оптимальном виде хирургического лечения для пациента остается дискуссионным. Дальнейшая работа в данном направлении позволит более четко обозначить место лапароскопии при выполнении симультанных операций в онкохирургии.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.	Study funding. The study was the authors' initiative without external funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию в журнале медицинских данных и фотографий в обезличенной форме.	Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for the depersonalized publication of relevant medical information and all of accompanying images in the journal.
Участие авторов. Валиев А.А., Хасанов Р.Ш., Гатауллин И.Г. – концепция и дизайн исследования, редактирование текста статьи. Валиев А.А., Гатауллин Б.И. – статистическая обработка материалов, написание текста статьи. Занькина А.П., Валитов Б.Р. – сбор и обработка материалов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. Valiev A.A., Khasanov R.Sh., Gataullin I.G. – concept and design of the study, editing the text of the article. Valiev A.A., Gataullin B.I. – statistical processing of materials, writing the text of the article. Zankina A.P., Valitov B.R. – collection and processing of materials. All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Об авторах

А. А. Валиев

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер имени профессора М.З. Сигала» Минздрава Республики Татарстан

Email: v.amir2014@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7499-500X

канд. мед. наук, врач-онколог

Россия, Казань

Булат Ильгизович Гатауллин

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер имени профессора М.З. Сигала» Минздрава Республики Татарстан; Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Казанский федеральный университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: bulatg@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-1695-168X

канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии Института фундаментальной медицины и биологии

Россия, Казань; Казань; Казань

А. П. Занькина

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер имени профессора М.З. Сигала» Минздрава Республики Татарстан; Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: zankinaa9@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-7035-3437

врач-онколог

Россия, Казань; Казань

И. Г. Гатауллин

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер имени профессора М.З. Сигала» Минздрава Республики Татарстан; Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: ilgizg@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5115-6388

д-р мед. наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины

Россия, Казань; Казань

Р. Ш. Хасанов

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: ksma.rf@tatar.ru
ORCID iD: 0000-0002-4768-5524

д-р мед. наук, профессор, директор

Россия, Казань

Б. Р. Валитов

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер имени профессора М.З. Сигала» Минздрава Республики Татарстан

Email: valitov.bulat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7529-2904

врач-онколог

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы