Диагностические возможности выявления артропатии верхней конечности у больных ишемическим инсультом с ШРМ 4-6 баллов

Полный текст

Согласно современным представлениям клиническое понятие артропатии включает наличие болевого синдрома и ограничение движений в суставе разной амплитуды. Особое значение приобретает развитие постинсультной артропатии в аспекте формирования контрактур верхней конечности, что не только значимо ухудшает качество жизни больных, но и приводит к инвалидизации больных независимо от возраста [1, 2] . 

Согласно современным клиническим рекомендациям 2024 года «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» синдром постинсультной боли может быть связан с несколькими патогенетическими факторами, включающими локальное повреждение околосуставных тканей, миогенную боль из лестничных мышц, нейропатическую боль, включая комплексный регионарный болевой синдром, центральную постинсультную боль, а также может быть обусловлен спастичностью. Для измерения интенсивности боли используют шкалу ВАШ. Для инструментальной оценки состояния периферических нервов при формировании синдрома нейропатической боли рекомендовано УЗИ-исследование и  ЭНМГ. Исследование тонуса, тургора спазмированных мышц осуществляется при помощи шкалы Эшворта. Измерение подвижности сустава осуществляется посредством углометрии, шкалы Тардье [3-5].

Клиническими рекомендациями 2024 года  подробно очерчен комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных методик, позволяющих не только добиться уменьшения болевого синдрома, но и восстановления моторной функции конечности, а также успешно проводить профилактику развития контрактур у пациентов с ИИ с ранней спастичностью. Для улучшения двигательного контроля и восстановления сенсомоторной функции конечности рекомендуется применять как немедикаментозные, так и медикаментозные методики [6-8].

В острейшем периоде ИИ рекомендуется изменение положения тела в постели не реже, чем каждые 2 часа с целью улучшения переносимости нагрузок, профилактики осложнений. Уже с первых суток пребывания пациента в реанимационном отделении должно проводиться  позиционирование. Использование постуральных укладок, кинезиотейпирование, применение термопроцедур, тейпы, ортезы, шины способствуют уменьшению спастики. Кроме того у пациентов со спастическим парезом рекомендованы щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц, тренировка верхних конечностей, включающая цель-ориентированные движения с большим количеством повторов, массаж и иглорефлексотерапия.

У пациентов с постинсультным парезом руки и давностью инсульта более одного месяца и в период остаточных явлений в двигательной реабилитации в качестве адъювантного метода рекомендуется высокочастотная чрескожная электронейростимуляция. Для восстановления движений кисти и пальцев показано проведение низкочастотной пассивной нейромышечной электростимуляции или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев [9-12].

Среди основных алгоритмов медикаментозной терапии в зависимости от характера и интенсивности болевого синдрома могут применяться  как техники системного воздействия: нестероидные противовоспалительные препараты, так и местные иньекционные практики в виде : инъекции ботулинического токсина типа A в подлопаточную и/или большую грудную мышцу, инъекции глюкокортикоидов в плечевой и/или субакромиальный суставы, блокады надлопаточного нерва, и др. [13-14].

Однако, вследствие несовершенства организационных механизмов маршрутизации и учета тяжести коморбидной патологии больных ИИ ШРМ 4-6 баллов в исходе стационарного лечения в пределах ПСО, лишь у половины обследованных своевременно диагностируются в острейшем периоде причины глубоких моторных нарушений и проводится преемственная медицинская реабилитация 1-3 этапа, что уже в раннем восстановительно периоде ИИ приводит к их глубокой инвалидизации.

 Таким образом, при наличии своевременно организованного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий является доказанным факт снижения уровня моторных нарушений, которые являются ведущей причиной инвалидности населения независимо от возраста. Однако в клинической практике не уделено достаточного внимания уже существующим фоновым заболеваниям и поражению опорно-двигательного аппарата у больных ИИ в остром периоде, которые значимо отягощают моторный дефицит верхней конечности.

Цель исследования. Выявить особенности формирования артропатии верхней конечности у больных ишемическим инсультом ШРМ 4-6 баллов в зависимости от характера лечебно-реабилитационных мероприятий.

Материал и методы.

Проведено клиническое исследование нейросоматического статуса 98 больных ИИ в 2 временных периода: 1-й период – 13,2±0,8 дней (1 группа) и 2-й период – 189,2±2,1 дней, включающее динамическое исследование больных ИИ в зависимости от наличия (1А группа) или отсутствия (1 Б группа) медицинской реабилитации (МР) 2 этапа в течение 1-2 месяца заболевания. Объектом исследования являлись больные ИИ  старше 18 лет ШРМ 4-6 баллов. Критериями исключения явились больные с ИИ с ШРМ 1-3 баллов, с геморрагическим инсультом, онкологическими и психическими заболеваниями, воспалительными  и демиелинизирующими заболеваниями ЦНС.

Кроме стандартной методики неврологического осмотра уровень неврологического дефицита оценивали по шкале NIHSS, силу мышц – по 5-балльной шкале количественной оценки мышечной силы MRC. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ); степень утраты способности к самообслуживанию – по шкале ШРМ. Характер поражения суставного аппарата верхней конечности проводили при помощи ультразвукового и рентгенологического исследования заинтересованного сустава. Уровень когнитивного дефицита по шкале MMSE.

Лечебно-реабилитационные мероприятия включали базисное медикаментозное лечение (антиагрегантые или антикоагулянтные, антигипертензивные, гиполипидемические, антиаритмические препараты и др.) и комплекс аппаратных методов реабилитации и кинезиотерапии в рамках 2 этапа МР. Полученные количественные и качественные признаки проведенных обследований агрегировалась в электронных таблицах Excel и обрабатывалась с помощью программы StatSoft STATISTICA 10.0.1011.0 Russian Portable.

Результаты. При оценке степени угнетения способности к самообслуживанию оказалось, что среди обследованных больных ИИ выявлено преобладание ШРМ 4 балла 56(57 %, р ≤ 0,05), реже выявлена ШРМ 5 баллов 40(41%) и ШРМ 6 баллов 2(2%). При этом выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS в остром периоде соответствовала умеренной степени тяжести 10,9 [10, 0; 11, 8] баллов, среди которых доля умеренного (5-15 баллов) инсульта составила 77(79%), а тяжелого (≥16 баллов)- 21 (21 %,  ≤ 0,05) больных. Закономерно выявлена прямая корреляционная зависимость (r=0,77) между  уровнем NIHSS и ШРМ.

Рисунок 1. Структура выраженности пареза по шкале MRS верхней конечности

                                   The structure of paresis on the MRS scale

При оценке моторной функции обследованных больных ИИ были выявлены постинсультные гемипарезы разной степени выраженности у 86(88%). Среди них исследование силы мышц верхней конечности по шкале MRC  выявило (рисунок №1), что доля больных с плегией составила 24(25 %), доля в 1 балл всего  15(16 %), 2 балла-15 (15%), доля в 3 балла- 23(23 %), доля в 4 балла- 21(21 %). Таким образом, доля грубых нарушений 0-2 балла преобладала 55(56 %) над легкими 43(44%) моторными (3-4 балла) нарушениями.

Анализ состояния костно-мышечного аппарата выявил, что в остром периоде ИИ уровень артропатии верхней конечности составил  36(37 %). Среди них при визуальном осмотре неврологом зафиксировано не только ограничение движений у всех 37(100%) больных, но и болевой синдром разной степени выраженности заинтересованного сустава у превалирующего большинства обследованных-31(86 %), а также мышечные гипотрофии верхней конечности и отечность суставной сумки у половины 16(45 %)  обследованных. Изолированное поражение плечевого сустава зарегистрировано у всех  36(100 %) пациентов, а его сочетание с артропатиями других суставов – у 12(32 %) (коленного, лучезапястного, локтевого сустава). При этом чаще выявлялась левосторонняя 21(22 %), чем правосторонняя 15(15 %) артропатия плечевого сустава. Её признаки чаще выявлялись среди женщин, соответственно 22(61 %, р ≤ 0,05), чем мужчин у 14(39 %).

С целью уточнения характера костного дефекта проводилось рентгенографическое исследование суставов. Так при наличии клинических проявлений артропатии плечевого сустава признаки плечевого периартрита выявлены у половины (16(46 %)) больных ИИ с ШРМ 4-6 баллов. Однако, согласно данным дополнительного обследования, на УЗИ сустава практически у всех больных с артропатией  27(76 %) обнаружено наличие синовита разной степени выраженности, тендиниты сухожилий 17(47 %), формирующих каркас плечевого сустава. В связи с чем считаем необходимым в остром периоде ИИ больным с парезом 0-3 балла проведение УЗИ заинтересованного сустава как более тонкого метода исследования для выявления ранних маркеров артропатии с целью своевременной профилактики контрактуры верхней конечности по сравнению с рутинным рентгеновским исследованием сустава.

У всех 36(100%) обследованных ИИ с артропатией верхней конечности выявлены признаки пареза разной степени выраженности, который обратно коррелировал с глубиной болевого синдрома заинтересованного сустава по шкале ВАШ (r=-0,72). Сравнение  интенсивности боли по шкале ВАШ продемонстрировало её преобладание у больных с артропатией,  соответственно 4,8 ± 0,3 и 2,8 ± 0,1 балла.

Кроме того, наличие артропатии плечевого сустава было сопряжено с формированием глубоких парезов верхних конечностей, преимущественно 0-1 балл 32(99%, р≤0,05) по шкале MRS, которые являются лпределяющим критерием степени инвалидизации больных ИИ.

 Рисунок 2. Структура тяжести пареза по шкале MRS у больных ИИ с артропатией верхней конечности, %

Structure of paresis severity on the MRS scale in stroke patients with arthropathy

Анализ степени выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS закономерно зарегистрировал достоверную разницу у больных с признаками артропатии и без её проявлений, соответственно 14,0 [13, 0; 15, 0], р = 0,00001 и 9,0 [8, 0; 10, 0], что могло быть обусловлено как вкладом пирамидных нарушений, так и симптомокомплексом чувствительных расстройств. Так у больных ИИ с признаками артропатии он выявлен у половины обследованных- 19(53 % р ≤ 0,05), а у больных ИИ без признаков артропатии лишь у трети-11(31%), что зачастую связано с формированием порочного круга патологического взаимодействия двигательных, чувствительных и когнитивных нарушений и, в конечном итоге, значимо снижает мотивацию больных к восстановлению.

Изучение уровня интеллектуально-мнестических нарушений по шкале MMSE у больных с артропатией показало, что среди них зафиксирован более глубокий когнитивный дефект 15,8 [14, 7; 17, 0] баллов, по отношению к больным без её проявлений – 20,3 [19, 3; 22, 1], р = 0,01 баллов.

Анализ структуры шкалы ШРМ показал, что степень ограничения способности к самообслуживанию среди больных с артропатией была более выражена по сравнению с основной выборкой. Так среди больных с артропатией в два раза был выше уровень ШРМ 5 баллов-  30(80 %, р ≤ 0,05) по сравнению с основной выборкой больных,  а  ШРМ 4 балла –всего у 4(12 %, р ≤ 0,05),  ШРМ 6 баллов -2(8 %) .

Рисунок 3. Структура ШРМ у больных ИИ с артропатией верхней конечности, %

The structure of the routing scale in patients with arthropathy

При оценке степени ограничения способности к самообслуживанию больных ИИ в динамике (таблица №2) среди больных 1 А группы выявлено улучшение нейросоматического статуса не только за счет преобладания ШРМ 4 балла (31(60 %, р ≤ 0,05), но и значимой стала доля пациентов с ШРМ 3 балла 12(23%). Тогда как среди пациентов 1Б группы по прежнему преобладали больные с ШРМ 5 баллов  25(53%, р ≤ 0,05).

Таблица 1 – Динамическая структура уровня ШРМ у больных ИИ, абс. (%)

                               Dynamic structure of the routing scale

Примечание — Достоверность различий между группами наблюдения в динамике, р ≤ 0,05.

Закономерно, что в динамике среди больных, получивших комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий 2 этапа в первые 1-2 месяца ИИ, выявлено достоверное снижение уровня NIHSS до 6,1 [5, 6; 7, 0], р ≤ 0,05 баллов, однако в группе больных ИИ, лишенных МР 2 этапа он составил всего 9,0 [8, 4; 9, 8] баллов.  Оценка динамической структуры тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS показала (Таблица №2), что если в остром периоде заболевания пациентов ИИ с ШРМ 4-6 баллов основной когортой больных были пациенты с умеренными нарушениями 77(79 %, р ≤ 0,05), а случаев с легкими проявлениями инсульта не выявлено,  то в динамике выявлена более благоприятная структура. Так у больных 1А группы появились пациенты с легким течением ОНМК, соответственно 22(42  %, р ≤ 0,05) и достоверно снизилась доля с умеренным течением 30(58 %, р ≤ 0,05). Однако среди больных 1Б группы зарегистрировано отсутствие значимой динамики и превалировала группа больных с умеренными нарушениями  44(95 %, р ≤ 0,05).

Таблица 2– Динамическая структура уровня NIHSS у больных ИИ, абс. (%)

                       Dynamic structure of NIHSS in stroke patients

Примечание — Достоверность различий между группами наблюдения в динамике, р ≤ 0,05.

Уровень артропатии в динамике среди обследованных пациентов выявлен у 28(28%), при чем среди больных 1А группы она составила всего 8(16 %), а среди больных 1Б группы уже 20(44 % р ≤ 0,05). Контрактура заинтересованной верхней конечности была сформирована у 15(15%) пациентов, при чем если среди обследованных 1А группы всего у 3(5 %), то у 1Б – уже у 12(26 %) больных, что неизбежно отразилось на когнитивном статусе больных ИИ. Так среди пациентов без артропатии когнитивный статус больных ИИ значимо восстановился до 25,4 [23, 4; 26, 2],  р = 0,01  баллов, а среди пациентов со сформированной контрактурой оставался значимо угнетенным 19,4 [18, 2; 22, 1] баллов.

Выявленная закономерность декларирует необходимость внедрения ранних превентивных диагностических технологий по выявлению и уточнению характера артропатии с целью профилактики контрактур.

Обсуждение. При оценке выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS у больных ИИ с ШРМ 4-6 баллов выявлено, что его уровень в остром периоде соответствовал умеренной степени тяжести. При этом зарегистрирована прямая корреляционная зависимость между уровнем NIHSS и ШРМ (0,77, p<0,05).

При обследовании двигательной сферы у превалирующего большинства 86(88%) обследованных были выявлены постинсультные гемипарезы разной степени выраженности, а уровень артропатии верхней конечности составил 36 (37 %), который чаще встречался среди женщин. Изолированное поражение плечевого сустава сочеталось с артропатиями других суставов – у 12(32 %).

Согласно данных УЗИ заинтересованного сустава, практически у всех больных с артропатией у 27(76 %) выявлено наличие синовита разной степени выраженности, тендиниты сухожилий 17(47 %), формирующих каркас плечевого сустава. Наличие артропатии плечевого сустава сопряжено с формированием как глубоких парезов верхних конечностей, преимущественно 0-1 балл по шкале MRS, так и с более выраженными чувствительными  19(53 % р ≤ 0,05)  и когнитивными (15,8 [14, 7; 17, 0] баллов) нарушениями, которые являются превалирующим критерием инвалидизации больных ИИ.

В динамике уровень артропатии среди больных 1А группы составил всего 8(16 %), а среди больных 1Б группы уже 20(44 % р ≤ 0,05), при этом контрактура заинтересованной верхней конечности была сформирована у половины 15(15 %) больных. Выявленная закономерность декларирует необходимость внедрения ранних превентивных диагностических технологий по выявлению и уточнению характера артропатии с целью профилактики контрактур. В связи с чем считаем необходимым с целью выявления ранних маркеров артропатии включение в диагностический стандарт больных ИИ с парезом 0-3 балла УЗИ заинтересованного сустава .

Заключение.

Поиск новых форм превентивных клинико-диагностических технологий по выявлению ранних маркеров артропатии позволит своевременно применять комплекс рекомендованных лечебно-реабилитационных мероприятий по профилактике контрактур. Кроме того, активное ранее начало реабилитационных мероприятий само по себе является мощным этапом профилактики контрактуры как значимого фактора инвалидизации больных ИИ независимо от возраста.

Об авторах

Ольга Николаевна Бахарева

Автор, ответственный за переписку.
Email: bakharevaon@tvgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0442-4524
SPIN-код: 9522-3233

доцент кафедры неврологии, реабилитации и нейрохирургии

Список литературы

Дополнительные файлы