Иммунологические и гемостазиологические аспекты патогенеза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Полный текст

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ПВ – протромбиновое время;

ТВ – тромбиновое время,

МНО – международное нормализированное отношение;

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы;

ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

АДФ – аденозиндифосфат.

ВВЕДЕНИЕ

Число больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей растет и составляет более 20–25% от всех видов сердечно-сосудистой патологии [1]. Современная воспалительная концепция атеротромбоза позволяет представить в новом свете эволюцию атеросклеротического процесса и наметить новые пути оценки степени, тяжести и течения заболевания [2]. Одними из регуляторов воспаления являются цитокины. В настоящее время цитокины – наиболее важный и хорошо изученный класс биологически активных веществ, важнейшей функцией которого является регуляция иммунной и воспалительной реакций [3]. На сегодняшний день доказано, что изменения в системе гемостаза являются не только следствием атеросклеротического процесса, но и активными участниками его развития и прогрессирования. Определение особенностей системы гемостаза и цитокинового статуса при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей открывает новые возможности для оптимизации диагностики и лечения пациентов, прогнозирования течения патологического процесса и решения вопроса о необходимости оперативного лечения [6, 7].

ЦЕЛЬ

Изучение изменений иммунологического статуса и системы гемостаза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 296 больных со IIБ стадией (по классификации Фонтейна, 1954) облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента. Больные разделены на две группы: I группа – 78 больных с прогрессирующим течением заболевания, II группа – 218 больных с непрогрессирующим течением. Разделение на группы проводили, исходя из анамнеза (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения). Всем больным выполняли исследование системы гемостаза: агрегациию тромбоцитов на аппарате АЛАТ2 «Биола» модель ЛА230-2 (Россия); АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), ТВ (тромбиновое время), МНО (международное нормализированное отношение), фибриноген, фактор Виллебранда, РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), D-димер, плазминоген, антитромбин III, протеин С на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция) с использованием реагентов фирмы «Stago»; эуглобулиновый лизис определяли с помощью реагентов «Технология-стандарт» (Россия). Содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов ИЛ-1â, ИЛ-6, ИЛ-8 (интерлейкин 1â, 6, 8), ФНОá (фактор некроза опухоли á) определяли в сыворотке крови больных, методом твердофазного иммуноферментного анализа, с использованием наборов: альфа-ФНО-ИФА-Бест, ИЛ-1бета-ИФА-Бест, ИЛ-6-ИФА-Бест, Ил-8-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

Для анализа результатов лабораторного и ультразвукового исследования дополнительно была выделена группа сравнения, включающая 45 здоровых, без признаков облитерирующего атеросклероза, добровольцев.

Для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза P=95% и более (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количество тромбоцитов крови у больных обеих групп статистически значимо не отличалось (таблица 1).

 

Таблица 1. Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза / Table 1. Indicators of vascular-platelet hemostasis

Показатель	Здоровые добровольцы (n=45)	Больные в целом (n=296)	Непрогрессирующее течение (n=218)	Прогрессирующее течение (n=78)
Тромбоциты, ×109/л	246±24,84	252±29,75 t1=1,28	251±35,41 t1=0,90 t2=0,34	254±31,15 t1=1,47 t2=0,52 t3=0,66
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %	12,4±4,16	14,3±6,24 t1=1,97	13,8±5,31 t1=1,66 t2=0,95	24,6±8,27 t1=9,23* t2=12,05* t3=13,15*
АДФ-агрегация тромбоцитов, %	51,2±14,47	56,1±16,04 t1=1,93	53,4±20,16 t1=0,69 t2=1,68	84,3±12,09 t1=13,59* t2=14,47* t3=12,73*
Адреналин агрегация тромбоцитов, %	62,3±12,82	66,4±13,93 t1=1,85	64,9±14,29 t1=1,12 t2=1,19	81,5±11,25 t1=8,65* t2=8,84* t3=9,27*
Ристоцетин агрегация тромбоцитов, %	54,5±16,73	59,4±15,67 t1=1,93	57,6±18,15 t1=1,05 t2=1,20	83,7±12,16 t1=11,14* t2=12,71* t3=11,78*

Примечание: t₁ – значения критерия Стьюдента при сравнении со здоровыми добровольцами, t₂ – значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, t₃ – значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р<0,05).

 

Получены статистически значимые различия по агрегационной активности тромбоцитов между группами. В группе больных с прогрессирующим течением заболевания было выявлено усиление функциональной активности тромбоцитов. Отмечено увеличение как спонтанной агрегации тромбоцитов, так и индуцированной, с использованием индукторов агрегации (АДФ, адреналин, ристоцетин). Активация тромбоцитов приводит к прогрессированию заболевания, увеличению степени ишемии и развитию осложнений.

Исследование коагуляционного звена гемостаза у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции (таблица 2).

 

Таблица 2. Показатели коагуляционного гемостаза / Table 2. Indicators of coagulation hemostasis

Показатель	Здоровые добровольцы (n=45)	Больные в целом (n=296)	Непрогрессирующее течение (n=218)	Прогрессирующее течение (n=78)
АЧТВ, сек	38,6±2,31	34,9±3,26 t1=7,33*	36,7±3,17 t1=3,81* t2=6,25*	33,4±2,96 t1=10,13* t2=3,68* t3=8,02*
ПВ, сек	13,6±1,46	13,4±1,38 t1=0,89	13,5±1,41 t1=0,43 t2=0,80	13,2±1,57 t1=1,39 t2=1,11 t3=1,56
МНО	0,98±0,163	0,99±0,141 t1=0,43	1,00±0,154 t1=0,67 t2=0,54	0,97±0,165 t1=0,37 t2=1,47 t3=1,40
ТВ, сек	15,3±1,34	14,2±1,97 t1=3,61*	14,8±2,15 t1=1,49 t2=3,28*	13,5±2,11 t1=5,14* t2=2,75* t3=4,61*
Фибриноген, г/л	2,8±0,67	4,2±1,84 t1=5,05*	3,8±1,78 t1=3,71* t2=2,46*	4,7±1,96 t1=6,28* t2=2,11* t3=3,73*
РФМК, мг%	3,6±2,44	8,6±5,34 t1=6,17*	7,4±4,61 t1=5,37* t2=2,66*	10,1±6,42 t1=6,51* t2=2,11* t3=3,97*
D-димер, мкг/мл	0,36±0,173	0,56±0,218 t1=5,87*	0,42±0,234 t1=1,62 t2=6,97*	0,69±0,242 t1=8,03* t2=4,57* t3=8,66*
Эуглобули-новый лизис, мин.	21,2±14,73	53,7±23,45 t1=9,02*	47,2±21,14 t1=7,86* t2=3,23*	60,2±22,62 t1=10,35* t2=2,19* t3=4,57*
Антитромбин III, %	101,5±17,12	84,9±15,34 t1=6,65*	99,8±14,43 t1=0,69 t2=11,15*	69,7±14,28 t1=11,04* t2=7,89* t3=15,85*
Протеин С, %	96,8±5,26	94,5±8,79 t1=1,71	97,5±8,11 t1=0,55 t2=3,95*	91,5±9,67 t1=3,39* t2=2,62* t3=5,32*
Плазминоген, %	112±16,18	86,5±14,26 t1=10,97*	95,3±16,31 t1=6,26* t2=6,50*	76,7±20,31 t1=9,97* t2=4,90* t3=8,08*

Примечание: t₁ – значения критерия Стьюдента при сравнении со здоровыми добровольцами, t₂ – значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, t₃ – значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р<0,05).

 

При исследовании коагуляционного гемостаза также выявлены изменения, характеризующие активацию системы с проявлением гиперкоагуляции и снижением антикоагулянтного и фибринолитического потенциала. Из представленных данных видно, что имеется статистически значимое укорочение АЧТВ, ТВ между исследуемыми группами. Выявлено увеличение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера во всех группах больных по сравнению со здоровыми донорами. Снижение антикоагулянтного потенциала характеризовалось статистически значимым снижением активности антитромбина III и протеина С. Статистически значимое торможение эуглобулинового лизиса и уменьшение активности плазминогена говорят о снижении фибринолитической активности.

Исследование иммунологического статуса позволило выявить следующие изменения у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением (таблица 3).

 

Таблица 3. Иммунологические показатели / Table 3. Immunological indicators

Показатель, пг/мл	Здоровые добровольцы (n=45)	Контрольная группа в целом (n=296)	Непрогрессирующее течение (n=218)	Прогрессирующее течение (n=78)
ИЛ-1β	34,3±11,12	47,8±12,13 t1=7,02*	41,7±10,74 t1=4,18* t2=5,91*	53,5±13,21 t1=8,21* t2=3,62* t3=7,81*
ИЛ-6	15,7±8,72	28,4±15,51 t1=5,36*	21,4±14,13 t1=2,60* t2=5,24*	35,7±17,08 t1=7,31* t2=3,61* t3=7,24*
ИЛ-8	8,5±4,46	17,3±9,11 t1=6,35*	14,7±9,26 t1=4,38* t2=3,17*	20,1±10,35 t1=7,13* t2=2,34* t3=4,28*
ФНОα	31,4±16,54	54,6±19,13 t1=7,71*	46,2±18,13 t1=5,05* t2=5,02*	63,1±22,13 t1=8,35* t2=3,37* t3=6,65*

Примечание: t₁ – значения критерия Стьюдента при сравнении со здоровыми добровольцами, t₂ – значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, t₃ – значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р<0,05).

 

Результаты исследования показали, что имеется статистически значимое увеличение как провоспалительных цитокинов (ИЛ-1â, ИЛ-6, ФНОá), так и противовоспалительного цитокина (ИЛ-8) во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены более высокие показатели концентрации цитокинов в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения (различия статистически значимы).

В настоящее время не вызывает сомнения взаимо-связь процессов развития атеросклероза и нарушения свертываемости крови. Гиперкоагуляция является не только следствием атеросклеротического процесса, но и активным участником его развития и прогрессирования. Современные представления, базирующиеся на клинических и лабораторных исследованиях, рассматривают тромбозы, а не стенозы как главную причину инфарктов миокарда и инсультов, считая их главным фактором, ответственным за смертность при атеросклерозе [9].

Для данной патологии характерна активация свертывающей системы крови при часто бездействующей противосвертывающей системе. У 10–30% пациентов наблюдается гиперкоагуляционный синдром, граничащий с I стадией ДВС-синдрома. Наиболее выраженные изменения отмечены у больных с дистальным поражением сосудистого русла нижних конечностей [10].

Наше исследование состояния системы гемостаза у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении показало наличие у них изменений, характерных для хронического ДВС-синдрома. Статистически значимых различий по количеству тромбоцитов между группами обнаружить не удалось. В группе пациентов с прогрессирующим течением было выявлено усиление функциональной активности тромбоцитов по сравнению со здоровыми добровольцами, группой больных с атеросклерозом в целом и группой непрогрессирующего течения.

Подобные изменения выявлены и в коагуляционном звене гемостаза по показателям АЧТВ, ТВ. Средние значения ПВ, МНО, характеризующие вторую фазу коагуляции, не выходили за пределы нормальных колебаний. Достоверных различий в этой фазе свертывания крови между группами не выявлено. Наибольший интерес представляет отмеченное нами почти двукратное повышение концентрации фибриногена у пациентов с прогрессирующим течением. Также достоверно повышенной по сравнению со здоровыми добровольцами, группой больных с атеросклерозом в целом и группой непрогрессирующего течения была концентрация РФМК и D-димера, считающихся маркерами тромбинемии.

Анализ исходного состояния системы гемостаза у пациентов с атеросклерозом позволяет сделать вывод о наличии ее выраженных изменений. К таковым относятся функциональная активация тромбоцитарно-сосудистого звена, развитие гиперкоагуляционного состояния, повышение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера на фоне снижения фибринолитического и антикоагулянтного потенциалов. Отметим, что наибольшая степень нарушений выявлена в группе с прогрессирующим течением.

Таким образом, в патогенезе атеросклероза и его прогрессировании принимают активное участие многочисленные факторы, в том числе изменения системы гемостаза и цитокины. Исследование данных показателей позволяет выявить прогрессирующий характер течения заболевания, своевременно выполнить оперативное вмешательство, до развития осложнений, провести адекватную медикаментозную коррекцию изменений.

ВЫВОДЫ

1. Исследование провоспалительных цитокинов (ИЛ-1â, ИЛ-6, ФНОá) и противовоспалительного цитокина (ИЛ-8) позволяет выявить прогрессирующий характер течения заболевания.
2. Исследование системы гемостаза должно выполняться в обязательном порядке у всех больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с целью адекватной медикаментозной коррекции и предотвращения послеоперационных осложнений.
3. Изучение показателей иммунологического статуса и системы гемостаза в динамике, с учетом клинических проявлений и инструментальных методов исследования позволит создать прогностическую модель течения атеросклероза с целью оптимизации медикаментозного и хирургического лечения.
4. Необходим поиск и изучение других значимых маркеров иммунологического статуса и системы гемостаза для прогнозирования течения заболевания.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Об авторах

Евгений А. Корымасов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Email: korymasov@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ИПО

Россия, Самара; ул. Ташкентская, 159, г. Самара, 443095

Евгений П. Кривощеков

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: walker02@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9780-7748

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры хирургии ИПО

Россия, Самара

Александр Викторович Казанцев

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Автор, ответственный за переписку.
Email: dockazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9401-1506

д-р мед. наук, доцент кафедры хирургии ИПО, врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии

Россия, Самара; ул. Ташкентская, 159, г. Самара, 443095

Дмитрий Л. Прибытков

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Email: pribytkovreaviz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7937-7502

врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии, заведующий операционным блоком главного корпуса

Россия, ул. Ташкентская, 159, г. Самара, 443095

Список литературы

Дополнительные файлы