Особенности анатомического строения нижней челюсти плода человека

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Врожденные пороки развития и наследственные заболевания являются значимой медико-социальной проблемой. По данным ВОЗ, распространенность врожденных пороков развития в популяции составляет 6,5%, что в 40% случаев обуславливают младенческую смертность. Несмотря на развитие методов лечения врожденных пороков, летальность остается высокой. В современной медицине растет интерес к методам фетальной хирургии плода [1]. В настоящее время внутриутробно успешно исправляются некоторые пороки развития, в том числе деформации лица (палатосхизис (palatoschisis), хейлосхизис (cheiloschisis)). Целесообразным считается проведение операций на сроке 18–30 недель внутриутробного развития. Специалисты отмечают, что такие способы коррекции пороков позволяют избежать образования рубцов и приводят к формированию лицевого черепа без грубых отклонений.

В успешном результате хирургического лечения детей с врожденными пороками важную роль играет диагностика. Высокая информативность ультразвукового сканирования позволяет на ранних сроках беременности выявлять имеющиеся отклонения в развитии органов. Согласно приказу Минздрава России от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», беременным женщинам проводится оценка пренатального состояния плода. Целью ультразвукового скрининга на сроке 19–21 неделя является исключение ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий, поздно манифестирующих пороков развития плода. По данным зарубежных авторов, у плодов с трисомией 18 в 25% наблюдений при первом скрининге морфологические изменения не диагностируются [2]. C 23–24 недели беременности оценка лица плода методом ультразвукового сканирования бывает затруднена из-за его физиологического положения [3]. В случае выявления высокого риска врожденной патологии женщине рекомендуется проведение инвазивного обследования, по результатам которого принимается решение о возможных методах медицинского вмешательства, включая внутриутробную хирургическую коррекцию.

Таким образом, особенности строения нижней челюсти плода в промежуточном плодном периоде онтогенеза в норме востребованы, так как аномалии ее развития являются маркерами комбинированной врожденной патологии и имеют прикладное значение.

ЦЕЛЬ

Получение новых данных по анатомии нижней челюсти плода человека в возрасте 19–23 недель.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было исследовано 40 нижних челюстей плодов человека обоего пола в возрасте от 19 до 23 недель с помощью морфологических методов и метода ультразвукового сканирования. При морфологическом исследовании использованы следующие методики: макромикроскопическое препарирование; метод распилов по Н.И. Пирогову; изготовление серийных гистотопограмм, окрашенных по Ван-Гизону и гематоксилин-эозином. 20 объектов исследовано с помощью метода ультразвукового сканирования аппаратом VOLUSONS 10, датчиком RAB 6 – RS в 2D режиме и в программе Skeleton (3D режим). Оценка объекта исследования проводилась по видеозаписи челюстно-лицевой области, полученной во время ультразвукового сканирования.

Статистическая обработка данных проведена при помощи программ Microsoft Excel и Statistica 10.0. Характер распределения данных определялся с помощью критерия Шапиро – Уилка. Описание данных проводилось по средней арифметической величине в связи с распределением данных, близких к нормальному, а вариабельность – стандартным отклонением. Для оценки достоверности различий использовался критерий Стъюдента. Для анализа размеров нижней челюсти, полученных с использованием различных методов, проводилось сопоставление количественных характеристик.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У плодов в возрасте 19–23 недель нижняя челюсть представляет собой парную кость, соединенную в центре симфизом. В ней уже дифференцируются горизонтальная часть – тело, вертикальная в виде двух ветвей, угол нижней челюсти между телом и ветвью (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Нижняя челюсть плода (пол жен., 20 недель). 1 – тело; 2 – ветвь; 3 – венечный отросток; 4 – мыщелковый отросток; 5 – вырезка; 6 – отверстие нижней челюсти; I – угол нижней челюсти; II – высота альвеолярной дуги; III – высота ветви на уровне вырезки; IV – расстояние между венечным и мыщелковым отростками.

 

На теле нижней челюсти плода определяется плотный нижний край тела, образующий основание, и верхний край, несущий на себе зубные альвеолы. Альвеолярные части в виде подковообразного желоба (рисунок 2), ширина которого колеблется от 3,1 мм до 3,8 мм, имеют альвеолы (5) и межальвеолярные перегородки (6) толщиной 0,2–0,4 мм. На дне желоба можно выделить нижнечелюстной нерв (7).

 

Рисунок 2. Фрагмент нижней челюсти плода (пол муж., 19 недель). 1 – тело; 2 – ветвь; 3 – венечный отросток; 4 – мыщелковый отросток; 5 – альвеолы; 6 – межальвеолярные перегородки; 7 – нижнечелюстной нерв.

 

На передней поверхности тела определяются подбородочные отверстия по одному с двух сторон, на расстоянии в среднем 16,4 мм от угла нижней челюсти и на высоте 2,2 мм. На задней поверхности тела можно увидеть подбородочные ости и челюстно-подъязычную линию, в среднем составляющую 9,4 мм.

По форме тела нижней челюсти были выделены две группы: первая – широкие, короткие и вторая – длинные, узкие (рисунок 3). Их соотношение составило 2 к 1 соответственно (67% и 33%). В первой группе угловая ширина (фронтальный размер, расстояние между углами нижней челюсти) превышала проекционную длину (сагиттальный перпендикулярный размер между подбородочным выступом и серединой линии, соединяющей углы нижней челюсти) в 2 раза, во второй группе – в 0,3 раза. Широтно-продольный индекс (отношение угловой ширины к проекционной длине) был равен для каждой группы 90–94 и 155–164 соответственно.

 

Рисунок 3. Ультразвуковая сканнограмма нижней челюсти плода. А – Плод женского пола, 20 нед. Б – Плод женского пола, 19 нед. 1 – угловая ширина; 2 – проекционная длина.

 

На сроке 19–23 недели вокруг зубных зачатков в мезенхиме челюстей появляются костные перекладины, формирующие стенки зубных альвеол, которые определяются макроскопически (рисунок 2) и на фронтальных гистотопограммах (рисунок 4).

 

Рисунок 4. Фрагмент фронтальной гистотопограммы нижней челюсти плода. 1 – стенка зубной альвеолы; 2 – зачаток молочного зуба; 3 – закладка постоянного зуба; 4 – нижний альвеолярный нерв; 5 – язык; 6 – подъязычная слюнная железа.

 

Во втором триместре беременности в нижнечелюстной зубной дуге плода при ультразвуковом сканировании определяются зачатки зубов. Молочные зубы видны аналогично классической панорамной рентгенограмме, что позволяет точно идентифицировать каждый молочный зуб в соответствии с номенклатурой зубов [4]. С диагностической точки зрения, метод ультразвукового сканирования позволяет определить нормальное и патологическое развитие зубного органа. Во втором триместре можно оценить количество, расположение и форму молочных зубов. Эта информация может быть использована для дифференциальной диагностики.

Количественная характеристика некоторых размеров нижней челюсти плодов в возрасте 19–23 недель представлена в таблице 1.

 

Размер	Морфологический метод (M±m), мм	Ультразвуковое сканирование (M±m), мм
Проекционная длина	18,1±2,6	17,5±1,3
Угловая ширина	23,5±1,7	23,4±1,7
Длина альвеолярной дуги	52,9±5,6	51,9±4,0
Высота альвеолярной дуги	4,0±0,5	3,8±0,3

Таблица 1. Некоторые размеры нижней челюсти плодов в возрасте 19–23 недель

Table 1. Several dimensions of the mandible of fetuses at the age of 19–23 weeks

Примечание. Плод 19 нед.; жен.; окраска по Ван-Гизону. Фото под микроскопом MicroOptixMX 1150, ок. 10, об. 0,8.

 

Диапазон колебаний между минимальными и максимальными размерами составила для длины альвеолярной дуги при морфологическом и ультразвуковом методах от 45,3 мм до 60,2 мм и от 46,1 до 59,8 мм соответственно; для угловой ширины – от 19,0 мм до 27,8 мм и от 21,1 мм до 27,2 мм соответственно. Отсутствие достоверных различий между количественными характеристиками нижней челюсти, полученными различными методами, свидетельствует о возможности использования результатов прижизненного исследования нижней челюсти плода для обоснования хирургических вмешательств.

Ветвь нижней челюсти на данном сроке внутри-утробного развития по отношению к телу имеет небольшие размеры по сравнению с постнатальным периодом. На ней можно выделить два отростка: венечный и мыщелковый, вырезку нижней челюсти.

Венечный отросток имеет треугольную форму, меньший по размеру, уплощенный (толщина около 1 мм). Мыщелковый отросток более плотный, толщиной до 1,5 мм. Головка и шейка выражены слабо.

Расстояние между отростками венечным и мыщелковым составило при морфологическом методе 7,7±1,1 мм с амплитудой колебаний от 6,1 мм до 9,5 мм, при ультразвуковом сканировании было 6,9±1,3 мм с амплитудой колебаний от 5,0 мм до 9,4 мм.

Высота ветви на уровне вырезки была равна при разных методах исследования 5,8±1,6 мм (от 3,6 мм до 8,1 мм) и 6,6±1,3 мм (от 5,2 мм до 9,0 мм) соответственно.

На внутренней поверхности ветви определяется отверстие нижней челюсти, находящееся на расстоянии 3,6±1,1 мм от угла, 3,2±0,9 мм от переднего края ветви, 4,1±1,2 мм от заднего края ветви. На внутреннем крае отверстия виден язычок нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти ведет в канал, внутри которого проходит сосудисто-нервный пучок. Протяженность канала зависит от длины альвеолярной дуги. Расстояние между мыщелковыми отростками составило 32,4±2,0 мм.

Угол нижней челюсти при различных методах составил в данной возрастной группе 136,1°±7,3 и 135,4°±8,2 соответственно. Проекция его контура по сравнению с постнатальным периодом более сглаженная.

Достоверных билатеральных различий исследуемых параметров нижней челюсти у плодов в возрасте 19–23 недель не выявлено (p≤0,05). Достоверные половые различия выявлены у угла нижней челюсти (p≥0.05). У девочек он составил 141,1°±10,1, у мальчиков – 129,5°±9,4. Остальные размеры нижней челюсти сопоставимы.

ОБСУЖДЕНИЕ

В литературе встречается описание различных форм нижней челюсти в пренатальном и постнатальном периодах. В своей работе Л.М. Железнов, Ж.В. Сенникова [5] выделяют у плодов в возрасте 15–21 недели разные формы тела нижней челюсти: широкие, короткие и длинные, узкие. E. Esenlik с соавт. [6] исследовали 225 плодов в возрасте от 8 до 40 недель и установили, что в течение всего пренатального периода ширина нижнечелюстной дуги была больше ее глубины. Они отметили преобладание в первом и втором триместре дуги треугольной формы, а в третьем триместре – квадратной формы. У плодов в возрасте 19–23 недель ширина нижней челюсти превышала проекционную длину.

Ряд авторов в постнатальном периоде онтогенеза описывает различные формы нижней челюсти [7, 8]. В своих исследованиях, рассчитав широтно-продольный индекс, авторы пришли к выводу, что форма нижней челюсти у детей с возрастом трансформируется из полукруглой в параболическую. Также они выделили две крайние формы нижней челюсти: узкие и длинные с индексом 93–102, широкие и короткие с индексом 71–78. В.Г. Смирнов с соавторами установили связь ширины лица с формой нижней челюсти: при максимальной ширине лица угловая ширина достигала максимальной величины. О.В. Комарницкий, М.Г. Гайворонская [8], изучая нижнюю челюсть у взрослых, на основании морфометрических индексов предложили свою классификацию по формам. По широтно-длиннотному указателю – долихомандибулярная, мезомандибулярная, брахимандибулярная; по высотно-широтному – платимандибулярная, ортомандибулярная, гипсимандибулярная; по длиннотно-высотному – эумандибулярная, мезомандибулярная, лептомандибулярная. У плодов провести такую детализацию форм затруднительно.

Все полученные количественные параметры тела нижней челюсти были чуть больше при использовании морфологических методов исследования. Данное наблюдение находит подтверждение в работе G. Captier с соавт. [9], которые исследовали 18 плодов (от 16 до 39 недель) морфологическими методами, 52 плода (от 21 до 25 недель) методом ультразвукового сканирования. Они выявили совпадение параметров верхней челюсти и более высокие цифры размеров нижней челюсти при морфологических методах.

На данный момент в литературе встречаются исследования количественных параметров нижней челюсти плода. Л.М. Железнов, Ж.В. Сенникова [5] у плодов на сроке 20–21 неделя получили следующие данные: угловая ширина была равна 25,9±0,4 мм (диапазон 22,4–29 мм), проекционная длина составила 17,4±0,4 мм (диапазон 13,0–20,0 мм), высота ветви была равна 36,3±0,6 (диапазон 32,5–41,0 мм).

В 2007 году была представлена комплексная работа N.M. Roelfsema [10] по ультразвуковому исследованию анатомии краниофациальной области плода. Ширина альвеолярной дуги, согласно данным его работы, составила в 20 недель 20,5±1,6 мм, угловая ширина нижней челюсти была равна 23,2±1,4 мм. N.V. Hermann с соавт. [11], проведя ультразвуковое исследование датских плодов в сроки 11–26 недель беременности, установили, что высота ветви нижней челюсти увеличивается с 2,7±1,2 мм в 11 недель до 12,3±1,3 мм в 26 недель.

Полученные количественные данные сопоставимы с размерами нижней челюсти плодов в возрасте 19–23 недель.

В литературе встречаются исследования ветви нижней челюсти. W. Linss, K. Moller [12], изучая височно-нижнечелюстной сустав человека во внутриутробном периоде, вводят термин «конический отросток», с помощью которого мыщелок закреплен в нижней челюсти. Они отмечают, что его можно распознать до новорожденного возраста. В международной анатомической терминологии данный термин отсутствует. У плодов 19–23 недель конический отросток в мыщелке не определялся.

Y. Kastamoni [13] и M.A. Malas [14] с соавт., изучив развитие нижней челюсти 35 плодов (18 мужского пола и 17 женского пола) в возрасте от 21 до 40 недель и 161 плода (83 мужского пола и 78 женского пола) в возрасте от 9 до 40 недель, не выявили достоверных гендерных различий. У плодов в возрасте 19–23 недель половые различия выявлены у угла нижней челюсти (p≥0.05).

ВЫВОДЫ

Нижняя челюсть плода в возрасте 19–23 недель сформирована и имеет фетальные особенности, которые могут быть изучены различными методами.

Достоверных билатеральных различий у плодов не выявлено. В этом периоде выявляются половые различия.

Таким образом, данные анатомического строения нижней челюсти у плодов в возрасте 19–23 недель в норме могут быть использованы при диагностике врожденной патологии во время второго скрининга и для хирургической коррекции в пренатальный период.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Об авторах

Анастасия Владимировна Непрокина

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: neprokina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1117-0163
SPIN-код: 1006-0756

ассистент кафедры анатомии человека.

Россия, Оренбург

Елена Дмитриевна Луцай

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: elut@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7401-6502

д-р мед. наук, профессор кафедры анатомии человека, директор института профессионального образования

Россия, Оренбург

Марина Аркадьевна Винидиктова

ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2»

Email: marinabogatyrjova@rambler.ru

врач ультразвуковой диагностики

Россия, Оренбург

Список литературы

Дополнительные файлы