Эндоназальный синус-лифтинг как новый способ аугментации альвеолярного отростка верхней челюсти

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель – разработать новый метод эндоназальной аугментации альвеолярного отростка верхней челюсти для понижения послеоперационных рисков.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 10 человек в период с декабря 2019 года по июнь 2021 года. Проведены следующие исследования: компьютерная томография носа и околоносовых пазух, верхней и нижней челюсти, видеоэндоскопическое исследование полости носа. Пациентам выполнен эндоназальный синус-лифтинг с использованием аллогенной костной крошки.

Результаты. Оперативный доступ через нижний носовой ход, под нижней носовой раковиной позволяет обнажить дно верхнечелюстной пазухи с сохранением целостности слизистой оболочки и заполнить пространство между ними аллогенным костным материалом. Формирование костного окна в боковой стенке носа с помощью пьезотома предотвращает разрывы слизистой оболочки пазухи. Костный фрагмент боковой стенки полости носа, перенесенный в полость верхнечелюстной пазухи одним блоком со слизистой, создает дополнительную защиту мембране Шнейдера. Аллогенный материал, введенный эндоназальным способом, замещается собственной органотипичной тканью, восстанавливая утраченный объем альвеолярного отростка верхней челюсти.

Выводы. Способ эндоназальной аугментации альвеолярного отростка может использоваться в клинической практике как альтернатива классическим методам.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Синус-лифтинг (субантральная аугментация) – операция, предшествующая дентальной имплантации и направленная на увеличение высоты и объема костной ткани верхней челюсти. Данную операцию выполняют преимущественно стоматологи [1]. Однако верхняя челюсть является предметом внимания и других специалистов – оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, пластических хирургов.

Наиболее распространенные хирургические техники субантральной аугментации принято делить на закрытый (мягкий) способ [2, 3] – высота кости альвеолярного отростка более 5 мм, открытый [3] – высота кости альвеолярного гребня менее 4 мм.

Закрытый способ представляет собой смещение слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса доступом через сформированное бором ложе для будущего импланта [4]. Остеотропный материал вводится непосредственно над имплантом, приподнимая слизистую оболочку, после чего устанавливается имплант.

При значительном дефиците костной ткани выполняется открытый синус-лифтинг. Формируется костное окно в боковой стенке верхнечелюстной пазухи, слизистая оболочка отслаивается, сформированное пространство заполняется костно-пластическим материалом.

Недостатками открытого синус-лифтинга являются травматичность, миграция остеотропного материала из верхнечелюстного синуса в подслизистое пространство альвеолярного отростка верхней челюсти [5] или в полость пазухи. Полость рта достаточно сильно инфицирована (по сравнению с полостью носа), поэтому развиваются обратимые и необратимые воспалительные процессы, что усиливает реакцию тканей на чужеродный материал [6] и приводит к разрушению костно-пластического материала.

Одним из неблагоприятных факторов, существенно влияющих на успешность синус-лифтинга, являются ранее проведенные операции со стороны преддверия рта на верхней челюсти – гайморотомия, цистэктомия, резекции корней зубов, синус-лифтинг. После таких операций формируются грубые рубцовые изменения в месте прикрепления слизистой оболочки к кости, что ведет к разрывам при попытке ее отслоить [7].

Перечисленные факторы снижают вероятность приживаемости костного материала и повышают риски послеоперационных осложнений [8, 9].

Предлагаемый вниманию новый способ аугментации альвеолярного отростка верхней челюсти лишен перечисленных недостатков. Эндоназальный синус-лифтинг выполняется через полость носа, которая менее инфицирована в отличие от полости рта [11, 12]. Отсутствие связи с ротовой полостью позволяет избежать миграции аллогенного костного материала в подслизистое пространство альвеолярного отростка верхней челюсти. Аугментация альвеолярного отростка верхней челюсти со стороны полости носа может проводиться в случаях, когда у пациента выполнялись вмешательства со стороны полости рта, так как рубцовые изменения со стороны латеральной стенки не препятствуют отслойке слизистой со стороны ее медиальной стенки [13].

ЦЕЛЬ

Разработать новый метод эндоназальной аугментации альвеолярного отростка верхней челюсти для понижения послеоперационных рисков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Новый способ эндоназального синус-лифтинга разработан в частной клинике ООО «Амбулаторный центр №1», являющейся клинической базой Самарского государственного медицинского университета. Все лица, принявшие участие в исследовании, предварительно были обследованы в стоматологических клиниках, где было дано заключение о необходимости проведения синус-лифтинга (субантральная аугментация). Все участники исследования дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и на медицинское вмешательство.

В Амбулаторном центре №1 каждый участник исследования был осмотрен врачом-оториноларингологом и терапевтом, взяты анализы крови. Пациентам проведена компьютерная томография носа и околоносовых пазух для исключения воспалительных заболеваний околоносовых пазух и визуализации области предполагаемого оперативного вмешательства. Противопоказаний к оперативному вмешательству выявлено не было.

Участвующие в исследовании 10 пациентов ранее обращались в стоматологическое отделение поликлиники с жалобами на неэффективность выполненного ранее синус-лифтинга, миграцию дентальных имплантов. При осмотре ротовой полости у 8 пациентов отмечается выраженный спаечный процесс в проекции послеоперационного рубца. У оставшихся 2 пациентов при обследовании выявилась миграция остеотропного материала из верхнечелюстного синуса в подслизистое пространство альвеолярного отростка верхней челюсти.

Пациентам был выполнен эндоназальный синус-лифтинг. На данный метод ранее был получен патент №2746032 «Способ Эндоназального синус-лифтинга». В качестве пластического материала была использована костная крошка «Лиопласт».

Способ реализуется следующим образом. Выполняется аппликационная и инфильтрационная местная анестезия области нижнего носового хода, нижней носовой раковины, палатинальная и туберальная анестезия. Под эндоскопическим контролем выполняется разрез слизистой оболочки дна полости носа сзади на перед и вверх к месту прикрепления нижней носовой раковины. Участок слизистой оболочки отсепаровывается и поднимается кверху, при этом обнажается кость. Выполняется остеотомия боковой стенки носа под нижней носовой раковиной с помощью пьезотома, формируется костная створка размерами приблизительно10×20 мм (при возможности больше). Костная створка вместе с мембраной Шнейдера аккуратно смещается в полость пазухи и одновременно выполняется отслаивание слизистой оболочки пазухи от дна с подниманием ее вверх и латерально с целью сохранения ее целостности. В образовавшуюся полость плотно укладывается аллогенная костная крошка. Введенный материал ограничен снаружи боковой стенкой верхнечелюстной пазухи, сверху костной створкой боковой стенки носа и мембраной Шнейдера, снизу дном верхнечелюстной пазухи. Слизистая оболочка носа возвращается обратно, при необходимости подшивается или приклеивается. Последним этапом на дно полости носа с переходом на боковую стенку укладывается гемостатическая губка и мягко тампонируется нижний носовой ход. После проведения операции пациенту не рекомендуется принимать горизонтальное положение в течение нескольких часов.

Интраоперационно и в послеоперационном периоде осложнений не было. Состояние пациентов соответствовало тяжести и сроку проведенного вмешательства. Нежелательных воспалительных и иммунных реакций в послеоперационном периоде не наблюдалось. На компьютерной томограмме через 6 месяцев после операции высота костной ткани альвеолярного отростка в области вмешательства составляла не менее 12 мм, аллогенный материал, введенный в пазуху, заместился собственной органотипичной тканью, что подтверждается характерным костным трабекулярным рисунком.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оперативный доступ через нижний носовой ход, под нижней носовой раковиной позволяет обнажить дно верхнечелюстной пазухи с сохранением целостности слизистой оболочки и заполнить пространство между ними аллогенным костным материалом. Эндоназальный оперативный доступ имеет следующие преимущества перед внутриротовыми. Во-первых, инфицированность микроорганизмами полости носа гораздо меньшая, чем полости рта [14]. Во-вторых, медиальная стенка носа в области нижнего носового хода тоньше, чем боковая стенка верхнечелюстной пазухи, что делает менее травматичным введение костного аллотрансплантата в подслизистое пространство верхнечелюстной пазухи. В-третьих, отсутствие подвижности анатомических структур, ограничивающих нижний носовой ход, способствует быстрому восстановлению области хирургического воздействия.

Затруднения, которые ограничивают использование эндоназального способа синус-лифтинга, связаны с малым углом операционного действия. Узость носовых ходов ограничивает свободу действий хирурга, поэтому требуется использование эндоскопической техники и инструментария. Наихудшим анатомическим вариантом является узкое преддверие носа, нахождение дна верхнечелюстной пазухи ниже дна полости носа.

Оперативный прием – остеотомия боковой стенки с помощью пьезотома – показал свою эффективность и безопасность. Особенностью ультразвуковых пьезотомов является избирательное воздействие на ткани – пьезотом легко разрушает кость, не повреждая слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, что снижает послеоперационные риски. Смещение фрагмента кости боковой стенки пазухи без отделения от мембраны Шнейдера, одним блоком, создает ей дополнительную защиту и повторяет гистоархитектонику альвеолярного отростка в норме. Аллогенная костная крошка «Лиопласт», вводимая в пазуху для восстановления объема утраченной кости, выбрана не случайно. «Лиопласт» – это адаптированный по своему биохимическому составу к человеческому организму остео- и мукопластический биоимплант, а также наиболее исследованный материал в России [15].

ВЫВОДЫ

Способ эндоназальной аугментации альвеолярного отростка может использоваться в клинической практике как альтернатива классическим методам. Внутриносовой способ синус-лифтинга позволяет сохранить целостность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и укрепить ее фрагментом костного окна боковой стенки носа для последующего введения аллогенного материала. Отсутствие контакта операционного поля с полостью рта существенно снижает обсеменение раневой поверхности и вводимого костного материала патогенными микробами, что препятствует развитию вторичного воспаления и обеспечивает восстановление утраченного объема костной ткани верхней челюсти.

Предложенный способ эндоназального синус-лифтинга может быть рекомендован для увеличения высоты альвеолярного отростка при лечении и реабилитации пациентов с вторичной адентией, при неэффективных ранее выполненных операциях чрезротовым доступом.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

×

Об авторах

Николай Вячеславович Волов

ООО «Амбулаторный Центр №1»

Автор, ответственный за переписку.
Email: volovnik@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2942-5665

канд. мед. наук, главный врач, врач-оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург

Россия, пр. Ленина, 1 – 202, Самара, 443110

Татьяна Ю. Владимирова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: vladimirovalor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1221-5589

канд. мед. наук, доцент, заведующая кафедрой и клиникой оториноларингологии им. академика И.Б. Солдатова

Россия, Самара

Марина И. Седых

ООО «Медгард – Самара»

Email: marsedykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0469-1094

канд. мед. наук, врач-оториноларинголог

Россия, Самара

Список литературы

  1. Remizova EA, Amkhadova MA, Gergieva TF, Amkhadov IS. The problem of development of maxillary sinusitis after sinus-lifting surgery. Actual problems in dentistry. 2020;16(3):5-10. (In Russ.). [Ремизова Е.А., Амхадова М.А., Гергиева Т.Ф., Амхадов И.С. Проблемы развития верхнечелюстных синуситов после проведения синус-лифтинга. Проблемы стоматологии. 2020;16(3):5-10]. doi: 10.18481/2077-7566-2020-16-3-5-10
  2. Saleev RA, Grishin PO, Saleeva GT, et al. Factors influencing the long-term success of dental implantation. Actual problems in dentistry. 2021;17(1):91-98. (In Russ.). [Салеев Р.А., Гришин П.О., Салеева Г.Т., и др. Факторы, влияющие на долговременный успех проведения дентальной имплантации. Проблемы стоматологии. 2021;17(1):91-98]. doi: 10.18481/2077-7566-20-17-1-91-98
  3. Testori T, Weinstein T, Taschieri S, Wallace SS. Risk factors in lateral window sinus elevation surgery. Periodontol 2000. 2019;81(1):91-123. doi: 10.1111/prd.12286
  4. Kulakov AA, Gvetadze RSh, Brailovskaia TV, et al. Modern approaches to dental implants placement in deficient alveolar bone. Stomatology. 2017;96(1):43-45. (In Russ.). [Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Брайловская Т.В., и др. Современные подходы к применению метода дентальной имплантации при атрофии и дефектах костной ткани челюстей. Стоматология. 2017;96(1):43-45]. doi: 10.17116/stomat201796143-45
  5. Pesce P, Menini M, Canullo L, et al. Radiographic and histomorphometric evaluation of biomaterials used for lateral sinus augmentation: a systematic review on the effect of residual bone height and vertical graft size on new bone formation and graft shrinkage. J Clin Med. 2021;10(21):4996. doi: 10.3390/jcm10214996
  6. Andrés-García R, Ríos-Santos JV, Herrero-Climent M, et al. Sinus Floor Elevation via an Osteotome Technique without Biomaterials. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(3):1103. doi: 10.3390/ijerph18031103
  7. Kabak SL, Karapetyan GM, Melnichenko YuM, et al. Automated system of the determination of maxillary sinus morphometric parameters. Bulletin of Otorhinolaryngology. 2021;86(2):49-53. (In Russ.). [Кабак С.Л., Карапетян Г.М., Мельниченко Ю.М., и др. Автоматизированная система определения морфометрических параметров верхнечелюстной пазухи. Вестник оториноларингологии. 2021;86(2):49-53]. doi: 10.17116/otorino20218602149
  8. Tsitsiashvili AM, Panin AM, Lepilin AV, et al. Implant surgery in partially edentulous patients with alveolar bone deficiency. Stomatology. 2019;98(1):30-33. (In Russ.). [Цициашвили А.М., Панин А.М., Лепилин А.В., и др. Хирургическое лечение пациентов с использованием имплантатов при частичном отсутствии зубов в условиях дефицита костной ткани. Стоматология. 2019;98(1):30-33]. doi: 10.17116/stomat20199801130
  9. Balaji SM, Balaji P. Comparative evaluation of direct sinus lift with bone graft and zygoma implant for atrophic maxilla. Indian J Dent Res. 2020;31(3):389-395. doi: 10.4103/ijdr.IJDR_410_20
  10. Menchini-Fabris GB, Toti P, Crespi G, et al. Distal displacement of maxillary sinus anterior wall versus conventional sinus lift with lateral access: a 3-year retrospective computerized tomography study. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(19):7199. doi: 10.3390/ijerph17197199
  11. Khandelwal P, Dhupar V, Akkara F, Hajira N. Direct maxillary sinus floor augmentation and simultaneous implant placement for rehabilitation of the severely resorbed posterior maxilla: A prospective clinical study. Indian J Dent Res. 2020;31(3):449-456. doi: 10.4103/ijdr.IJDR_848_18
  12. Martins M, Vieira WA, Paranhos LR, et al. Comparison of piezosurgery and conventional rotary instruments in schneider's membrane sinus lifting: A pilot randomized trial. J Clin Exp Dent. 2021;13(8):802-808. doi: 10.4317/jced.57953
  13. Parra M, Olate S, Cantín M. Clinical and biological analysis in graftless maxillary sinus lift. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017;43(4):214-220. doi: 10.5125/jkaoms.2017.43.4.214.
  14. Mendes LD, Bustamante RP, Vidigal BC, et al. Effect of amount of biomaterial used for maxillary sinus lift on volume maintenance of grafts. J Clin Exp Dent. 2020;12(9):830-837. doi: 10.4317/jced.56315
  15. Timchenko P, Timchenko E, Volova L, et al. Raman spectroscopy method for the evaluation of bone bioimplants made using the "Lyoplast" technology from cadaveric and in vivo resected bone tissue. Journal of Physics: Conference Series. 2018;1038(1):012090. doi: 10.1088/1742-6596/1038/1/012090

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Волов Н.В., Владимирова Т.Ю., Седых М.И., 2022

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-65957 от 06 июня 2016 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах