Assessment of puncture vertebroplasty in patients with hemangioma and osteoporosis of vertebral bodies

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Гемангиома позвоночника является доброкачественной опухолью, состоящей из вновь образованных кровеносных сосудов. Впервые заболевание описал в 1867 году немецкий ученый Р. Вирхов, а в 1926 году E. Perman обозначил рентгенологические признаки гемангиомы и доложил первый случай успешного хирургического вмешательства по этому поводу [1]. Гемангиомы позвонков составляют от 4% до 13% среди всех опухолей позвоночника и спинного мозга и до 29% от всех первичных опухолей позвоночника. Гемангиомы встречаются во всех отделах позвоночника, но наиболее часто – в грудном отделе (60–70%), далее в поясничном – 21–29%, шейном – 2–11% и крестцово-копчиковом – до 1%. Женщины болеют в два раза чаще мужчин [2].

Клинически гемангиома позвонка проявляется ощущением дискомфорта, умеренными локальными болями в спине, не зависящими от физической нагрузки, усиливающимися в горизонтальном положении во время сна. Локальная боль, совпадающая с уровнем локализации гемангиомы, в 54–94% случаев является первым, нередко единственным и основным симптомом, а также и признаком прогрессирования заболевания [3]. Термин «агрессивная гемангиома» отражает совокупность рентгенологических симптомов, указывающих на связь с клинической картиной и косвенно свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе. При агрессивных гемангиомах показано оперативное лечение с применением высокотехнологичных малоинвазивных современных методик, одной из которых является пункционная вертебропластика [4]. Опыт таких операций показал, что заполнение гемангиомы костным цементом прекращает рост опухоли, надежно стабилизирует тело позвонка, обеспечивая хороший клинический эффект [5, 6].

Остеопороз позвоночника является наиболее распространенным системным заболеванием скелета. В настоящее время остеопороз стоит на четвертом месте по частоте заболеваемости после сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета и онкологии. По определению ВОЗ, остеопороз – заболевание, которое характеризуется низкой костной массой и микроструктурными повреждениями костной ткани [7]. Остеопороз позвоночника приводит к хрупкости костной ткани и увеличению числа переломов. Критический остеопороз – стадия развития заболевания, при которой показатели минерализации костной ткани прогрессивно снижаются, достигая уровня, когда вероятность развития осложнений в виде компрессионных переломов позвонков составляют более 20% [8]. Остеопоротические переломы существенно влияют на заболеваемость и смертность населения. В последние десятилетия проблема остеопороза приобрела особое значение в связи с увеличением продолжительности жизни и числа людей пожилого возраста [9].

Клиническая симптоматика остеопороза включает боль в спине, снижение роста, увеличение грудного кифоза и переломы при минимальной травме или без нее. Во многих случаях болезнь может протекать бессимптомно. Переломы костей могут приводить к болям, деформациям и функциональным ограничениям. Переломы тел позвонков при остеопорозе могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза, острой и хронической болью в спине, уменьшением объема брюшной полости, снижением трудоспособности и способности к самообслуживанию, повышенной смертностью [10]. К настоящему времени описаны клинические симптомы остеопоротических переломов тел позвонков, позволяющие с разной степенью вероятности предполагать данную патологию и определять показания к рентгенографии позвоночника. Так, снижение роста на 2 см и более за 1–3 года наблюдения позволяет предположить перелом позвонка, произошедший за данный период времени. Снижение роста на 4 см по сравнению с ростом в 25 лет – повод предполагать остеопоротические переломы позвонков, случившиеся когда-либо в течение жизни [11]. Эффективным методом лечения переломов позвонков и купирования болевого синдрома на фоне остеопороза является пункционная вертебропластика. Адекватное консервативное лечение остеопороза в послеоперационный период замедляет прогрессирование заболевания и снижает вероятность образования новых переломов позвоночника при проведении длительного комплексного лечения [12]. Чрескожная транспедикулярная вертебропластика позволяет значительно сократить сроки лечения в стационаре. Она делает возможной раннюю активацию пациента и его более полную социальную адаптацию [5].

Гемангиомы и остеопороз позвоночника, являясь заболеваниями, поражающими тело позвонка, в клинической картине имеют ряд общих черт, ведущих к нарушениям стато-локомоторной функции и снижению качества жизни пациента. Основной клинический симптом этих заболеваний – боль, поэтому одной из задач хирургического лечения гемангиом и остеопороза тел позвонков является воздействие на болевой синдром.

Показаниями к проведению чрескожной вертебропластики являются неосложненные непроникающие переломы тел позвонков вследствие первичного или вторичного остеопороза без смещения отломков в просвет позвоночного канала, остеолитические метастазы и первичные новообразования тел позвонков, агрессивные гемангиомы тел позвонков, травматические неосложненные компрессионные переломы тел позвонков без смещения отломков в просвет позвоночного канала [13].

Противопоказаниями к проведению вертебропластики являются нестабильные компрессионные переломы со смещением костных фрагментов в просвет позвоночного канала; осложненные переломы, сопровождающиеся посттравматическими грыжами межпозвонковых дисков, полное компрессионное разрушение тела позвонка; воспалительные изменения кожи в области предполагаемой пункции; воспалительные заболевания позвоночника – остеомиелит, натечник, абсцесс [13, 14]. Общими противопоказаниями к проведению вертебропластики являются тяжелые соматические заболевания, нарушения свертываемости крови, острые инфекционные и воспалительные заболевания.

При проведении клинических исследований, в том числе в области вертеброгенной патологии, оценка результатов лечения пациентов с использованием стандартизированных количественных шкал и анкет вошла в повседневную практику. Целью их применения является подбор сопоставимых групп пациентов, прогнозирование исходов терапии, а также определение групп риска [15]. Для оценки результатов пункционной вертебропластики применяются различные шкалы. Визуальная аналоговая шкала – ВАШ (visual analog scale, VAS) боли и цифровая рейтинговая шкала – ЦРШ (numerical rating scale, NRS) предназначены для определения субъективного ощущения боли пациентом в момент исследования. Оценку качества жизни больных проводят с использованием анкеты SF-36 (Short Form), которая отличается специфичностью, точностью и чувствительностью. Анкета качества жизни Oswestry Disability Index (ODI) применяется для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленной патологией позвоночника [13, 16]. Основными критериями эффективности лечения являются регресс болевого синдрома, повышение уровня повседневной активности пациентов, возвращение к прежней деятельности (согласно опросам по шкалам VAS, SF-36, ОDI), удовлетворенность пациентов результатами терапии, отсутствие осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности чрескожной пункционной вертебропластики у больных с гемангиомами и остеопорозом тел позвонков посредством оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены результаты исследований у 127 пациентов, которым была произведена чрескожная пункционная вертебропластика по поводу гемангиом (69 наблюдений) и остеопороза (58 больных) тел позвонков. Исследования проводили перед операцией (визит 1), на 1–2 день после операции (визит 2) и через 3–6 месяцев после операции (визит 3). Группа гемангиом была представлена пациентами в возрасте 53 [49; 62] лет, группа остеопороза – 69 [62; 74] лет.

Использовались следующие шкалы: ВАШ боли в виде непрерывного отрезка длиной 100 мм, на которой пациент определяет точку, соответствующую его ощущению боли в настоящий момент (0 – отсутствие боли, 100 мм – самая интенсивная боль); индекс общего (хорошего) самочувствия (Psychiatric Research Unit / WHO Collaborating Centre in Mental Health), где определяется сумма цифр против каждого из пяти утверждений, лучше отражающих самочувствие пациента за последние две недели, и более высокие баллы означают более хорошее самочувствие; опросник по здоровью EQ-5D (версия на русском языке), где ответы пациента должны наилучшим образом отражать состояние его здоровья на сегодняшний день; анкета Роланда – Морриса для оценки острых и подострых болевых синдромов в спине, где пациент отвечает на 18 пунктов анкеты и врач подсчитывает количество отмеченных утверждений (баллов).

Для сравнения переменных зависимых и независимых выборок использовали однофакторный дисперсионный анализ Краскела – Уоллиса и тест Манна – Уитни. Для изучения влияния на качество жизни симптомов заболевания, согласно опросникам, выполнен анализ ранговой корреляции Спирмена. Статистическую обработку данных производили в программе Statistica 12.0 (StatSoft. Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной жалобой у всех участников исследования была боль в позвоночнике, усиливающаяся в положении стоя и/или сидя, при длительной ходьбе, физических нагрузках, подъеме тяжестей. Болевые ощущения уменьшались в положении лежа, после отдыха. У половины больных (48,6%) локализация боли совпадала с уровнем поражения позвоночного столба, у остальных отмечалась в других отделах или по ходу всего позвоночника. У трети (31,4%) пациентов отмечались корешковые боли, опоясывающие или иррадиирующие по ходу нервных стволов. Как видно, болевой синдром носил неспецифический характер, но боль в позвоночнике, беспокоившая пациента на протяжении 1–6 месяцев, являлась для него обстоятельством, заставляющим обратиться к врачу и выполнить нейровизуализационные исследования позвоночника, которые и выявляли показания к хирургическому лечению. Кроме болей пациенты предъявляли жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, чувство усталости, затруднение из-за боли при выполнении движений, связанных с профессиональной деятельностью («сидячая» работа или работа «на ногах» и др.) или самообслуживанием (одевание, особенно надевание носков и обуви, приготовление пищи, гигиенические процедуры и др.). Также часто пациентов беспокоило чувство тревоги, опасения за состояние своего здоровья, снижение фона настроения, раздражительность, немотивированные смены настроения, нарушения сна. Исследуемые пациенты не отмечали в анамнезе каких-либо значимых или замеченных ими травм позвоночника.

Неврологическое исследование, как правило, не выявляло грубых очаговых неврологических симптомов. У половины больных (47,7%) отмечена легкая рассеянная неврологическая симптоматика в виде слабости конвергенции, симптомов орального автоматизма, оживления сухожильных рефлексов, легких вестибулярных и координаторных нарушений и др. Это касалось преимущественно пациентов старшей возрастной группы и было расценено как проявление хронической ишемии головного мозга. Незначительно выраженные корешковые (двигательные, чувствительные, рефлекторные) нарушения были отмечены у 28,6% больных. Проводниковых (двигательных, чувствительных, тазовых) нарушений не отмечалось. Пациенты группы остеопороза позвоночника были несколько старше больных с гемангиомами и имели более выраженную неврологическую симптоматику на фоне большего количества и большей степени выраженности жалоб, что следует также из результатов проведенных проб. В соответствии с динамикой по шкалам сравнения наблюдалось статистически достоверное изменение по всем шкалам сравнения согласно U-тесту Манна – Уитни, что в целом являлось ожидаемым эффектом антиангинального эффекта, наблюдаемого у пациентов после проведенного оперативного вмешательства. Также статистически достоверное изменение наблюдалось и по динамике баллов анкет качества жизни пациентов. Данные положительные результаты связаны с качеством отбора пациентов для оперативного вмешательства, а также эффективностью данной манипуляции. Результаты данного анализа приведены в таблицах 1 и 2 для обеих групп пациентов на этапе включения в исследование, непосредственно после операции и через месяц после проведенного оперативного вмешательства.

 

Таблица 1. Результаты исследований по шкалам у пациентов с гемангиомами тел позвонков

Table 1. Scales scores in patients with vertebral hemangiomas

Периоды / Шкалы	VAS	WHO5	EQ-5D	RDQ
До операции	65,2 [53, 8; 77, 2]	27,25 [22, 86; 30, 52]	45,0 [39, 0; 50, 7]	11,9 [10, 5; 13, 4]
После операции	35,9 [31, 5; 40, 4]	61,47 [46, 92; 76, 01]	61,5 [49, 5; 70, 9]	6,1 [5, 3; 6, 8]
В отдаленном периоде	7,6 [6, 4; 9, 1]	79,63 [75, 49; 84, 23]	81,0 [76, 3; 87, 3]	1,4 [1, 1; 1, 7]

 

Таблица 2. Результаты исследований по шкалам у пациентов с остеопорозом тел позвонков

Table 2. Scales scores in patients with osteoporosis of vertebral bodies

Периоды / Шкалы	VAS	WHO5	EQ-5D	RDQ
До операции	67,3 [55, 6; 80, 4]	25,43 [13, 42; 37, 37]	43,2 [31, 9; 55, 2]	12,8 [9, 9; 16, 0]
После операции	40,1 [33, 5; 47, 3]	50,80 [47, 35; 55, 14]	55,7 [47, 9; 68, 7]	8,2 [6, 3; 10, 4]
В отдаленном периоде	11,4 [7, 1; 16, 3]	71,39 [59, 27; 89, 23]	77,9 [72, 2; 83, 3]	2,8 [2, 2; 3, 5]

 

Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований. Так, В.В. Зарецков и соавт. (2015) сообщали об интенсивности боли 4–6 баллов по VAS до операции у 72 больных с гемангиомами позвонков и о выраженном аналгетическом эффекте уже в первые сутки после чреcкожной пункционной вертебропластики с полным регрессом боли у 84,5% пациентов [17]. В исследовании М.Н. Кравцова и соавт. (2012) указывалось, что пластика тела позвонка при агрессивной гемангиоме купирует болевой синдром эффективнее, чем лучевая терапия [18]. Снижение выраженности болевого синдрома, по данным опросника RDQ, сразу после оперативного вмешательства составляло 48%, а в отдаленном периоде – 78%.

Изучение эффективности перкутантной вертебропластики у 59 пациентов с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова показало, что на 7-е сутки после операции у 45 (77%) пациентов отмечен значительный регресс болевого синдрома, а через 6 месяцев считали себя здоровыми 55 (93%) человек [19]. М.Д. Абакиров и соавт. (2015) сообщили о 54 пациентах с остеопорозом позвоночника, где, по данным регресса болевого синдрома, повышения уровня повседневной активности и возвращения к прежней деятельности, хороший и отличный результат после вертебропластики отмечен у 46 (83%) пациентов. Регресс болевого синдрома, по данным VAS, в среднем составил 35 мм сразу после операции, 55 мм – через месяц и 68 мм – через 6 месяцев [20]. Согласно данным настоящего исследования, регресс у пациентов с остеопорозом, по данным VAS, в отдаленном периоде составил 41%, а через месяц – 83%, что свидетельствует об увеличении антиангинального эффекта в последующем.

Частью настоящего исследования также явилось изучение динамики выраженности болевого синдрома, согласно количественным и качественным показателям, в группах пациентов с остеопрозом и гемангиомами на предшествующем оперативному вмешательству этапе, а также в послеоперационном периоде и последующем периоде наблюдения в 3–6 месяцев.

На рисунке 1 представлены показатели шкалы VAS у сравниваемых групп пациентов, согласно которому наблюдаются статистически достоверные изменения в показателях данной шкалы в послеоперационногом и отдаленном периодах, при одинаковой интенсивности болевого синдрома на этапе, предшествующем операции. Следует отметить, что в группе пациентов с гемангиомами регресс болевого синдрома был более выраженным и в послеоперационном периоде превышал балл по шкале VAS относительно группы пациентов с остеопорозом на 13%, а в отдаленном периоде – на 34%.

 

Рисунок 1. Динамика значений шкалы VAS у пациентов исследуемых групп в различные периоды исследования.

Figure 1. Dynamics of VAS scores in the groups of patients during different study periods.

 

На рисунке 2 представлены показатели теста RDQ, согласно которому также продемонстрирована более выраженная положительная динамика у пациентов с гемангиомами тел позвонков, которая была достоверно различима уже на этапе окончания лечения (визит 2) и продолжала нарастать на визите 3. Так, регресс по данной шкале относительно средних значений в изучаемых группах составил 36% на втором визите у пациентов с остеопорозом и 49% у пациентов с гемангиомами тел позвонков, а на третьем визите – 81% и 79% соответственно.

 

Рисунок 2. Динамика значений шкалы RDQ у пациентов исследуемых групп в различные периоды исследования.

Figure 2. Dynamics of RDQ scores in the groups of patients during different study periods.

 

Более выраженный антиангинальный эффект непосредственно после операции был в группе пациентов с гемангиомами тел позвонков, но в последующем периоде пациенты с остеопорозом позвонков также продемонстрировали выраженный регресс болевого синдрома. Возможно, это обстоятельство связано с проводимой терапией остеопороза в послеоперационном периоде.

По шкалам WHO и EQ-5D также отмечена положительная динамика, свидетельствующая об улучшении качества жизни пациентов. Результаты представлены на рисунках 3 и 4. Как следует из динамики основных проявлений изучаемых заболеваний, улучшение качества жизни, вероятно, происходит вследствие снижения выраженности болевого синдрома. Анализ зависимостей продемонстрировал отрицательную зависимость между ED-5D и RDQ – 0,3 и положительную корреляцию 0,3 со шкалой VAS (p < 0,05; Spirman test). Значимые корреляции обнаруживались только в группе пациентов с гемангиомами тел позвонков и только на визитах 1 и 3. Следует отметить, что шкала WHO дает большую дисперсию показателей относительно шкалы ED-5D, что связано с ее всесторонней оценкой общего (хорошего) самочувствия, на результат которого влияют и разно-образные факторы, которых у пациентов более старшего возраста в группе с остеопорозом, очевидно, было больше. Шкала EQ-5D, оценивающая болевой синдром и ограничение мобильности, которые возникают вследствие боли, демонстрирует большую чувствительность.

 

Рисунок 3. Динамика значений шкалы WHO у пациентов исследуемых групп в различные периоды исследования.

Figure 3. Dynamics of WHO scores in the groups of patients during different study periods.

 

Рисунок 4. Динамика значений шкалы EQ-5D у пациентов исследуемых групп в различные периоды исследования.

Figure 4. Dynamics of EQ-5D scores in the groups of patients during different study periods.

 

Относительно других шкал исследования значимых корреляций обнаружено не было. Пациенты обеих групп продемонстрировали достоверные различия снижения выраженности болевого синдрома, что явилось следствием верной терапевтической стратегии, качества отбора пациентов для оперативного вмешательства и последующего их ведения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В группах пациентов с гемангиомами и остеопорозом тел позвонков были получены аналогичные результаты относительно антиангинального эффекта, поскольку эти заболевания, поражая тело позвонка, в клинической картине имеют ряд общих симптомов, основным из которых является боль. Поскольку остеопороз является возрастзависимым заболеванием, средний возраст пациентов этой группы был выше, соответственно пациенты имели большее количество сопутствующих возрастзависимых заболеваний, и их исходное состояние, показатели тестов были ниже, чем в группе пациентов с гемангиомами. Тем не менее в послеоперационном периоде пациенты группы остеопороза также показали выраженный положительный результат, хотя в числовом выражении он был ниже, чем в группе гемангиом. Скорость купирования болевого синдрома была выше в группе пациентов, проходивших лечение по поводу гемангиом тел позвонков, что наблюдалось сразу после операции, однако в дальнейшем на фоне верной терапевтической стратегии пациенты с остеопорозом также демонстрировали существенное снижение болевого синдрома. В качестве оценки качества жизни у данных пациентов предпочтение следует отдавать шкале EQ-5D по причине ее большей чувствительности, которая продемонстрировала достоверную корреляцию с выраженностью болевого синдрома в различные периоды исследования.

Чрескожная пункционная вертебропластика является эффективным методом хирургического лечения гемангиом и остеопороза тел позвонков. Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения показывает выраженную положительную динамику относительно болевого синдрома, что отмечается уже сразу после операции. На протяжении первых трех месяцев положительный эффект нарастает и сохраняется как минимум на протяжении 6 месяцев после операции.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Dilfuza R. Ikromova

Samara State Medical University

Email: dikromova6@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6383-6946

postgraduate student of the Department of Neurology and neurosurgery

Russian Federation, Samara

Irina E. Poverennova

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: i.e.poverennova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2594-461X

PhD, Professor, Head of the Department of Neurology and neurosurgery

Russian Federation, Samara

Svetlana A. Ananyeva

Samara State Medical University

Email: s.a.ananeva@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2226-546X

PhD, Associate professor, Department of Neurology and neurosurgery

Russian Federation, Samara

Aleksei V. Poverennov

Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin

Email: avpoverennovi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7969-9832

PhD, neurosurgeon

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files