Причины формирования боковых конических дефектов после радикальной мастэктомии у больных раком молочной железы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Радикальная мастэктомия (РМЭ) является стандартной процедурой при хирургическом лечении рака молочной железы (РМЖ). Выполняется она традиционно из эллипсовидного поперечного разреза Стюарта (1915) [1, 2, 3]. При зашивании такой раны в центре происходит линейное натяжение, по краям раны круговые растяжения, приводящие к коническим дефектам. Этот механизм называется феноменом «стоячего конуса». А при удлинении одного из лоскутов эллипсовидной раны реализуется феномен «лежачего конуса». У пациенток с ожирением нарушается соотношение длины к ширине раны и реализуется феномен «лежачего» и «стоячего» конусов, что менее заметно у пациенток без ожирения [4, 5].

Боковой конический дефект (БКД) – это косметический дефект, состоящий из кожно-жирового мешка, который располагается между верхней конечностью и подмышечной ямкой и препятствует нормальному движению руки, ношению бюстгальтера и экзопротеза [2–6]. БКД при РМЭ обычно формируются у пациенток с ожирением. Реальная частота такого осложнения и причины формирования БКД у пациенток с ожирением не изучены [2, 3, 6]. БКД является причиной длительного беспокойства пациенток в связи с наличием косметического дефекта, чувством полноты в подмышечной ямке. Это осложнение требует хирургической коррекции [3, 4, 6].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить основные причины формирования боковых конических дефектов у пациенток с ожирением после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен проспективный анализ лечения 39 больных, страдающих РМЖ на фоне избыточной массы тела, прошедших комплексное и комбинированное лечение в условиях ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» с 01.01.2019 по 31.12.2021.

Распределение пациентов по стадиям РМЖ: I стадия – у 2 (5%), IIА – у 22 (56,4%), IIB – у 3 (7,7%), IIIА – у 12 (30,7%) женщин. Средний возраст больных составил 66,4±0,74 года.

Стадии ожирения: I (ИМТ 30–34,9 кг/м²) – у 8 (20,5%), II (ИМТ 35–39,9 кг/м²) – у 13 (33,3%), III (ИМТ ≥40 кг/м²) – у 18 (46,1%) больных.

Всем пациенткам измеряли базу молочной железы, окружность грудной клетки, оценивали толщину жировой ножки и птоз молочной железы. 33 (84,6%) больным выполнили РМЭ по Маддену, 2 (5%) – билатеральную моноблочную РМЭ, 4 (10,2%) – РМЭ с миопластикой подмышечной ямки, ампутации молочной железы с биопсией сигнального лимфоузла – 2 (5%).

Статистический анализ полученных результатов проведен корреляционным способом путем вычисления индекса Спирмена. Сравнение полученных результатов проводили с сопоставимой группой пациентов с ожирением, пролеченных способом профилактики БКД при РМЭ у пациентов. Данные по группе сравнения были взяты из медицинской периодической литературы [4].

Для определения статистической значимости различий средних величин при сравнении выборок использовали критерий Стьюдента; для сравнения двух относительных показателей – точный критерий Фишера. Различия между величинами считались статистически значимыми при р≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В послеоперационном периоде у 15 (38,4%) из 39 пациенток мы наблюдали длительную лимфорею, у 5 (12,8%) – лимфоцеле, у 2 (5%) – лимфоцеле с нагноением раны, у 1 (2,5%) – некроз кожных лоскутов. У 29 (74%) больных после РМЭ сформировались БКД, из них у одной пациентки они сформировались с обеих сторон после билатеральной РМЭ, и еще у одной пациентки возник раневой дефект. У 5 (12,8%) из этих пациенток были выполнены повторные операции в объеме иссечения БКД и пластики послеоперационного рубца. У 3 (7,7%) пациенток возникла контрактура плечевого сустава после РМЭ. Остальные пациентки не обращались за помощью и живут с БКД. Средний койко-день после операции составил 16,3 дня.

Для реализации поставленной цели нами были изучены основные предпосылки, приводящие к формированию БКД: база молочной железы, окружность грудной клетки, толщина жировой ножки и маммоптоз.

Для выявления значения ширины базы молочной железы в возникновении БКД пациенты были разделены на три группы: 1 группа (база до 16 см) состояла из 11 (28,2%) пациенток, вторая группа (16–18 см) – из 10 (25,64%) пациенток, третья группа (более 18 см) – из 18 (46,15%) пациенток. База молочной железы у пациенток составляла от 16 до 21 см (в среднем 18,5 см).

В первой группе пациенток БКД сформировались у 5 (45,45 %) больных, во второй группе – у 8 (80%), в третьей группе – у 16 (88,8 %) (рисунок 1А). Индекс Спирмена в формировании БКД при расширении базы молочной железы составил 0,85(p≤0,05).

Окружность грудной клетки измеряли по субмаммарной складке. В норме у женщин максимальный показатель составляет 84 (±4) см. [7]. По размеру окружности грудной клетки больные были также разделены на три группы: первая группа (окружность до 90 см) включала 14 женщин; вторая группа (90–100 см) – 8 женщин; третья группа (более 100 см) – 17 женщин. В первой группе БКД сформировались у 9 (64,2%) пациенток, во второй группе – у 6 (75%), в третьей группе – у 14 (82,35%) (рисунок 1Б). Индекс Спирмена при выявлении корреляции БКД и расширении окружности грудной клетки составил 0,92 (p≤0,05).

 

Рисунок 1. Взаимосвязь длины базы молочной железы (1А) и окружности грудной клетки (1Б) с формированием боковых конических дефектов после радикальной мастэктомии.

Figure 1. The relationship between the length of the base of the mammary gland (1A) and the chest circumference (1B) with the formation of lateral conical defects after radical mastectomy.

 

Толщина жировой ножки у пациенток колебалась от 3 до 8,8 см. Пациентки условно разделены на три группы в зависимости от выраженности жировой ножки: первая группа (до 3 см) включала 10 пациенток, вторая группа (3–5 см) – 13 пациенток, третья группа (более 5 см) – 18 пациенток. В первой группе пациенток БКД наблюдались у 5 (50%) женщин, во второй группе – у 9 (69,2%), в третьей группе – у 15 (93,7%). Таким образом, отмечается прямая зависимость частоты формирования боковых конических дефектов от толщины жировой ножки молочной железы (рисунок 2А). Индекс Спирмена у данного показателя составил 0,94 (p≤0,05).

Птоз молочной железы I степени у данной когорты пациентов не наблюдали. В первой группе было 6 пациенток с птозом II степени, во второй группе – 14 пациенток с птозом III степени, в третьей группе – с птозом IV степени 19 пациенток. В послеоперационном периоде в первой группе БКД после РМЭ образовались у 4 (66,66%) пациенток, во второй группе – у 10 (71,42%), в третьей группе – у 15 (78,94%) (рисунок 2Б). Индекс Спирмена при выявлении влияния птоза молочных желез в формировании БКД составил 0,98 (p≤0,05).

 

Рисунок 2. Взаимосвязь толщины жировой ножки (2А) и птоза молочной железы (2Б) с формированием боковых конических дефектов после радикальной мастэктомии.

Figure 2. The relationship between the thickness of the fat pedicle (2A) and the degree of mammoptosis (2B) with the formation of lateral conical defects after radical mastectomy.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно литературным данным и нашим наблюдениям, БКД возникают из-за анатомических особенностей строения молочных желез и грудной клетки при ожирении. В результате избыточного отложения жировой ткани увеличивается окружность грудной клетки, расширяется база молочной железы, нарушается геометрия ран, и возникает несоответствие длины оси раны и кожных лоскутов [5, 8, 9, 10]. В этой связи нами выявлены основные факторы, которые приводят к расширению эллипсовидной раны, приводящему к увеличению соотношения длины к ширине более чем 3:1. Индекс Спирмена высокий при определении влияния ширины базы молочной железы и ее жировой ножки, окружности грудной клетки и наличия маммоптоза на формирование БДК (p≤0,05). Согласно литературным данным, увеличение базы молочных желез связано с депонированием жировой ткани и инволютивными изменениями в железе [9, 10]. В литературе, посвященной профилактике БКД после РМЭ, указывается на наличие жировой ножки молочной железы, которая продолжается в подмышечную ямку [4, 11]. Мы не нашли в литературных источниках четкого названия данной анатомической структуры. Для объективной оценки толщину жировой ножки измеряли калипером путем компрессии ножки между его браншами. Толщина жировой ножки увеличивается в соответствии с весом пациенток. Мы наблюдали толщину до 8,8 см. У всех пациенток в группах исследования наблюдалась жировая гипертрофия и птозирование молочных желез в разной степени. Существует классификация Регнальда, по которой птоз молочной железы имеет четыре степени [12, 13, 14]. Больных с птозом I степени среди исследованных пациенток не было. Таким образом, как показали наши наблюдения, ожирение пациенток ведет к расширению базы молочной железы, увеличению толщины жировой ножки, окружности грудной клетки с развитием выраженного маммоптоза. В результате этого изменяются анатомические особенности строения молочных желез, что при выполнении РМЭ ведет к изменению соотношения длины и ширины эллипсовидного разреза и несоответствию длины оси раны и кожных лоскутов. При этом центр раны испытывает большое натяжение, которое далее к периферии уменьшается, что приводит к круговому растяжению тканей в краях раны. Это и является, на наш взгляд, основной причиной развития БКД после РМЭ у больных с ожирением.

ВЫВОДЫ

1. У больных РМЖ при наличии ожирения отмечается расширение базы молочных желез, увеличение окружности грудной клетки, утолщение жировой ножки и выраженный маммоптоз.
2. Применение стандартного эллипсовидного разреза при РМЭ у пациенток с ожирением приводит к формированию боковых конических дефектов, частота которых достигает 74%.
3. Наблюдается высокая корреляционная связь между частотой формирования боковых конических дефектов при радикальной мастэктомии с расширением базы молочной железы, окружности грудной клетки, толщины жировой ножки и степени маммоптоза.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Об авторах

М. Т. Ожорбаев

ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер»

Email: ozhorbaev2014@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7624-7251

заведующий отделением маммологии

Россия, Екатеринбург

И. Г. Гатауллин

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: ilgizg@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5115-6388

д-р мед. наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины

Россия, Казань

А. Р. Шагивалиев

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала»

Email: 918686@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2097-6671

врач-онколог

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы