Выбор оптимальной тактики ведения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в возрастной группе старше 90 лет

Полный текст

ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, КГ – коронарная ангиография, ОКС – острый коронарный синдром, пЧКВ – первичное чрескожное коронарное вмешательство, РКИ – рандомизированное клиническое исследование, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ТЛТ – тромболитическая терапия, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АГ – артериальная гипертония, ЗПА – заболевание периферических артерий, ПИМ – перенесенный инфаркт миокарда, СД – сахарный диабет, ФП – фибрилляция предсердий, ХБП – хроническая болезнь почек, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ВТК – ветвь тупого края, ДА – диагональная артерия, ИМА – интермедиарная артерия, ЛК – левая коронарная артерия, ОА – огибающая артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, АМК – антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АСК – ацетилсалициловая кислота, ББ – бета-блокаторы, БКК – блокаторы кальциевых каналов, иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ПОАК – пероральные антикоагулянты, P2Y12 – блокаторы рецепторов тромбоцитов.

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности во всем мире. Согласно статистическим данным за 2018 год, в Российской Федерации в структуре смертности от болезней системы кровообращения ИБС составляла более половины (52,6%) [1]. Известно, что на долю инфаркта миокарда (ИМ) приходится около 90% всех острых форм ИБС [2].

В настоящее время для снижения риска смерти у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) рекомендуется реперфузионное лечение, которое предусматривает использование двух стратегий: первичного чрескожного коронарного вмешательства (пЧКВ) и фармакоинвазивного подхода, включающего последовательное применение тромболизиса (ТЛТ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [3].

Около 1/3 от всех пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) составляют лица пожилого и старческого возраста [4]. Согласно классификации возрастов, принятой Всемирной организацией здравоохранения, к лицам старческого возраста относят людей в возрасте 75–90 лет, к долгожителям – старше 90 лет. На данный момент 6% населения мира составляют пожилые люди, при этом к 2050 году прогнозируемая доля пожилого населения в западных странах достигнет 11,5%, в основном за счет быстрого увеличения доли лиц старше 80 лет [5]. Старение – это закономерный прогрессирующий процесс, влияющий на все системы организма, в том числе и на сердечно-сосудистую систему. По мере увеличения возраста происходят структурные и функциональные изменения на клеточном и субклеточном уровнях, которые распространяются на все отделы сердечно-сосудистой системы. Нарушается функция эндотелия, и прогрессируют атеросклеротические процессы, атрофируется мышечный слой артерий, и теряется их эластичность, развивается склероз миокарда с нарушением его систолической и диастолической функций, нарастает нарушение обменных процессов, что создает условия для энергетически-динамической недостаточности сердца в условиях напряжения. Кроме того, в пожилом возрасте ослабляются условные и безусловные рефлексы регуляции кровообращения, что сопровождается инертностью сосудистых реакций. Все эти процессы способствуют возникновению и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Перечисленные выше особенности развития ССЗ в старших возрастных группах могут оказывать влияние не только на течение различных форм ИБС, но и на подходы к их лечению. Так, пациенты старческого возраста с ИМпST реже получают реперфузионную терапию (ТЛТ и/или ЧКВ) [6], при этом наиболее частыми причинами для отказа являются позднее поступление, атипичные симптомы, подтвержденное ранее многососудистое поражение, коморбидность, сниженная почечная функция, хрупкость. Кроме того, проведение пЧКВ в данных возрастных группах связано с повышенным риском осложнений в ходе вмешательства по сравнению с более молодыми пациентами. Пожилые пациенты с ИМпST также подвержены более высокому риску смерти от ишемических и неишемических событий вследствие частой встречаемости тяжелой коморбидной патологии. Немаловажным фактором, способствующим снижению частоты реперфузионного лечения среди больных старшего возраста, является отсутствие к настоящему моменту специальной доказательной базы по ведению пациентов старше 75 лет с ИмпST вследствие редкого их включения в крупные рандомизированные клинические исследования (РКИ). Кроме того, наличие патофизиологических особенностей развития и течения ССЗ в старших возрастных группах не позволяет интерполировать на них результаты РКИ, полученные на более молодых пациентах. С точки зрения основных положений доказательной медицины, наиболее надежные и практически применимые данные об оптимальной тактике лечения и исходах у пациентов пожилого и старческого возраста с ИМпST могут быть получены при проведении проспективных регистров.

ЦЕЛЬ

Изучение госпитальных исходов у пациентов с ИМпST старше 90 лет в зависимости от тактики ведения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период 01.2017–12.2020 гг. в Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова было госпитализировано 13 272 пациента с диагнозом ОКС. Из них 4086 пациентов с диагнозом ИМпST (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Блок-схема изучаемой популяции.

Figure 1. A flow-chart of the study population.

 

Диагноз ИМпST был поставлен на основании клинических симптомов (в том числе устойчивая ангинозная боль), позволяющих предположить ишемию миокарда, и изменениях по данным электрокардиограммы в 12 отведениях. Электрокардиографические критерии острой окклюзии коронарной артерии включали новые подъемы сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях ≥2,5 мм у мужчин ≥40 лет, или ≥1,5 мм у женщин в отведениях V2–V3 и/или ≥1 мм в других отведениях (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса), а также появления новой блокады левой ножки пучка Гиса. Для подтверждения некроза миокарда при ИМпST измерялся уровень высокочувствительного тропонина I [5].

За указанный временной период было госпитализировано 72 пациента старше 90 лет с диагнозом ИМпST. Среднее время от первого медицинского контакта до доставки в ЧКВ-центр составило 104 минуты. Все пациенты при поступлении оценивались с точки зрения возможности применения инвазивной тактики ведения. В итоге коронарная ангиография (КГ) была выполнена у 18 пациентов, и в 13 случаях закончилась проведением пЧКВ. Остальные пациенты были рассмотрены как неподлежащие инвазивной тактике (n=54), из них 3 пациента были госпитализированы через ≥ 24 часов от момента начала болей, у 3 больных диагностирована острая почечная недостаточность, у 1 пациента – желудочно-кишечное кровотечение, еще у 1 пациента – тромбоцитопения, 6 человек имели противопоказания к вмешательству вследствие тяжести общего состояния, еще 40 подписали отказ от проведения КГ.

Таким образом, пациенты были разделены на две группы в зависимости от тактики их ведения в стационаре. Группа 1 включала пациентов, которым было выполнено пЧКВ (n=13), средний возраст 90,6 (90–91) года, женщин 8 (61,5%). В группу 2 вошли пациенты, которые лечились консервативно, в том числе и те, которым была проведена КГ без последующего ЧКВ (n=5). В итоге в группу 2 было включено 59 больных, средний возраст 91,9 (91–96) года, женщин 41 (69,5%). Исходы оценивались за период госпитализации.

Статистический анализ проводился с помощью пакета статистической программы SPSSv26. При расчете описательных статистик количественные переменные были проверены на соответствие распределения нормальному при помощи тестов Шапиро – Уилка или Колмогорова – Смирнова. Непрерывные переменные, распределение которых было близко к нормальному, представлялись как среднее (M) ± стандартное отклонение (σ), при отличии распределения переменной от нормального распределения приводились медиана и квартили (Ме [Q1; Q3]). Для сравнения частотных показателей между группами использовали точный критерий Фишера. Порогом отсечения для уровня значимости при проверке статистических гипотез было выбрано значение p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные клинические характеристики пациентов с ИМпST представлены в таблице 1. Пациенты, которым выбрана инвазивная стратегия, были моложе по сравнению с теми, кто включен в группу консервативной тактики (средний возраст 90,6 года vs 91,9: р=0,003). По остальным параметрам между группами достоверных различий выявлено не было.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ИМпST 90 лет и старше

Table 1. Clinical characteristics of STEMI patients aged 90 years and older

	Группа 1	Группа 2	р
Женский пол, n	8 (61,5%)	41 (69,5%)	0,74
Возраст, лет	90,6 [90-91]	91,9 [91-96]	0,003
ПИМ	3 (23,1%)	21 (35,6%)	0,52
ХСН	4 (30,8%)	23 (38,9%)	0,76
Перенесенный инсульт	3 (23,1%)	8 (13,6%)	0,41
ЗПА	1 (7,7%)	8 (13,6%)	1,00
ХБП (4 и 5 ст.)	4 (30,8%)	13 (22,0%)	0,49
Курение	0	0	-
СД	2 (15,4%)	8 (13,6%)	1,00
АГ	13 (100%)	56 (94,9%)	1,00
ФП	4 (30,8%)	15 (25,4%)	0,73

Примечание: различие показателей статистически значимо при р<0,05.

 

КГ выполнялась преимущественно через лучевой доступ (94,4%). Особенности коронарной анатомии представлены в таблице 2. Наиболее часто встречалось трехсосудистое поражение коронарных артерий (61%) (рисунок 2).

 

Таблица 2. Анатомическое поражение коронарных артерий у пациентов с ИМпST в возрасте 90 лет и старше

Table 2. Anatomical lesions of coronary arteries in patients with STEMI aged 90 years and older

ПМЖВ	12 (66,6%)
ПКА	13 (72,2%)
ОА	6 (33,3%)
Ствол ЛК	1 (5,6%)
ИМА	1 (5,6%)
ДА	1 (5,6%)
ВТК	1 (5,6%)

 

Рисунок 2. Распространенность поражения коронарного русла у пациентов с ИМпST старше 90 лет.

Figure 2. The prevalence of coronary lesion in STEMI patients over 90 years of age.

 

Всем пациентам, включенным в исследование, была назначена оптимальная медикаментозная терапия. С целью снижения риска смерти, рецидива ИМ и ишемических событий при отсутствии противопоказаний назначалась двойная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой и блокаторами P2Y12 рецепторов. Для снижения риска осложнений ИМ и улучшения прогноза принимались бета-блокаторы. С целью предотвращения дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности и смерти назначались блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При отсутствии противопоказаний липидснижающая терапия ингибитором ГМГ-коА-редуктазы в период госпитализации принималась в целях снижения суммарного риска ишемических событий. Необходимость приема нитратов, диуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, блокаторов кальциевых каналов основывалась на особенностях клинических ситуаций (рисунок 3).

 

Рисунок 3. Медикаментозная терапия пациентов в стационаре и при выписке.

Figure 3. The drug therapy during hospitalization and at discharge.

 

По частоте развития отека легких и кардиогенного шока обе группы были сопоставимы, статистически значимых различий выявлено не было. Госпитальная летальность среди пациентов с ИМпST ≥ 90 лет была выше в группе консервативной стратегии по сравнению с группой инвазивной тактики – 45,8% против 7,7% (ОШ 10,12; 95% ДИ (1,24–82,96)) (таблица 3).

 

Таблица 3. Исходы пациентов старше 90 лет с ИМпST

Table 3. In-hospital outcomes among patients with STEMI ≥90 years

	Группа 1	Группа 2	р	ОШ; 95% ДИ
Отек легких	2 (15,3%)	9 (15,4%)	1,00	0,99 (0,19-5,24)
Кардиогенный шок	1 (7,7%)	16 (27,1%)	0,17	4,47 (0,54-31,17)
Госпитальная летальность	1 (7,7%)	27 (45,8%)	0,01	10,12 (1,24-82,96)

Примечание: различие показателей статистически значимо при р<0,05.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно рекомендациям Российского общества кардиологов (2020 г.), основой лечения пациентов с ИМпST является устранение острой окклюзии и восстановление проходимости коронарных артерий. Все пациенты независимо от возраста должны рассматриваться как кандидаты на реперфузионную терапию [2]. Европейские рекомендации по ведению пациентов с ИМпST (2017 г.) говорят об отсутствии возрастных ограничений для проведения реперфузионной терапии, особенно пЧКВ [3]. Однако в условиях реальной клинической практики инвазивная тактика у пациентов старческого возраста выбирается реже, чем у более молодых больных [7]. Как правило, это происходит вследствие наличия у пациентов ≥75 лет большого числа сопутствующих заболеваний и часто сомнительного прогноза. Кроме того, отсутствие РКИ, проведенных среди больных данной возрастной когорты, снижает приверженность врачей к выбору инвазивной тактики ведения пациентов.

Вопросы выбора тактики ведения пациентов старческого возраста с ИМпST давно интересуют исследователей по всему миру. Одно из первых исследований (2002 г.), включавшее 87 пациентов >75 лет с диагнозом ИМпST, показало преимущества пЧКВ в снижении смертности, повторных инфарктов и инсультов по сравнению с ТЛТ стрептокиназой (ОР 4,3; 95% ДИ 1,2–20,0; р=0,01) [8].

Многоцентровое рандомизированное открытое исследование TRIANA включало 266 пациентов с диагнозом ИМпST старше 75 лет, госпитализированных в первые 6 часов с момента наступления болевого синдрома. Пациенты были разделены на группы в зависимости от выполнения пЧКВ (132 пациента, 74 женщины, средний возраст 81,2±4,6) или ТЛТ (134 пациента, 76 женщин, средний возраст 81±4,3). В ходе исследования не было выявлено статистически значимых различий по наступлению комбинированной первичной конечной точки (30-дневная смерть, рецидив инфаркта или инсульта) в группах пЧКВ и ТЛТ (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,38–1,23; р=0,21) [9]. С другой стороны, объединенный анализ, включающий исследования Zwolle (2002 г.), SENIORPAMI (2010 г.) и TRIANA (2010 г.), показал преимущества пЧКВ по сравнению с ТЛТ в снижении смерти, рецидивов инфарктов и инсультов у пациентов старческого возраста с ИМпST (ОШ 0,64; 95% ДИ 0,45–0,91) [9].

В регистр EUROTRANSFER было включено 1650 пациентов с ИМпST и проведенным пЧКВ, разделенных на 4 группы в зависимости от возраста (<65, 65–74, 75–84, >85 лет). Цель исследования – установить особенности лечения и исходов у пациентов с ИМпST в зависимости от возраста. В группе >85 лет продемонстрировано увеличение частоты многососудистого поражения, а также снижение частоты выполнения ЧКВ. Частота смерти, рецидивов инфарктов и всех неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов возрастала с возрастом (3,8% для популяции <65 лет по сравнению с 20,4% для лиц >85 лет, р<0,0001). Кроме того, возраст являлся независимым предикторам 30-дневной летальности [10].

Целью регистра ISACS-TC было выявление факторов, ассоциированных с более низкой частотой выполнения КГ у пожилых пациентов. На основании анализа данных 1315 пациентов с ИМпST (средний возраст 79,6 (76–82), 47,9% женщин) ЧКВ значительно реже проводилось у лиц старше 75 лет по сравнению с более молодыми пациентами (62,1% против 78,9%, р<0,001). Отказ от инвазивного лечения у пациентов старше 75 лет был связан с имеющимися факторами риска, тяжестью симптомов и поздней госпитализацией. Предикторами невыполнения коронарографии служили женский пол, наличие сопутствующих заболеваний и поздняя госпитализация [11].

Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о преимуществе инвазивной тактики ведения пациентов с ИМпST в возрасте старше 90 лет, что совпадает с некоторыми из представленных выше работ [9, 10]. Тем не менее к настоящему моменту единого мнения о преимуществе инвазивной стратегии лечения у пациентов старческого возраста и долгожителей нет. Следовательно, целесообразным следует считать необходимость выполнения проспективного рандомизированного многоцентрового исследования, которое позволит получить достоверную информацию о выборе оптимального подхода к ведению данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

Согласно результатам нашего исследования, чрес-кожное коронарное вмешательство следует рассматривать в качестве основной тактики ведения у пациентов с ИМпSTв возрастной группе старше 90 лет. Требуется дальнейшее проведение проспективных исследований, построенных на принципах доказательной медицины.

Ограничения исследования – ретроспективный дизайн и участие пациентов из одного медицинского центра.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Ограничения исследования – ретроспективный дизайн и участие пациентов из одного медицинского центра.

The limitations of the study are the retrospective design and the participation of patients from the same medical center.

Об авторах

Полина Дмитриевна Дуплякова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер имени В.П. Полякова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: polina_duplyakova@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-2773-1682

аспирант кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии; врач-кардиолог

Россия, Самара; Самара

Татьяна Валентиновна Павлова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер имени В.П. Полякова»

Email: t.v.pavlova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-3301-1577

д-р мед. наук, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО; заведующая отделением клинических исследований

Россия, Самара; Самара

Сергей Михайлович Хохлунов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: s.m.khokhlunov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-6000-620X

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО

Россия, Самара

Дмитрий Викторович Дупляков

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер имени В.П. Полякова»

Email: duplyakov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-6453-2976

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтической терапии; заместитель главного врача по медицинской части

Россия, Самара; Самара

Список литературы

Дополнительные файлы