Topographic anatomy of two-piece orbitozygomatic, modified orbitozygomatic and transzygomatic approaches: A comparative analysis of neurosurgical options

Full Text

ОЗД – орбитозигоматический доступ; ТЗД – трансзигоматический доступ; мОЗД – модифицированный орбитозигоматический доступ; СО – стандартное отклонение; ВСА – внутренняя сонная артерия; ЧМН – черепно-мозговой нерв.

ВВЕДЕНИЕ

Орбитозигоматический доступ (ОЗД) впервые был предложен в 1984 году P. Pellerin, et al. Его техника заключалась в выполнении последовательных этапов: костнопластической трепанации участка лобной кости, формировании орбитозигоматического лоскута (состоявшего из верхнего края орбиты, скулового отростка лобной кости, лобного отростка скуловой кости, части тела скуловой кости и скуловой дуги) и резекции чешуи височной кости и наружных отделов крыльев клиновидной кости [1]. Впоследствии данный доступ неоднократно преобразовывался, появилось множество его модификаций. В 1986 году A. Hakuba, et al. [2] описали применение однолоскутной орбитозигоматической краниотомии. В 1998 году J. Zabramski, et al. [3] представили вариант двухлоскутного ОЗД, наиболее часто используемый в настоящее время. ОЗД нашел широкое применение в хирургии основания черепа, так как он значительно увеличивает углы атаки на глубокие интракраниальные структуры и позволяет снизить тракцию мозга. Этот доступ одновременно открывает подходы к передней и средней черепным ямкам, верхним отделам ската, верхушке пирамиды височной кости и области вырезки намета мозжечка [4–6], а также к орбите, подвисочной и крылонебной ямкам, что позволяет использовать его для удаления широкого спектра доброкачественных и злокачественных опухолей с экстра- и интракраниальным распространением [7, 8], аневризм сложной локализации [9, 10].

В 1987 году O. Al-Mefty предложил однолоскутный супраорбитально-птериональный доступ, обес-печивающий широкий подход к основанию передней и средней черепных ямок и не включающий в лоскут скуловую дугу [11]. В современной нейрохирургии этот доступ называют модифицированным орбитозигоматическим, или супраорбитальным орбитозигоматическим доступом.

Изолированная остеотомия скуловой кости впервые была выполнена в 1956 году Samy и Girgis для получения доступа к носоглотке, вершине пирамиды и подвисочной ямке [12]. В настоящее время трансзигоматический доступ (ТЗД) представляет собой расширенный птериональный доступ с удалением скуловой дуги и выполняется для подхода к кавернозному синусу, параселлярной и супраселлярной областям, межножковой цистерне, вырезке намета мозжечка, бифуркации базилярной артерии, крылу клиновидной кости, тройничному нерву, пирамиде височной кости и другим структурам [13].

В мировой и отечественной литературе представлено около 60 работ, посвященных применению ОЗД и его модификаций в хирургии очень широкого спектра патологий. Несмотря на большое количество анатомических исследований, в настоящее время нет работы, в которой было бы выполнено сравнительное описание поэтапного выполнения различных вариантов ОЗД, и соответственно не разработаны показания для выбора варианта доступа при различных локализациях патологического процесса.

ЦЕЛЬ

Измерить и сравнить вертикальные и горизонтальные углы, обеспечиваемые ТЗД, мОЗД и классическим двухлоскутным ОЗД, на различные интракраниальные хирургические цели, представленные анатомическими структурами, часто вовлекаемыми в патологические процессы, и на основании полученных данных определить наиболее оптимальный доступ для этих хирургических целей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе микрохирургической лаборатории Федерального центра нейрохирургии (Тюмень) на 8 сторонах блок-препаратов «голова – шея» трупного материала 6 умерших в возрасте от 45 до 86 лет, смерть которых не была связана с заболеванием центральной нервной системы. Блок-препараты были фиксированы в 10% растворе формалина. Внутренние сонные и позвоночные артерии всех блок-препаратов были перфузированы окрашенным в красный цвет силиконом, а яремные вены – силиконом, окрашенным в синий цвет. Работа проводилась в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, формулирующей этические принципы медицинских исследований с привлечением человека в качестве их субъекта, включая исследование полученных от человека идентифицируемых материалов и данных, а также в соответствии с этическими принципами, утвержденными в НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко (Москва) и Федеральном центре нейрохирургии (Тюмень).

Основным критерием включения в исследование была сохранность костных и внутричерепных структур анатомического блок-препарата «голова – шея» на стороне, где проводился анализ. Критерием исключения из исследования было наличие поврежденных костных и внутричерепных структур в данной области.

Каждый блок-препарат «голова – шея» фиксировался в жестком головодержателе в положении, имитирующем реальную хирургическую операцию. После чего выполнялась разметка с помощью навигационной станции BrainLAB Kolibri (Германия) для получения ориентиров и расчета углов атаки хирурга. Диссекцию начинали выполнять макроскопически с использованием стандартных инструментов и фотофиксацией каждого этапа доступа. При выполнении трепанации использовалась высокооборотистая дрель Stryker (США). Затем переходили на микроскопический этап с применением хирургического микроскопа ZEISS OPMI Vario/S88 (Германия). На каждой стороне выполнялись следующие этапы: диссекция мягких тканей; перепиливание скуловой дуги; лобно-височная трепанация, выпиливание орбитозигоматического лоскута; вскрытие твердой оболочки и диссекция структур основания черепа; измерение углов атаки с вершиной в области структур на основании черепа.

Диссекция мягких тканей

После фиксации блок-препарата в жестком головодержателе так, чтобы скуловой бугор был наивысшей точкой диссекции, выполнялся разрез кожи, который начинался на 1 см кпереди от козелка на уровне нижнего края скуловой дуги, продолжался вверх и кпереди, загибаясь по дуге, и заканчивался в точке пересечения зоны роста волос контралатеральной среднезрачковой линией (рисунок 1А). Кожно-апоневротический лоскут отсепаровывали кпереди, при этом выполнялась субфасциальная диссекция височной фасции и субпериостальная диссекция надкостницы в лобной области (рисунок 1Б). Глубокую височную фасцию отсекали в месте ее прикрепления к скуловой дуге и отсепаровывали вместе с надкостницей, покрывающей тело скуловой кости с лобным и височным отростками и скуловые отростки лобной и височной костей (рисунки 1В, 1Г). Височную мышцу рассекали с оставлением фасциальной манжетки шириной 7–10 мм у места прикрепления к верхней височной линии и отделяли от кости с использованием техники ретроградной диссекции по S. Oikawa [14]. Данный прием заключается в рассечении височной мышцы вдоль кожного разреза и отделении ее распатором от кости по ходу мышечных волокон снизу вверх, начиная ниже нижней височной линии. Затем, начиная с латерального края орбитальной дуги, периорбиту отсепаровывали от верхней и латеральной стенок орбиты.

 

Рисунок 1. Диссекция мягких тканей. 1А – кожный разрез. 1Б – субфасциальная диссекция височной фасции с сохранением лобно-височной ветви лицевого нерва. 1В – отсепаровка кожно-апоневротического лоскута вместе с глубокой и поверхностной фасцией височной мышцы. 1Г – обнажены тело скуловой кости с лобным и височным отростками, часть лобной кости со скуловым отростком и скуловой отросток височной кости.

Figure 1. Soft tissues dissection. 1A – skin incision. 1Б – subfascial dissection of the temporalis fascia with preservation of fronto-temporal branch of the facial nerve. 1B – reflecting the aponeurotic flap with superficial and deep temporalis fascia. 1Г – corpus, frontal and temporal processes of zygomatic bone, zygomatic process of temporal bone and zygomatic process of frontal bone are exposed.

 

Перепиливание скуловой дуги, выполнение лобно-височно-птериональной краниотомии, удаление орбитозигоматического лоскута

Следующим этапом височная мышца отводилась к основанию черепа и выполнялось перепиливание скуловой дуги с захватом части тела скуловой кости (рисунок 2А).

После перепиливания скуловой дуги височную мышцу отводили базально, обводили контур лобно-височно-птериональной краниотомии с заходом на базальные отделы чешуи височной кости и большого крыла клиновидной кости. В этих границах выполняли лобно-височную краниотомию с помощью краниотома и бора (рисунок 2Б).

Далее выполняли выпиливание скулоглазничного комплекса. Сначала выполняли пропил, проходящий через тело скуловой кости в сторону нижней глазничной щели. Данный пропил начинали от точки, расположенной выше скулового бугра, продолжали до латерального края орбиты, затем перепиливали латеральную стенку орбиты до латеральных отделов нижней глазничной щели (рисунок 2В).

Следующий костный пропил выполняли через верхний глазничный край и крышу глазницы. Начинали пропил от средних отделов верхнего края орбиты, продолжали через крышу орбиты до верхнелатеральной части верхней глазничной щели (рисунок 2Г).

Затем выполняли два пропила на основании черепа для соединения верхней и нижней глазничных щелей (рисунок 2Д).

 

Рисунок 2. Костный этап. 2А – пропилы в скуловой дуге. 2Б – лобно-височная краниотомия. 2В – пропил через латеральную стенку орбиты к нижней глазничной щели. 2Г – костный пропил, проходящий через крышу орбиты. 2Д – стрелкой указаны два костных пропила, проходящие через крышу и латеральную стенку орбиты и соединяющие латеральные отделы верхней и нижней глазничных щелей.

Figure 2. Bone work. 2A – cuts in the zygomatic arch. 2Б – fronto-temporal craniotomy. 2B – cut through the lateral wall of the orbit down to the inferior orbital fissure. 2Г – bone cut through the roof of the orbit. 2Д – the arrow highlights two bone cuts going through the roof and lateral wall of the orbit connecting lateral aspects of superior and inferior orbital fissures.

 

Вскрытие твердой оболочки и диссекция структур основания черепа

Затем выполняли вскрытие твердой оболочки дугообразным разрезом основанием к передней и средней черепным ямкам. Твердую оболочку брали на держалки. После этого под микроскопом выполняли базальную диссекцию к следующим структурам: 1) передний наклоненный отросток на ипсилатеральной стороне; 2) бифуркация супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (место разветвления на переднюю и среднюю мозговые артерии) на ипсилатеральной стороне; 3) бифуркация средней мозговой артерии на ипсилатеральной стороне; 4) треугольник (место входа в кавернозный синус) глазодвигательного (III) нерва на ипсилатеральной стороне; 5) верхняя развилка основной артерии. Мозговую ткань отводили шпателями с помощью жестких ретракторов. И в процессе проведения всех измерений старались не нарушать положение ретракторов (рисунок 3).

 

Рисунок 3. Вид раны после выполнения двухлоскутного ОЗД и диссекции структур на основании черепа (хирургических целей) для измерения углов атаки. 3А – анатомический препарат. 3Б – рисунок.

Figure 3. Surgical view after completed two-piece orbitozygomatic approach and skull base dissection of surgical targets to measure the angles of attack. 3A – anatomical specimen. 3Б – illustration.

 

Измерение углов атаки с вершиной в области структур на основании черепа

Следующим этапом для выполненного двухлоскутного ОЗД с помощью стереотаксической навигационной системы BrainLAB Kolibri выполнялось измерение вертикальных и горизонтальных углов атаки с вершиной в вышеописанных мишенях. Углы определялись между двумя отрезками, выходящими из каждой мишени до соприкосновения с самой верхней и самой нижней, самой передней и самой задней точками соответственно (рисунок 4).

 

Рисунок 4. Структуры на основании черепа (хирургические цели) – вершины для измерения углов атаки. А – анатомический препарат, Б – анатомический препарат, В – рисунок. 1 – передний наклоненный отросток на ипсилатеральной стороне, 2 – бифуркация супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии на ипсилатеральной стороне, 3 – бифуркация средней мозговой артерии на ипсилатеральной стороне, 4 – треугольник глазодвигательного (ЧМН III) нерва на ипсилатеральной стороне, 5 – верхняя развилка основной артерии.

Figure 4. Skull base structures (surgical targets) which served as apexes for measuring of angles of the attack. A, Б – anatomic specimen, B – illustration. 1 – ipsilateral anterior clinoid process, 2 – bifurcation of the ipsilateral supraclinoid internal carotid artery, 3 – bifurcation of the ipsilateral middle cerebral artery, 4 – ipsilateral oculomotor (CN III) nerve triangle, 5 – superior bifurcation of the basilar artery.

 

После данного измерения твердая оболочка повторно отводилась на держалках к мозгу, выполнялась установка скуловой дуги (орбитозигоматический лоскут не возвращался на место). Твердая оболочка бралась на держалки. Таким образом мы получали возможность для измерения углов атаки при выполнении модифицированного (супраорбитального) однолоскутного ОЗД (рисунок 5).

 

Рисунок 5. Установлена скуловая дуга с целью измерения углов атаки для модифицированного (супраорбитального) однолоскутного ОЗД. А – отведена височная мышца, установлена скуловая дуга; Б – височная мышца откинута к основанию черепа, созданы условия для измерения углов атаки для супраорбитального доступа.

Figure 5. Zygomatic arch is returned to evaluate the angles of attack in modified (supraorbital) one-piece orbitozygomatic approach. A – temporalis muscle is returned and the zygomatic arch is put back; Б – temporalis muscle is reflected towards skull base, the conditions to measure the angles of attack in supraorbital approach are created.

 

Затем твердая оболочка отводилась на держалках к мозгу, производилось удаление скуловой дуги, и выполнялась установка орбитозигоматического лоскута на свое место с его фиксацией костными швами. После этого твердая оболочка опять отводилась на держалках к основанию черепа. Таким образом мы получали возможность для измерения углов атаки для ТЗД (рисунок 6).

 

Рисунок 6. Установлен супраорбитальный костный лоскут, удалена скуловая дуга для измерения углов атаки для трансзигоматического доступа.

Figure 6. Supraorbital bone flap is returned and the zygomatic arch is removed to evaluate the angles of attack in transzygomatic approach.

 

 РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнение вертикальных углов атаки

Вертикальный угол обзора с вершиной в области верхушки ипсилатерального переднего наклоненного отростка при двухлоскутном ОЗД составил в среднем 50.00° (стандартное отклонение – 18.26°, медиана – 45.5° [35.5°; 62.5°], минимум – 30°, максимум – 83°), при трансзигоматическом в среднем – 39.12° (стандартное отклонение – 14.01°, медиана – 35° [28.75°; 47.75°], минимум – 25°, максимум – 64°), а при модифицированном ОЗД в среднем – 49.5° (стандартное отклонение – 17.86°, медиана – 46° [35°; 59.25°], минимум – 30°, максимум – 83°).

Вертикальный угол обзора с вершиной в области ипсилатеральной бифуркации ВСА при двухлоскутном ОЗД составил в среднем 44.88° (стандартное отклонение – 13.84°, медиана – 46.5° [31.5°; 53°], минимум – 30°, максимум – 68°), при трансзигоматическом в среднем – 33.62° (стандартное отклонение – 13.08°, медиана – 33.5° [26°; 45.25°], минимум – 13°, максимум – 50°), а при модифицированном ОЗД в среднем – 43.38° (стандартное отклонение – 13.10°, медиана – 44° [31.5°; 51°], минимум – 28°, максимум – 65°).

Вертикальный угол обзора с вершиной в области бифуркации ипсилатеральной СМА при выполнении двухлоскутного ОЗД составил в среднем 72.25° (стандартное отклонение – 10.86°, медиана – 75° [68.75°; 78.5°], минимум – 50°, максимум – 85°), при трансзигоматическом в среднем – 71.25° (стандартное отклонение – 11.76°, медиана – 74.5° [68.25°; 77°], минимум – 47°, максимум – 85°), а при модифицированном ОЗД в среднем – 60.00° (стандартное отклонение – 13.10°, медиана – 44° [31.5°; 51°], минимум – 28°, максимум – 65°).

Вертикальный угол обзора с вершиной в области ипсилатерального треугольника глазодвигательного нерва при выполнении двухлоскутного ОЗД составил в среднем 58.00° (стандартное отклонение – 14.21°, медиана – 61° [54°; 68.5°], минимум – 30°, максимум – 72°), при трансзигоматическом в среднем – 57.62° (стандартное отклонение – 12.72°, медиана – 61° [55°; 65.75°], минимум – 32°, максимум – 70°), а при модифицированном ОЗД в среднем – 47.88° (стандартное отклонение – 11.68°, медиана – 52° [46.75°; 53.5°], минимум – 28°, максимум – 60°).

Вертикальный угол обзора с вершиной в области верхушки основной артерии при выполнении двухлоскутного ОЗД составил в среднем 33.75° (стандартное отклонение – 9.39°, медиана – 33.5° [26.75°; 42°], минимум – 21°, максимум – 45°), при трансзигоматическом в среднем – 33.38° (стандартное отклонение – 9.15°, медиана – 32° [26.75°; 41°], минимум – 22°, максимум – 46°), а при модифицированном ОЗД в среднем – 26.50° (стандартное отклонение – 7.95°, медиана – 27° [21.5°; 32.25°], минимум – 15°, максимум – 38°) (таблица 1).

 

Таблица 1. Вертикальные углы атаки при выполнении двухлоскутного ОЗД, трансзигоматического доступа и модифицированного ОЗД

Table 1. Vertical angles of attack in two-piece orbitozygomatic approach, transzygomatic approach and modified orbitozygomatic approach

Хирургическая цель	Среднее значение угла атаки в градусах (±СО)			p-Value
	ОЗД	ТЗД	мОЗД
Пер. нак. отросток	50±18	39±14	49±13	.0014
ВСА бифуркация	44±13	33±13	43±13	.0009
СМА бифуркация	72±10	71±11	60±13	.0009
Треугольник III нерва	58±14	57±12	47±11	.0016
ОА верхняя развилка	33±9	33±9	26±7	.0014

 

Сравнение горизонтальных углов атаки

Горизонтальный угол обзора с вершиной в области верхушки ипсилатерального переднего наклоненного отростка при двухлоскутном ОЗД составил в среднем 80.88° (стандартное отклонение – 20.84°, медиана – 84.5° [67.75°; 91°], минимум – 48°, максимум – 115°), при ТЗД в среднем – 59.88° (стандартное отклонение – 15.14°, медиана – 60° [48.75°; 72°], минимум – 38°, максимум – 80°), а при мОЗД в среднем – 80.62° (стандартное отклонение – 20.69°, медиана – 85° [66.75°; 91.75°], минимум – 48°, максимум – 113°).

Горизонтальный угол обзора с вершиной в области ипсилатеральной бифуркации ВСА при двухлоскутном ОЗД составил в среднем 66.38° (стандартное отклонение – 14.01°, медиана – 70° [61.5°; 72.5°], минимум – 42°, максимум – 87°), при ТЗД в среднем – 64.38° (стандартное отклонение – 14.61°, медиана – 67° [53.75°; 72.75°], минимум – 42°, максимум – 87°), а при мОЗД в среднем – 65.50° (стандартное отклонение – 12.64°, медиана – 69° [62°; 70.75°], минимум – 42°, максимум – 83°).

Горизонтальный угол обзора с вершиной в области бифуркации ипсилатеральной СМА при выполнении двухлоскутного ОЗД составил в среднем 72.38° (стандартное отклонение – 22.15°, медиана – 72° [51.5°; 89°], минимум – 46°, максимум – 105°), при ТЗД в среднем – 58.12° (стандартное отклонение – 21.94°, медиана – 59.5° [38.75°; 75°], минимум – 30°, максимум – 91°), а при мОЗД в среднем – 71.50° (стандартное отклонение – 22.28°, медиана – 71.50° [51.5°; 87.75°], минимум – 43°, максимум – 105°).

Горизонтальный угол обзора с вершиной в области ипсилатерального треугольника глазодвигательного нерва при выполнении двухлоскутного ОЗД составил в среднем 61.88° (стандартное отклонение – 16.47°, медиана – 65.5° [48.25°; 73°], минимум – 39°, максимум – 84°), при ТЗД в среднем – 44.88° (стандартное отклонение – 15.61°, медиана – 52.5° [31.25°; 54.25°], минимум – 20°, максимум – 64°), а при мОЗД в среднем – 61.12° (стандартное отклонение – 16.30°, медиана – 64° [47.75°; 71°], минимум – 40°, максимум – 84°).

Горизонтальный угол обзора с вершиной в области верхушки основной артерии при выполнении двухлоскутного ОЗД составил в среднем 31.62° (стандартное отклонение – 6.91°, медиана – 33° [25°; 35.25°], минимум – 23°, максимум – 43°), при ТЗД в среднем – 21.75° (стандартное отклонение – 6.54°, медиана – 20.5° [15.75°; 27.25°], минимум – 15°, максимум – 32°), а при мОЗД в среднем – 30.88° (стандартное отклонение – 6.66°, медиана – 31.5° [25°; 35°], минимум – 22°, максимум – 42°) (таблица 2).

 

Таблица 2. Горизонтальные углы атаки при выполнении двухлоскутного ОЗД, ТЗД и мОЗД

Table 2. Horizontal angles of attack in two-piece orbitozygomatic approach, transzygomatic approach and modified orbitozygomatic approach

Хирургическая цель	Среднее значение угла атаки в градусах (±СО)			p-Value
	ОЗД	ТЗД	мОЗД
Пер. нак. отросток	80±20	59±15	80±20	.0012
ВСА бифуркация	66±14	64±14	65±12	.1835
СМА бифуркация	72±22	58±21	71±22	.0012
Треугольник III нерва	61±16	44±15	61±16	.0016
ОА верхняя развилка	31±6	21±6	30±6	.0005

 

При сравнении трех наиболее часто применяемых базальных латеральных доступов – двухлоскутного ОЗД, мОЗД и ТЗД – мы определили, какой из этих доступов предоставляет максимальные углы атаки в зависимости от локализации патологического процесса (рисунки 7, 8).

 

Рисунок 7. Сводная диаграмма сравнения вертикальных углов атаки к хирургическим целям на основании черепа при выполнении двухлоскутного ОЗД, ТЗД и мОЗД.

Figure 7. A joint diagram of comparison of the vertical angles of attack on the surgical targets on the cranial base in two-piece orbitozygomatic approach, transzygomatic approach and modified orbitozygomatic approach.

 

Рисунок 8. Сводная диаграмма сравнения горизонтальных углов атаки к целям на основании черепа при выполнении двухлоскутного ОЗД, ТЗД и мОЗД.

Figure 8. A joint diagram of comparison of the horizontal angles of attack on the surgical targets on the cranial base in two-piece orbitozygomatic approach, transzygomatic approach and modified orbitozygomatic approach.

 

При подходе к целям, расположенным в пределах передней черепной ямки, мы не получили достоверных различий между вертикальными и горизонтальными углами при выполнении двухлоскутного ОЗД и мОЗД. При этом при ТЗД в сравнении с двухлоскутным и мОЗД вертикальный угол к верхушке переднего наклоненного отростка и развилке ВСА уменьшается в среднем на 10°, а горизонтальный угол к верхушке переднего наклоненного отростка уменьшается в среднем на 21°.

При подходе к структурам, расположенным в пределах средней черепной ямки, максимально широкие вертикальные и горизонтальные углы атаки открываются при выполнении двухлоскутного ОЗД. При сравнении мОЗД с двухлоскутным ОЗД нет достоверных различий в горизонтальных углах атаки к развилке СМА и к треугольнику III нерва, в среднем они составляют 71° и 61° соответственно. При этом горизонтальный угол атаки при этих доступах достоверно больше, чем горизонтальный угол при ТЗД, при котором он в среднем составил 58° и 44° соответственно. В свою очередь, при сравнении ТЗД с двухлоскутным ОЗД нет достоверных различий в вертикальных углах атаки к развилке СМА и к треугольнику III нерва, в среднем они составляют 71° и 57° соответственно. При этом вертикальный угол атаки при этих доступах достоверно больше, чем вертикальный угол при мОЗД, при котором он в среднем составил 60° и 47° соответственно.

При подходе к верхушке основной артерии наибольшие углы атаки открываются при выполнении двухлоскутного ОЗД (вертикальный – 33°, горизонтальный – 31°). При ТЗД удается открыть тождественный вертикальный угол к верхушке основной артерии, но меньший горизонтальный – 21°. В свою очередь, при мОЗД удается открыть точно такой же горизонтальный угол к верхушке основной артерии, но меньший вертикальный – 26°.

ОБСУЖДЕНИЕ

При двухлоскутном ОЗД открываются широкие горизонтальные и вертикальные углы атаки к целям, расположенным как на медиальном основании передней и средней черепных ямок, так и к области верхней развилки основной артерии. Данный доступ является наиболее универсальным при подходе к различным отделам основания черепа.

При расположении патологического процесса в передней черепной ямке – в области верхушки переднего наклоненного отростка и развилки ипсилатеральной ВСА – максимально большие горизонтальные и вертикальные углы атаки будут при выполнении двухлоскутного ОЗД и мОЗД. Мы рекомендуем выполнять мОЗД для подхода к структурам передней черепной ямки, так как он менее травматичен, проще и быстрее в исполнении в сравнении с двухлоскутным ОЗД и предоставляет такие же большие углы атаки на хирургические цели.

При подходе к структурам средней черепной ямки двухлоскутный ОЗД и ТЗД дают сопоставимые углы атаки, поэтому для доступа к развилке СМА или треугольнику III нерва при локализованных, небольших патологических процессах достаточно использовать ТЗД, так как он менее травматичен и технически проще. Однако в случаях, когда процесс широко распространяется в переднезаднем направлении в медиальных отделах СЧЯ и требует более широкого горизонтального угла обзора, предпочтительнее выполнение двухлоскутного ОЗД. При выполнении ОЗД и мОЗД обеспечиваются большие горизонтальные углы атаки, вертикальные же углы атаки максимальные при ОЗД и ТЗД. На наш взгляд, возможность увеличить вертикальный угол атаки на структуры средней черепной ямки важнее, чем увеличение горизонтального угла, поскольку при увеличении вертикального угла удается снизить тракционное воздействие на височную долю. При ТЗД вертикальный угол к целям, расположенным в средней черепной ямке, сопоставим с таковым при двухлоскутном ОЗД – оба доступа позволяют в равной степени снизить тракцию височной доли. Но при этом ТЗД в значительной мере менее травматичен, проще и быстрее в исполнении в сравнении с двухлоскутным ОЗД.

Мы считаем, что для подхода к области верхушки основной артерии оптимальным будет являться двухлоскутный ОЗД. При работе в области верхушки основной артерии формируется весьма узкий и длинный хирургический коридор с большим количеством важных сосудистых и нервных структур, требующих аккуратного и минимального воздействия на них. Для безопасной работы в данной области важен каждый угол хирургической атаки, особенно при возникновении неблагоприятных событий в процессе операции.

При сравнительном анализе трех доступов в нашей работе необходимо учитывать ряд особенностей, которые касаются проведения исследования количественных характеристик на фиксированных анатомических препаратах в условиях лаборатории. Следует понимать, что данные, полученные в лаборатории, не позволяют полноценно смоделировать условия работы хирурга в операционной. Также данные, полученные в различных анатомических исследованиях, не обязательно будут коррелировать между собой в связи с большим количеством технических нюансов, возникающих во время каждой отдельной операции. Это связано с тем, что, во-первых, анатомические препараты фиксируются химически, что вызывает разницу в жесткости и сопротивлении тканей. Во-вторых, пространственные взаимоотношения изменяются из-за отсутствия циркуляции крови или спинномозговой жидкости. В-третьих, тракция мозга с помощью шпателей для достижения условных целей может быть максимальной и почти безграничной, что не может быть повторено в условиях операционной. В-четвертых, ограничение также заключается в небольшом количестве анатомических препаратов, что при некоторой вариабельности анатомических структур определяет тип статистического анализа. Поэтому углы атаки, рассчитанные в условиях лаборатории, могут существенно отличаться от углов, которые будут получены in vivo. Вместе с тем данное исследование представляет ценность для практикующих врачей, т.к. в нем получены относительные данные по разнице углов хирургической атаки для трех часто применяемых в повседневной практике нейрохирурга латеральных базальных доступов. На основании полученных данных можно сделать вывод об оптимальном выборе базального доступа в зависимости от задач хирурга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При сравнительном анализе углов атаки после выполнения двухлоскутного ОЗД, мОЗД и ТЗД мы пришли к следующим выводам. Наиболее универсальным является двухлоскутный ОЗД, поскольку он обеспечивает широкий подход к структурам основания черепа в передней и средней черепных ямках, межножковой цистерне с минимальной тракцией мозга. Для минимизации хирургической травмы и рисков осложнений при изолированном подходе к передней черепной ямке более предпочтительным является выполнение мОЗД, а при локализации патологического очага в средней черепной ямке рекомендуется производить ТЗД (если цель вмешательства это позволяет). Для подхода к бифуркации базилярной артерии оптимальным является двухлоскутный ОЗД.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Semen A. Melchenko

Federal Center for Brain and Neurotechnologies

Email: dr.melchenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7060-0667

Neurosurgeon

Russian Federation, Moscow

Vasilii A. Cherekaev

Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Email: v.cherekaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6881-7082

PhD, Professor, Neurosurgeon, Head of the Craniofacial Neurosurgery Department

Russian Federation, Moscow

Albert A. Sufianov

Federal Centre of Neurosurgery; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: sufianovaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7580-0385

Corresponding Member of RAS PhD, Professor, Neurosurgeon, Chief Physician

Russian Federation, Tyumen; Moscow

Vladimir N. Nikolenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; M.V. Lomonosov Moscow State University

Email: vn.nikolenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9532-9957

PhD, Professor, Head of the Department of Human Anatomy and Histology, Head of the Department of the Normal and Topographic Anatomy

Russian Federation, Moscow; Moscow

Grigorii E. Golodnev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: grigoriigolodnev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3706-7749

Student

Russian Federation, Moscow

Tatyana S. Shumeiko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: Tanya.Shumeiko.2002@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9438-1278

Student

Russian Federation, Moscow

Marat R. Gizatullin

Federal Centre of Neurosurgery

Email: maratgizatullin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6809-4694

Neurosurgeon

Russian Federation, Tyumen

Denis A. Golbin

Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Email: tech@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0003-0017-2649

PhD, Neurosurgeon, Head of the Neurosurgical Anatomy and Biological Materials Conservation Laboratory

Russian Federation, Moscow

Nikolay V. Lasunin

Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Email: nikolay.lasunin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6169-4929

PhD, Neurosurgeon

Russian Federation, Moscow

Ivan S. Shelyagin

Federal Centre of Neurosurgery; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: sheliagini@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0877-7442

Neurosurgeon

Russian Federation, Tyumen; Moscow

Artem A. Surikov

Federal Centre of Neurosurgery; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: surikovartem@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7437-6137

Neurosurgeon

Russian Federation, Tyumen; Moscow

Ilya V. Senko

Federal Center for Brain and Neurotechnologies

Email: Senko.ilya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5743-8279

PhD, Neurosurgeon, Head of the Neurosurgery Department

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files