ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРЕХМЕРНОЙ СИСТЕМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ NGENUITY® 3D VISUALIZATION SYSTEM В ХИРУРГИИ КАТАРАКТ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ PRE-LOADED ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ ACRYSOF IQ ULTRASERT

Full Text

■ введение Технологический прогресс в офтальмохирургии затронул ее важнейший аспект - систему визуализации. Появившаяся возможность преобразовывать оптическое изображение от операционного микроскопа в цифровую систему визуализации обеспечивает беспрецедентное повышение качества трехмерного изображения операционного поля, проецируемого на экран [1, 2]. Первоначально в хирургии катаракты использовалась цифровая система TrueVision Systems [3]. Улучшение с годами характеристик используемых камер, применение более современного процессора с мощными видеокартами и дисплея высокого разрешения привело к созданию 3D-системы NGENUITY. Эта система явилась продуктом совместной работы двух компаний - Alcon и Truevision 3D Surgical. Ее составляют: камера высокого динамического разрешения (High Dynamic Range), совмещенная с оптикой операционного микроскопа, 55-дюймовый 3D-дисплей высокого разрешения (Ultra-HD 4K OLED), высокоскоростной графический процессор и пассивные поляризованные очки для трехмерного восприятия изображения. Все это позволило значительно оптимизировать хирургию катаракты [4] и использовать цифровую систему визуализации в хирургии сетчатки [5]. Продолжающееся совершенствование хирургии катаракты затронуло и такой немаловажный аспект, как оптимизация средств доставки интраокулярных линз (ИОЛ) в глаз. Инжекторный метод, быстро доказав свои преимущества, окончательно вытеснил использование пинцетов для введения ИОЛ в капсульный мешок. Сейчас передовыми производителями сделан новый оригинальный технологический шаг в разработке средств доставки линз в глаз - создание одноразовой моноблочной системы pre-loaded, включающей в себя инжектор, картридж и уже «загруженную» ИОЛ [6]. Клинический опыт использования этих систем показал их неоспоримые достоинства при имплантации ИОЛ: сокращение сроков операции, одноразовость использования, бесконтактная техника имплантации, минимальные сроки для подготовки линзы к имплантации, высокий уровень стерильности линз, плавное их продвижение и сворачивание с последующим предсказуемым расправлением в капсульном мешке, отсутствие риска повреждения оптической и гаптической части ИОЛ и отсутствие потенциальных ошибок при их загрузке [7]. ■ цель Оценить клиническую эффективность и особенности использования новой трехмерной системы визуализации NGENUITY в хирургии катаракт с имплантацией pre-loaded интраокулярных линз AcrySof IQ Ultrasert (ALCON). ■ материалы и методы С февраля 2018 года мы начали использовать новую систему - ULTRASERT Pre-loaded IOL Delivery System (Alcon) для имплантации монофокальных ИОЛ AcrySof IQ, появившуюся в Российской Федерации. Ранее система ULTRASERT была одобрена к клиническому применению в США, а с 2015 года - в Европе. С июня 2018 года нами используется новая 3D-система визуализации NGENUITY® 3D Visualization System компании Alcon при выполнении факоэмуль-сификации катаракт (ФЭК) с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ). В исследование вошли 100 пациентов (100 глаз) в возрасте 64,3±6,1 года; женщин - 83, мужчин - 17. Все пациенты имели осложненные и возрастные катаракты различной степени зрелости и плотности ядер. До- и послеоперационное обследование включало визометрию, биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза, оптическую биометрию, пахиметрию, пневмотонометрию, кераторефрактометрию, эндотелиальную микроскопию, топографию роговицы, оптическую когерентную томографию макулярной зоны, исследование на диагностической системе VERION Image Guided System. В процессе хирургии пациентам были имплантированы ИОЛ компании Alcon: AcrySof IQ Ultrasert(100). При поступлении: острота зрения от светоощущения до 0,7, средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,18±0,01 (использовался Рисунок 1. Профессор кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ д.м.н. В.С. Стебнев выполняет 3D-хирургию катаракты. электронный фороптер HUVITZ HDR-7000, Южная Корея); ВГД 10,7+3,8 мм рт. ст. (бесконтактный тонометр REICHERT, США); передне-задняя ось глаз по данным оптической и ультразвуковой биометрии была от 21,32 до 24,41 мм. Рефракция роговицы - 43,13+0,50 дптр (авторефрактометр HUVITZ, Южная Корея). Состояние эндотелия роговицы оценивалось бесконтактным эндотелиальным микроскопом TOMEY ЕМ-3000 (Япония) в центральной зоне и в 6 точках средней периферии: средняя плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) составила 2445+244,7 на мм2. Расчеты ИОЛ проводились на оптическом LEN STAR LS 900 (Швейцария) или ультразвуковом TOMEY (Япония) биометрах с использованием навигационной системы VERION Image Guided System на рефракцию цели Em+0,5 дптр или миопию слабой степени с учетом профессии пациента и его предпочтений. В работе использованы микроскоп LEICA M844 (Germany) с камерой NGENUITY вместо оптических окуляров и хирургические системы CONSTELLATION (Alcon) и MILLENNIUM (Bausch&Lomb). Всем пациентам амбулаторно выполнена фако-эмульсификация (ФЭК) под эпибульбарной анестезией по традиционным микрокоаксиальным технологиям Phakochope и Quickchope. Во всех случаях использовались вискоэластики Viscoat и ProVisc (ALCON), сбалансированный физиологический раствор BSS+. Рисунок 2. Д.м.н. С.Д. Стебнев для хирургии катаракт использует камеру NGENUITY вместо оптических окуляров микроскопа. Рисунок 3. Заведующий кафедрой глазных болезней ИПО СамГМУ д.м.н. И.В. Малов и профессор кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ д.м.н. В.С. Стебнев проводят расчет интраокулярной линзы pre-loaded AcrySof IQ Ultrasert (ALCON) на системе VERION Image Guided System. Для использования системы Ultrasert проводился рекомендуемый компанией Alcon чисто роговичный са-могерметизирующийся разрез 2,2 мм. Использование системы Ultrasert начиналось с заполнения «Вискотом» ее контейнера, в котором располагалась ИОЛ, и удаления фиксирующих элементов. Затем под давлением плунжера линза продвигалась по картриджу и сворачивалась, после чего проводилась ее имплантация в капсульный мешок. ■ результаты и обсуждение Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Осмотр пациентов проводился на 1 и 7 сутки и через 1 и 3 месяца после операции. Послеоперационный период протекал гладко, без применения инъекций. Использовались инстилляции стероидных и нестероидных препаратов, антисептиков. Через 3 месяца после операции некорригированная острота зрения вдаль в среднем составила 0,74+0,02 (от 0,2 до 1,0) и зависела от состояния глазного дна. Средний сфероэквивалент клинической рефракции 0,38+0,47 дптр. Рефракция цели достигнута у 91% больных. Потеря клеток заднего эпителия роговицы составила 3,8+1,5%. Первые результаты использования новой 3D-системы визуализации NGENUITY в хирургии катаракт позволили нам отметить ряд особенностей: - мобильная конструкция новой системы позволяет правильно и комфортно для хирурга разместить дисплей в операционной [8]; - камера монтируется быстро в стандартное посадочное место после удаления окуляров микроскопа; дополнительные опции (лазерный фильтр и операционный модуль VERION) сохранены и могут быть использованы; - адаптация хирурга к новой системе визуализации прошла быстро и без особых затруднений; - существенно улучшилась эргономика рабочего места хирурга. Отсутствие вынужденной привязанности к окулярам микроскопа позволяет хирургу принимать анатомически правильное и удобное положение тела, что снижает риск развития у него нарушений опорнодвигательного аппарата [9]; V >■ Т шШПК. FV Рисунок 4. В операционной - д.м.н. С.Д. Стебнев За его спиной на экране широкопольное (55 дюймов) трехмерное отображение интраокулярной линзы AcrySof IQ Ultrasert. - 3D-хирургия, по нашим субъективным ощущениям, более комфортна, ведет к меньшей общефизической усталости и снижению зрительной нагрузки хирурга; нами не отмечены симптомы 3D-астенопии [10]; - время выполнения первых 10 операций увеличилось на 3-4 минуты, последующие же операции по продолжительности не превышали их исполнения с окулярами микроскопа; - присутствующие в операционной персонал и врачи кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ, используя поляризованные очки, имели прекрасную возможность трехмерного восприятия всего хода операции; - цифровые технологии новой системы визуализации позволяют достигать высокого уровня увеличения операционного поля без потери его четкости и контрастности; существенно увеличивается глубина резкости изображения (стереопсис); - широкопольное (55 дюймов) трехмерное отображение операционного поля позволяет с высокой точностью выполнять все этапы операции (разрезы, капсулорексис, полировка задней капсулы, центрация ИОЛ и т.д.); - использование различных цветных фильтров новой системы позволяет существенно расширить практические и научные аспекты катарактальной хирургии [11]; - высокая чувствительность камеры позволила нам использовать невысокий уровень освещенности операционного поля, что более комфортно для пациента и снижает риск ятрогенной ретинальной фототоксичности [12]; - в своей практике мы не испытывали затруднений с задержкой между манипуляциями рук хирурга и движениями изображения на мониторе; - новая система позволяет выполнять 3D/2D-видеозаписи и фоторегистрацию высочайшего качества. Первые результаты использования ULTRASERT Pre-loaded IOL Delivery System позволили нам отметить высокий уровень комфорта, который испытывал хирург при имплантации ИОЛ, и выделить следующие инновационные особенности новой системы: - удобный шприцеподобный дизайн новой системы, позволяющий хирургу имплантировать ИОЛ одной Рисунок 5. Момент имплантации монофокальной ИОЛ с использованием системы ULTRASERT Pre-loaded IOL Delivery System. рукой и высвободить вторую руку для фиксации глазного яблока, а затем и для контроля расправления ИОЛ; - герметичная конструкция контейнера, в котором находится ИОЛ до самого последнего момента ее имплантации, исключает возможный контакт ее с инструментами, воздухом и поверхностью глаза; - возможность использовать широко известную для расчетов и манипуляций модель ИОЛ - AcrySof IQ; - быстрые и простые манипуляции для подготовки системы к использованию; - удобство нового запатентованного пружинного механизма поршня (TensionGlide), обеспечивающего его легкое скольжение и плавное продвижение ИОЛ; - два хорошо заметных цветных стопора движения линзы и поршня, позволяющие обезопасить хирурга от случайных манипуляций; - овальная форма наконечника насадки (Depth Guard) и оригинальный ограничитель глубины его введения в переднюю камеру, снижающие травмирование роговичного тоннеля размером 2,2 мм и сохраняющие его профиль в момент продвижения наконечника; - выход поршня до 6,5 мм обеспечивает полное перемещение ИОЛ в переднюю камеру, а затем и в капсульный мешок; - новый дизайн наконечника поршня, обеспечивающий высокий уровень предсказуемости сворачивания и расправления оптической и гаптической частей ИОЛ. Таким образом, первый опыт использования новой 3D-системы визуализации NGENUITY в хирургии катаракт позволяет нам считать, что она имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционной современной микрохирургией. Дальнейшее развитие компьютерных технологий, возможно, будет способно обеспечить создание новых перспективных программ для системы NGENUITY, интегрировать в нее до- и интраоперационные цифровые изображения диагностических обследований, что обеспечит еще более высокие результаты лечения пациентов с катарактой. Первые имплантации монофокальных ИОЛ с использованием новой системы ULTRASERT Pre-loaded IOL Delivery System показали высокий технологический уровень и перспективность ее использования в клинике. Эту систему можно рассматривать как следующий шаг технологического совершенствования доставки и размещения ИОЛ в капсульном мешке. Система ULTRASERT Pre-loaded IOL Delivery System, вероятно, должна полностью вытеснить применение инжекторов и картриджей и стать таким образом новым стандартом в имплантации ИОЛ. ■ выводы 1. Новая трехмерная система визуализации NGENUITY® 3D Visualization System обеспечивает хирургу значительно больше возможностей, чем просто улучшенная визуализация.

About the authors

VS S Stebnev

Samara State Medical University

Email: vision63@yandex.ru
PhD, associate Professor, professor in the Department of eye diseases, Institute of Samara State Medical University.

SD D Stebnev

"Еye Surgery" ophthalmologic clinic

Email: stebnev2011@yandex.ru
PhD, Director of the eye clinic, "Eye Surgery" (Samara).

IV V Malov

Samara State Medical University

Email: ivmsamara@gmail.com
PhD, Professor, head of Department of eye diseases, Institute of Samara State Medical University.

References

Supplementary files