CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME IN THE SAMARA REGION

Full Text

■ введение Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - распространенное природно-очаговое заболевание, которое регистрируется во многих странах мира. Россия занимает второе место в мире (после Китая) по заболеваемости ГЛПС с ежегодной регистрацией 5-6 тысяч случаев в год [1]. Согласно данным Роспотребнадзора, в 2017 году в РФ заболеваемость ГЛПС составила 5,7 случая на 100 тыс. населения, при этом в Самарской области этот показатель вдвое выше (11,01 на 100 тыс. населения) [2]. Несмотря на то что эпидемиологическая ситуация по ГЛПС в целом оценивается как «обычная», в отдельных районах Самарской области она регистрируется как «неблагополучная» или доходит до уровня «вспышеч-ной». Клиническим особенностям современного течения ГЛПС у больных Самарской области в последние годы посвящены единичные работы [4, 5], хотя данный анализ, несомненно, важен для мониторирования ситуации по ГЛПС. Рисунок 2. Структура заражения по типам в сельском очаге (%). Рисунок 1. Структура заражения по типам в городском очаге (%). ■ ЦЕЛЬ Изучить клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Самарской области в 2017 году. ■ материалы и методы Проведен ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ результатов обследования 128 больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в клинике инфекционных болезней Самарского государственного медицинского университета в 2017 году. У всех пациентов диагноз был верифицирован методом непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) в парных сыворотках, титр от 1/512 до 1/2048, взятых у больных в момент поступления и на 10-й день госпитализации. Для проведения статистического анализа были сформированы две группы сравнения с учетом степени тяжести заболевания: 1 группа (n=106) - пациенты со среднетяжелой и 2 группа (n=22) - с тяжелой формой болезни. Степень тяжести оценивалась согласно классификации профессора В.И. Рощупкина [4]. Средняя степень характеризовалась снижением диуреза до 300- 900 мл мочи в сутки, повышением уровня мочевины до 19 мкмоль/л и креатинина до 300 мкмоль/л.; тяжелая - уменьшением количества мочи до 300 мл в сутки и менее, повышением мочевины и креатинина выше 19 ммоль/л и 300 мкмоль/л соответственно. Клинические данные оценивались по периодам заболевания (начальный, олигурический, полиурический, реконвалесценции). Г руппы больных Пищевой Контактно бытовой Воздушно пылевой рПК рКВ рПВ 1 9,1% 13,6% 77,3% >0,05 <0,001 <0,01 2 1,9% 3,8% 94,3% >0,05 <0,001 <0,001 р1-2 p<0,05 p<0,05 p<0,05 - - - Примечание: р - статистическая значимость различий между группами по путям заражения; р' - статистическая значимость различий между путями заражения в одной группе. Таблица 1. Структура путей заражения в группах сравнения (%) Анализ данных выполняли в среде статистического пакета SPSS 21. В работе приведены среднее значение и его стандартная ошибка. Сравнение количественных признаков выполняли по критерию Манна - Уитни - Вил-коксона, работа с качественными показателями осуществлялась по критерию х2 Пирсона. ш результаты и обсуждение Больные были представлены всеми возрастными группами от 18 до 68 лет (средний возраст составил 35,5±9,8 года), преобладали мужчины (94,3%). Результаты эпидемиологического обследования пациентов групп сравнения отражены на рисунке 1 (городской очаг) и на рисунке 2 (сельский). Из представленных данных следует, что в городском очаге в обеих группах преобладали лесной и бытовой типы заражения, а в сельском очаге наряду с бытовым типом чаще встречался сельскохозяйственный тип. По типу очага заражения значимых различий между группами сравнения не выявлено. При поступлении в стационар после полученных от больных эпидемиологических данных установили преобладание аэрогенного механизма передачи инфекции. Результаты анализа предполагаемых путей заражения представлены в таблице 1. У пациентов двух групп наблюдалось преобладание воздушно-пылевого пути заражения. Особенностью больных 2 группы стала более частая реализация воздушно-пылевого пути заражения. Результаты сравнительного анализа в группах по возрасту и полу представлены в таблице 2. Значимых связей возрастных групп со степенью тяжести болезни, а также внутри групп сравнения среди пациентов среднетяжелой и тяжелой формой по полу и возрасту не выявлено (р=0,213; р=0,869 и р=0,342 соответственно). У всех пациентов регистрировались типичные формы заболевания с присутствием в клинической картине таких синдромов, как лихорадка, интоксикация, диспепсический, почечный, сердечно-сосудистый и геморрагический. Течение болезни характеризовалось Возраст (в годах) Г руппы больных 18-34 35-50 51-68 м/ж м/ж м/ж ГЛПС средней степени 28,9±0,86 (n=40) 41,1±0,78 (n=59) 58,6±0,9 (n=7) тяжести (n= 106) 32/8 47/12 5/2 ГЛПС тяжелой степени 29,6±0,68 (n=4) 39,1±1,09 (n=16) 60,0±1,79 (n=2) (n= 22) 2/2 13/3 1/1 Р 0,801 0,217 0,491 Примечание: p - статистическая значимость различий между возрастами в сравниваемых группах. Таблица 2. Распределение больных ГЛПС по возрасту (M±m) и полу (абс.) Клинические проявления Группы больных Периоды заболевания Начальный 1 Олигурический 2 Полиурический 3 Реконвалесценции 4 Повышение 1 (n=106) 100,0 100,0 33,6*** 0*** температуры 2 (n=22) 100,0 100,0 54,5*** 0*** тела p I-II - - 0,109 - 1 (n=106) 88,7 92,5 0*** 0 Озноб 2 (n=22) 100,0 100,0 0*** 0 p I-II 0,210 0,400 1 (n=106) 83,7 51,0 0*** 0*** Потливость 2 (n=22) 91,0 81,8 0 0*** p I-II 0,587 0,016 - - 6) 0 =1 n ( 95,3 93,4 18,7*** 0*** Головная боль 2 (n=22) 100,0 100,0 77,3 36,4* p I-II 0,666 0,469 <0,001 <0,001 Снижение аппетита 1 (n=106) 100,0 100,0 16,0*** 0*** 2 (n=22) 100,0 100,0 31,8*** 0* p I-II - - 0,153 - Общая слабость 1 (n=106) 100,0 100,0 52,8*** 35,8* 2 (n=22) 100,0 100,0 72,7* 54,5 p I-II 0,140 0,163 1 (n=106) 88,7 87,7 0*** 0 Сухость во рту 2 (n=22) 100,0 100,0 31,8*** 0* p I-II 0,210 0,178 <0,001 - Нарушение зрения 6) 0 =1 n ( 34,2 51,0* 0*** 0 2 (n=22) 41,1 100,0*** 0*** 0 p I-II 0,711 <0,001 Гиперемия лица и шеи 1 (n=106) 85,8 85,8 0*** 0 2 (n=22) 100 100,0 0*** 0 p I-II 0,129 0,129 - - 6) 0 =1 n ( 63,2 64,2 0*** 0 Гиперемия зева 2 (n=22) 100 100,0 0*** 0 p I-II 0,002 0,002 1 (n=106) 37,7 57,5** 0*** 0 Тошнота 2 (n=22) 100,0 100,0 0*** 0 p I-II <0,001 <0,001 - - 1 (n=106) 15,1 30,2* 0*** 0 Рвота 2 (n=22) 95,5 95,5 0*** 0 p I-II <0,001 <0,001 1 (n=106) 24,4 26,4 0*** 0 Диарея 2 (n=22) 81,8 81,8 0*** 0 p I-II <0,001 <0,001 - - 6) 0 =1 n ( 0 23,6*** 0*** 0 Икота 2 (n=22) 50,3 90,9** 13,6*** 0 p I-II <0,001 <0,001 0,002 Боль в пояснице 1 (n=106) 20,8 79,2*** 49,1*** 0*** 2 (n=22) 77,3 100,0 100,0 0*** p I-II <0,001 0,041 <0,001 1 1 Science & Innovations in Medicine 3(11)/2018 Infectious diseases ^^^олезн'е наличием четырех периодов: начального, олигурического, полиурического, рекон-валесценции. В первый день болезни было госпитализировано 4 пациента (3,1%), на 2-3 день - 32 (25%), на 4-6 день - 66 (51,5%), на 7-10 день - 20 (15,6%) и после 10 дней - 6 человек (4,8%). Длительность начального периода при среднетяжелой форме составила 2-4 дня (2,2±1,2), при тяжелой - 1-2 дня (1,2±0,8); олигурического: в 1 группе - 4-6 дней (3,9±1,2), во 2 группе - 6-8 дней (5,8±2,1); полиурическо-го: в 1 группе длительность составила 4-7 дней (4,9±1,3), во 2 группе - от 5-7 дней (5,2±1,2). Таким образом, средняя продолжительность начального периода при тяжелой форме ГЛПС значительно короче, чем при среднетяжелой форме, а олигурическо-го периода - дольше. Основные клинические проявления у больных среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС соответственно периоду наблюдения представлены в таблице 3. Лихорадка неправильного типа с повышением температуры до 39- 40,5°С, сопровождаемая выраженным ознобом и потливостью, наблюдалась у 100% пациентов двух групп в начальном периоде, у 45,5% и 58,5% больных соответственно в олигурическом периоде и сохранялась на субфебрильных цифрах у части больных - в по-лиурическом (18,2% и 29,2% в группах 1 и 2 соответственно). Продолжительность лихорадки у пациентов 1 группы составила в среднем 8,9±0,4 дня, а во 2 группе - 9,7±0,3 дня (p<0,05). Синдром интоксикации был наиболее выражен в начальном и олигурическом периодах в обеих группах 1 (n=106) 0 82,1* 0 2 (n=22) 0 100,0* 0 P I- 0,069 1 (n=106) 2 (n=22) p I-II 54,7 90,9 0,003 73,6** 100,0 0,015 8,5*** 13,6*** 0,730 0 1 (n=106) 15,1 77,4* 17,9* 2 (n=22) 40,9 100,0* 31,8* p I-II 0,013 0,030 0,236 1 (n=106) 2 (n=22) p I-II 0 22,7 <0,001 1 (n=106) 0 0 0 0 2 (n=22) 31,8 31,8 0 P I- <0,001 <0,001 1 (n=106) 2 (n=22) p I-II 100,0 100,0 76,4*** 50,0*** 0,025 1 (n=106) 0 14,2* 0 2 (n=22) 0 45,5* 4,5* 0 p I- 0,002 0,392 1 (n=106) 2 (n=22) p I-II 47,2*** 31,8* 0,277 83,3*** 90,9*** 0,566 1 (n=106) 0 44,3* 0* 0 2 (n=22) 0 68,2* 0* 0 p I-II Таблица 3. Клинические проявления ГЛПС в зависимости от степени тяжести и периода заболевания (%) сравнения, при этом при тяжелой форме заболевания достоверно чаще наблюдались головная боль и сухость во рту, которые сохранялись в полиурическом периоде и даже в периоде реконвалесценции (таблица 3). Нарушение зрения встречалось у пациентов 2 группы в 100% случаев; у них же достоверно чаще, чем в группе со среднетяжелой формой, регистрировалась гиперемия зева в начальном и олигурическом периодах (р<0,001). Диспепсический синдром был характерен для начального и олигурического периодов и чаще встречался у пациентов с тяжелой формой заболевания (р<0,001). Почечный синдром наблюдался с конца начального периода у 1 (4,5%) пациента среднетяжелой формы ГЛПС и у 27 больных (25,5%) с тяжелым течением, у всех отмечался в олигуриче-ском периоде и наиболее был выражен у пациентов 2 группы (р<0,05). У 37 (34,9%) пациентов с тяжелой формой боли в поясничной области сохранялись и в полиурическом периоде. Примечание: * р<0,05; **p<0,01; p<0,001 с предыдущим периодом. Гипотензия 0,071 Гипертензия Брадикардия Тахикардия Экзантема Кровоточивость Симптом Пастернацкого Пастозность лица Снижение диуреза В 1 группе у 2 больных (9%), во 2 группе у 21 больного (19,8%) мы наблюдали осложнения заболевания в виде наружных кровотечений различной локализации (кровотечение из носа, желудочно-кишечное кровотечение), была диагностирована стафилококковая бактеремия у 3 больных (13,6%) 1 группы и у 24 (23%) пациентов 2 группы. Воспаление легких было отмечено у 23 (21,7%) больных 2 группы. Также у 2 больных с тяжелой формой ГЛПС развилась почечная эклампсия, а у 12 больных (11,3%) наблюдался инфекционнотоксический шок. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Средний койко-день при среднетяжелом течении ГЛПС составил 19,1 дня, при тяжелом - 25,9 дня. ■ выводы 1. Типы очагов и структура путей заражения в группах со среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС были сходными, эпидемиологической особенностью тяжелых форм заболевания был более частый воздушнопылевой путь заражения. 2. Выявлено преобладание мужчин молодого, трудоспособного возраста (35,5±9,8 года) в обеих группах; взаимосвязи между возрастом, полом и степенью тяжести заболевания не установлено. 3. Клиническими особенностями современного течения ГЛПС явились: - наличие субфебрильной температуры в полиури-ческом периоде у больных со среднетяжелыми (18,2%) и тяжелыми (29,2%) формами заболевания, что объяснялось развитием осложнений в олигурическом периоде болезни; - наличие геморрагического синдрома у 22,7% больных только с тяжелой формой ГЛПС.

About the authors

AV V Liubyshkina

Samara State Medical University

Email: a.lubushkina@mail.ru
assistant of the Department of Infectious Diseases with the course of epidemiology of Samara State Medical University.

MV V Stulova

Samara State Medical University

Email: mariastulova@gmail.com
assistant of the Department of Infectious Diseases with the course of epidemiology of Samara State Medical University.

AA A Suzdaltsev

Samara State Medical University

Email: Infect.samgmu@mail.ru
PhD , Professor, Head of the Department of Infectious Diseases with the course of epidemiology of Samara State Medical University.

DYu Yu Konstantinov

Samara State Medical University

Email: dk.samgmu@mail.ru
PhD, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases with the course of epidemiology of Samara State Medical University.

LL L Popova

Samara State Medical University

Email: ll_ророva@mail.ru
PhD, professor of the Department of Infectious Diseases with the course of epidemiology of Samara State Medical University.

References

Supplementary files