INGROWN TOENAIL - HISTORICAL BACKGROUND, ACTUALITY AND MODERN APPROACHES TO TREATMENT

Full Text

■ ВВЕДЕНИЕ По распространенности, частоте рецидивов и неудовлетворительных исходов лечения, продолжительности временной утраты трудоспособности и связанными с ней материальными затратами вросший ноготь в историческом аспекте и на современном этапе по праву занимает одно из ведущих мест в поликлинической хирургии [1, 2]. Вросший ноготь занимает 3-10% в структуре общей заболеваемости, являясь одной из наиболее частых причин обращения к хирургам в амбулаторных условиях (от 0,5% до 10% пациентов). Данная патология встречается чаще, чем остеомиелит, флегмона или абсцесс, локализованные на нижней конечности. Из-за своей распространенности, продолжительности течения вросший ноготь представляет серьезную медицинскую проблему. Насущность ее определяется тем, что более 80% пациентов, страдающих вросшим ногтем, - это молодые люди трудоспособного возраста. Сроки нетрудоспособности при вросшем ногте нередко сравнимы с таковыми после больших хирургических операций [3, 4, 5]. Являясь следствием незначительной («скрытой») микротравмы, вросший ноготь, тем не менее, часто приводит к утрате трудоспособности. К сожалению, врачи не всегда уделяют должное внимание мелким повреждениям, в результате чего и отмечаются высокий процент неудовлетворительных исходов лечения, рецидивы, продолжительная временная и даже стойкая нетрудоспособность [1, 6]. В отличие от острых гнойных заболеваний с достаточно хорошо разработанными этиологией, патогенезом и тактикой лечения, вросший ноготь как полиэтиоло-гическая хроническая болезнь патогенетически недостаточно обоснован и потому в большинстве случаев излечивается с определенными сложностями. Консервативные, в том числе и ортопедические, приемы лечения вросшего ногтя не всегда достаточно эффективны. А классические операции по Дюпюитрену, Шмидену и их многочисленным распространенным модификациям достаточно травматичны, обезображивают ногтевую фалангу, нарушают анатомо-функциональную целостность пальца и в 20-50% случаев приводят к рецидивам. Поэтому вросший ноготь также является серьезной социальной проблемой, требующей должного внимания. Ведь стопа и пальцы ног - важнейшие части опорно-двигательной системы [7, 8, 9]. ■ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ Часть стопы, непосредственно соприкасающаяся с поверхностью, называется ступней, или подошвой, противоположную ей сторону называют тыльной стороной стопы. Также и на пальцах стоп выделяют подошвенную и тыльную поверхности. Кожа подошвенной поверхности толстая, грубая, лишена волос и богата потовыми железами. Поверхность подошвы только отчасти воспроизводит и отражает находящуюся под ней костную структуру. Это происходит оттого, что на подошвенной стороне стопы находится большое количество жировых подушек, а поверхность стопы покрыта толстой кожей. Кожа тыльной поверхности эластична, обладает волосяным покровом, легко смещается, поэтому при любых воспалительных процессах отечность появляется на тыле стопы [3]. Ноготь же является придатком кожи и состоит из трех главных частей: пластинки, ложа и матрикса. Ногтевая пластинка является уже сформированной, построенной из ороговевших клеток и потому наиболее прочной структурой ногтя. Матрикс состоит из быстро размножающихся клеток-кератиноцитов, из которых строятся вещество и пластинки, и ложа ногтя. За счет их постоянного образования в матриксе происходит рост ногтя от проксимального конца к дистальному [10]. Рост ногтевой пластины происходит постоянно, в течение всей жизни человека. Новая ткань ногтевой пластины образуется в так называемой ногтевой герминативной зоне, расположенной в его основании. Таким образом, ноготь растет от основания к верхушке. Ногтевая пластина обладает высокой способностью к самовосстановлению [5]. Под ногтевой пластиной расположена ткань, называемая матриксом. Матрикс слабо связан с ногтевой пластиной и не принимает участия в ее росте и питании. Пластина окружена валиком, представляющим собой утолщение кожи в месте перехода ее в подногтевой матрикс. Между валиком и пластиной расположен ногтевой желоб, представляющий собой углубление в зоне края ногтевой пластины. Скорость роста пластины составляет примерно 0,1 мм в сутки, полное обновление ногтя происходит в среднем за 100 дней [10]. Вросший ноготь (onychocryptosis - онихокриптоз, unguisincarnatus - инкарнация ногтя, ingrown toenail) - это патологическое врастание бокового края ногтевой пластинки в мягкие ткани пальца, приводящее к развитию хронического воспаления в области ногтевого валика и сопровождающееся совокупностью морфологических и функциональных изменений со стороны ногтевой пластины, ее матрикса и мягких тканей пальца [2, 3]. Наиболее частыми возбудителями гнойно-воспалительных процессов при вросшем ногте являются золотистый и гемолитический стафилококк (до 35% эпизодов), стрептококк (5-10% эпизодов), грамотри-цательная флора (7-20%). Высока доля патологических грибов (до 40%). В настоящее время преобладают микробные ассоциации, представленные грибами и аэробно-анаэробными возбудителями (20-30%) [11, 12, 13]. Кроме этиологических аспектов в развитии вросшего ногтя выделяют производящие и предрасполагающие причины [14]. К производящим причинам относят острую и хроническую травматизацию ногтевой пластинки с повреждением матрикса и последующим неправильным ее ростом. К этому располагают следующие факторы: - глубокое, по направлению к основанию, срезание свободного и латерального края ногтевой пластинки (непрофессиональный педикюр); - деформация пальцев стопы, в первую очередь большого пальца стопы, вследствие плоскостопия, hallux valgus; - перераспределение и увеличение нагрузки на 1 палец стопы (начало ношения высокого каблука, ношение узкой обуви, ожирение, беременность, особенности профессии); - изменение структуры ногтевой пластины вследствие онихомикоза и гипергидроза. Гипергидроз является важнейшим патогенетическим механизмом врастания ногтя. Его следствием является размягчение ногтевой пластины; размягчение кожи ногтевого валика и близлежащих участков кожи; нарушение естественной антибактериальной резистентности кожи и нарушение ее трофики [15, 16]. Среди причин развития вросшего ногтя выделяют также функциональную слабость стопы, приводящую к уплощению поперечного свода с последующим формированием вальгусного положения пальца [9]. Способствуют развитию вросшего ногтя различные сопутствующие заболевания - сахарный диабет, атеросклероз. При этих заболеваниях нарушается кровоснабжение мягких тканей пальца, что уменьшает их способность к регенерации и устойчивость к инфекции [17, 18]. По мнению же И.Г. Руфанова (1957) и И.Н. Марши-ма (1963), в основе заболевания лежит не травма ногтевой пластинки, а ее патологический рост. При этом происходит патологическое изменение ростковой зоны ногтя, рост последнего в боковом направлении, деформация и проникновение в мягкие ткани ногтевого валика. Это вызывает повреждение эпителия, воспаление и появление участков изъязвления с последующим формированием гипергрануляций (так называемое «дикое мясо»). Это в свою очередь приводит к развитию острого и хронического воспаления, панариция, абсцесса, флегмоны, вплоть до остеомиелита костей пальца. Возможно присоединение грибковой, папил-ломавирусной инфекции, развитие околоногтевых бородавок, а при длительном их существовании - воспалительной гиперпластической гранулемы, гемангиом с рецидивирующими кровотечениями, гиперкератозов и кератом, фибром, злокачественных образований, ги-перпластических рубцов и др. [19]. Как показывает практика, нередко врастание бокового края ногтевой пластинки в боковой валик наблюдается при успешном лечении онихомикоза, когда отрастающая ногтевая пластина, имеющая более плотную консистенцию, травмирует окружающие ткани [16]. Таким образом, мы можем выделить три основные группы причин развития гнойно-воспалительных поражений пальцев кистей и стоп: производящие (микротравма пальца); этиологические (занос и распространение инфекции в тканях пальца); предрасполагающие (нарушение местной неспецифической резистентности при повышенной общей реактивности организма). Для профилактики вросшего ногтя следует соблюдать ряд простых правил: ношение свободной обуви; лечение ортопедических заболеваний (плоскостопие, hallux valgus); соблюдение гигиены стоп; своевременное лечение грибковой инфекции у специалиста-дерматолога; соблюдение правильной техники стрижки ногтей. Ноготь следует подстригать по прямой линии, проходящей не ниже верхушки пальца, острыми прямыми маникюрными ножницами. Края ногтя надо подпиливать пилочкой по углам, чтобы они были гладкими и не травмировали кожу [3]. ■ ДИАГНОСТИКА ВРОСШЕГО НОГТЯ В зависимости от степени врастания и длительности заболевания у взрослых выделяют три стадии вросшего ногтя. I стадия - покраснение, отек, боль и ощущение давления в ногтевых валиках. II стадия - присоединение инфекции (вросшая часть ногтевой пластины ощущается как инородное тело, вызывая воспаление с выделением гноя из раны). III стадия - разрастание грануляционной ткани в зоне ногтевого валика. Воспалительный процесс приобретает хроническое течение, грануляционная ткань уплотняется, ногтевая фаланга деформируется, и воспаление может распространяться на костную ткань [10, 20]. В последние годы появились работы, в которых подчеркивается, что в результате хронической травмы околоногтевых валиков о край ногтевой пластины происходит их нарастание на пластину, а не наоборот. Авторы утверждают, что ногтевая пластина не растет в ширину и, следовательно, не может сама врастать в валик. Примером может являться развитие вросшего ногтя как осложнение паронихии [16]. Вросшие ногти встречаются главным образом на больших пальцах стоп, обычно на одной, редко - на обеих ногах, у правшей чаще на правой стопе, чем на левой. Наиболее часто врастает наружный край, иногда оба боковых края ногтевой пластины. Намного реже вросший ноготь развивается на других пальцах стоп, еще реже - на больших пальцах, а также иных пальцах кистей [2]. Клинические проявления вросшего ногтя включают в себя синдромы локальной и, значительно реже, системной воспалительной реакции, а также эндогенной интоксикации [21, 22]. Проявление синдрома локальной воспалительной реакции зависит от стадии процесса - серозно-инфильтративной или гнойно-некротической. Серозно-инфильтративная стадия характеризуется: - болями в пальце или стопе умеренного характера без четкой локализации (при исследовании пуговча-тым зондом), усиливающимися при опускании больной конечности вниз (за счет увеличивающегося внутритканевого давления) или при движении в пораженных сегментах; - гиперемией кожи над воспалительным очагом с максимальной выраженностью по тыльной поверхности; - более распространенным отеком пальца (по сравнению с зоной гиперемии), носящим однородно эластичный характер и хорошо выраженным по тыльной поверхности пальца; - нарушением функции только задействованного пальца; - удовлетворительным общим состоянием, субфеб-рильной температурой. Гнойно-некротическую стадию характеризуют следующие критерии: - симптом «первой бессонной ночи» из-за пульсирующей боли в пальце; - вынужденное (оберегающее) положение конечности; - побледнение в центре гиперемированного воспалительного очага; - присоединение восходящего лимфангиита, лимфаденита, флебита по тыльной поверхности стопы; - нарастание локального отека, переходящего на проксимальные отделы стопы; - болезненность при осевой нагрузке пальца; увеличение лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево; повышенная или ремитирующая температура; - локальная болезненность при исследовании пу-говчатым зондом. Синдром системной воспалительной реакции (синдром системного воспалительного ответа, англ. «system icinflammatory response syndrome» (SIRS)) - термин, введенный в 1992 г. на конференции Американской коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии в Чикаго для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага. Этот процесс идет при участии медиаторов воспаления с вовлечением практически всех систем организма и при вросшем ногте встречается достаточно редко [12, 23]. К критериям синдрома системной воспалительной реакции относятся следующие признаки: клинические (температура тела >38,0° С или <36,0° С; тахикардия >90 в минуту; тахипноэ >20 в минуту или paCO2 <32 мм рт.ст.); инструментальные (общий анализ крови: лейкоцитоз >12*109/л или <4*109/л, или >10% незрелых форм лейкоцитов) [21]. Синдром эндогенной интоксикации проявляется как неспецифическими клиническими проявлениями (слабостью, головокружением, снижением трудоспособности), так и лабораторными изменениями (наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ и специфических индексов лейкоток-сичности) [24]. Следует отметить, что кроме общих черт, характерных для гнойно-воспалительных заболеваний в целом, вросший ноготь имеет свои клинические особенности, знание которых позволяет своевременно выставить точный диагноз и начать целенаправленное лечение с учетом стадий процесса, его локализации и характера [25]. Основной симптом - это постоянная боль в области ногтевого валика, усиливающаяся при ходьбе и ношении обуви. Палец становится отечным, кожа гипере-мирована, боковые валики утолщаются и нарастают на ногтевую пластину. При осмотре в самом начале заболевания можно увидеть небольших размеров язвочку в месте, где происходит постоянная травматиза-ция ногтевого валика. При присоединении инфекции (что происходит достаточно быстро) могут появиться скудные гнойные выделения. Далее отмечается рост патологических грануляций - это чрезмерное разрастание тканей в области раны ногтевого валика в ответ на травму и инфекцию. Такие грануляции имеют цвет сырого мяса, за что и получили название «дикое мясо». С их появлением заболевание приобретает хроническое течение, существенно затрудняя ходьбу [10, 26]. Таким образом, диагностика вросшего ногтя основывается на учете анамнеза, данных объективного осмотра и обследования (оценке клинических признаков), а также пальпации пальца пуговчатым зондом для определения зон наибольшей болезненности, соответствующих локализации гнойно-деструктивного очага [2]. ■ ЛЕЧЕНИЕ ВРОСШЕГО НОГТЯ Принципы лечения вросшего ногтя, являющегося частным случаем хирургической инфекции, определяются патогенезом и стадийностью течения. Ответом макроорганизма на микробную агрессию является воспаление. Воспалительная реакция тканей выражается сначала в образовании воспалительного инфильтрата без некроза тканей и образования скопления жидкого экссудата (гноя). В этот период возможно консервативное лечение, заключающееся в применении антибактериальных препаратов, стимуляции воспалительной реакции в виде создания гиперемии методами физиотерапии. Период возможного проведения консервативного лечения при различных заболеваниях может иметь различную продолжительность. В ряде случаев некроз тканей и нагноение развиваются на самых ранних этапах, а при других могут не наступать вовсе [27]. При наличии гнойника (абсцедирование инфильтрата) и (или) развитии некроза тканей необходимо оперативное лечение, заключающееся во вскрытии и дренировании гнойника, удалении некроза (некрэк-томия) [4, 22]. Кроме того, на всех этапах лечения по показаниям применяются такие вспомогательные методы, как коррекция реологических свойств крови, детоксикация, иммунокоррекция и иммуностимуляция, а также коррекция системной и органной патологии [12]. Необходимо отметить, что вплоть до середины XIX века в лечении вросшего ногтя преобладали консервативные подходы, оперативное лечение выполняли лишь при появлении флуктуации и распространении инфекции на проксимальные отделы пальца и конечности. Арсенал предлагаемых консервативных средств был чрезвычайно широк - использовали компрессы и отвары растительных препаратов (белена, экстракт опия, корень калгана), яичные желтки, лед, уксус, минеральные воды. В некоторых руководствах середины XVIII века упоминаются достаточно экзотические средства - прикладывание к больному пальцу мочи, помета животных, живых дождевых червей и т.д. Консервативное лечение было направлено не только на предупреждение развития гнойного процесса, но и использовалось для «размягчения кожи» и самопроизвольного вскрытия гнойника [28]. В конце XVIII - начале XIX века появились первые диссертационные работы, посвященные гнойной патологии пальцев (Flocke, Kullberg, Charpentier). Авторам того времени уже была известна связь гнойновоспалительных заболеваний стопы с микротравмами. Они отмечали высокую заболеваемость вросшим ногтем у представителей некоторых профессий - военнослужащих, сторожей и т.д. В этот же период времени активно изучаются причинно-следственные связи в развитии вросшего ногтя и способы хирургической его коррекции. В XVIII веке Hervey предложил подкла-дывать между вросшей частью ногтя и воспаленными тканями прокладку из ткани. Французский хирург А. Вельпо предложил более 100 способов хирургической коррекции этой распространенной патологии, а Г. Дюпюитрен выполнял своим пациентам полное или частичное иссечение ногтевой пластины [7, 29]. Развитие анестезии, особенно регионарной (H. Braun, 1906; В.Ф. Войно-Ясенецкий, 1915), также способствовало повышению интереса хирургов к проблеме вросшего ногтя. В 30-е годы XX столетия отмечается бурное развитие отечественной гнойной хирургии. На страницах медицинских журналов выходят работы, посвященные бактериологии, патологической анатомии, рентгендиагностике, оперативному лечению и профилактике панарициев и вросшего ногтя [30]. В конце 40-х - начале 50-х годов прошлого столетия в связи с внедрением в клиническую деятельность пенициллина многие исследователи стали склоняться к консервативному лечению гнойников, включая их осложненные формы [31]. Однако, как показала практика, данная концепция оказалась несостоятельной. Уже во второй половине 50-х годов основным элементом лечения вновь была признана хирургическая обработка гнойного очага. Значительный вклад в изучение проблемы внесли работы сотрудников кафедры общей хирургии нашего вуза. В 60-70-е годы прошлого века заведующий кафедрой профессор А.В. Барский активно занимался вопросами оптимизации лечения гнойных поражений пальцев, совершенствованием анестезиологического пособия при операциях в данной области. Под его руководством в свет вышли «Методические разработки по применению проводниковой анестезии при операциях на конечностях» (Куйбышев, 1969 г.). Сотрудниками кафедры была предложена и внедрена в клиническую практику атравматическая повязка на палец после операции удаления ногтевой пластины [32]. Интерес к гнойно-воспалительным заболеваниям пальцев кисти и стопы не ослабевает до настоящего времени. Однако, несмотря на грандиозный прогресс медицинской науки за истекшее время, проблема вросшего ногтя по-прежнему далека от окончательного решения и представляет широкое поле для будущих исследований. В настоящее время общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи, ее придатков и подкожной клетчатки с локализацией на пальцах включают в себя следующие положения: комплексность (комбинация методик этиотропного и патогенетического воздействия); лечение с учетом конкретной стадии воспалительного процесса (серозно-инфильтративной или гнойно-некротической) и анатомо-функциональных особенностей; сохранение функции кисти и стопы [30]. Консервативным способом осуществляется лечение вросшего ногтя на начальном этапе. Основная задача при консервативных методах лечения - борьба с инфекцией, защита пораженного пальца от травмирования, обеспечение свободного роста ногтевой пластинки. Важно периодически правильно обрезать ноготь, соблюдать условия покоя и личной гигиены, пользоваться мягкой обувью. Лечение при отсутствии осложнений проводят в амбулаторных условиях в поликлинике [33]. Больному рекомендуется ношение свободной обуви и ограничение ходьбы до минимума. Лучше всего, если во время ходьбы у пациента вообще не будет нагрузки на палец. В комплекс лечебных мероприятий включаются физиотерапевтические методы УВЧ, теплые ванночки с гипертоническим солевым раствором. Ванны сочетают с накладыванием на ноготь твердого картона, фанерных шинок, плотно прибинтованных к пальцу или с применением специальных пластмассовых шин или силиконизированных материалов. На ночь делают компресс на ногтевую фалангу с антисептическими растворами (фурацилин, димексид или хлоргексидин). Если воспаление проходит, то больному рекомендуется соблюдать осторожность и при рецидиве воспаления снова обратиться к хирургу [13]. Нависающие края воспаленных околоногтевых валиков отодвигают путем подведения под вросший край ногтевой пластинки полосок марли, пропитанных мазевыми составами (левосин, левомеколь). Также для этого широко используют принцип Гервея: ватномарлевые валики или картон прокладывают между краем ногтевой пластинки и нависающими валиками. В результате этого вросший край ногтевой пластинки постепенно отделяется от мягких тканей. Применяются и другие модификации способа [33]. В руководстве по частной хирургии С.С. Гирголава и др. (1938) имеются указания на лечение вросшего ногтя рентгеновскими лучами - рентгентерапия обладает выраженным противовоспалительным и склерозирующим действием. В дальнейшем этот подход нашел свое практическое воплощение в работах Г.А. Рейнберга (1951), А.Н. Кишковского, А.Л. Дудерева (1977) [32, 34]. Для повышения эффективности консервативных мероприятий при вросшем ногте предлагается местное использование противовирусных препаратов (типа ламивудина, индинамира, ритонавира и др.) [35, 36]. На ранних этапах хирурги нередко применяют ортопедические способы коррекции вросшего ногтя, которые также не подразумевают проведение оперативных вмешательств. Для уменьшения плотности ногтевой пластинки и снятия давления на ткани по боковым ее краям производят продольный надпил ногтевой пластинки от середины ногтевого ложа до свободного конца ногтя. После такой операции растущий ноготь подворачивается и освобождается от «нависающих» над ним мягких тканей. Для сужения вросшего ногтя пластина иногда рассекается двухрядно, во всю длину, при помощи термокаутера или бормашины [37]. Первое подобное ортопедическое вмешательство было выполнено И.В. Бу-яльским в 1863 г., а в 1904 г. К.Л. Соколов разработал способ лечения вросшего ногтя проволочной шиной. В настоящее время используются специальные полимерные шины (или приспособленные для этого армированные полутрубки), выравнивающие изгиб ногтя и уменьшающие степень его врастания [8, 38]. К основным недостаткам консервативных и ортопедических методов лечения вросшего ногтя относится необходимость частых смен прокладочных материалов, что сопровождается сильной болевой реакцией. Лечение может продолжаться 3-6 недель, при этом часто возникают рецидивы [30]. Вросший ноготь в гнойно-некротической стадии подлежит хирургическому вмешательству в срочном порядке. Операцию выполняют под проводниковой анестезией 1-2-процентным раствором лидокаина или 0,5-2-процентным раствором новокаина. Следует избегать применения концентрированных растворов анестетиков (10-процентный раствор лидо-каина и комбинированных препаратов), содержащих сосудосуживающие средства, ввиду опасности развития некрозов в месте инъекций. Необходимо также помнить о возможных аллергических реакциях на эти препараты вплоть до анафилактического шока и в обязательном порядке перед вмешательством уточнять у пациента вопрос о переносимости [28]. При оперативном лечении вросшего ногтя используют вмешательства на ногтевой пластине, окружающих ее мягких тканях, а также комбинированные операции. Достаточно часто в практической медицине применяется операция удаления вросшего ногтя. Экстракция пораженного ногтя осуществляется по G. Dupuitren (1847). При этом ноготь продольно рассекается ножницами на две половины, и каждая из них выкручивается зажимом Пеана или Кохера с тщательным иссечением секвестрированных тканей. Ногтевое ложе остается нетронутым [7, 28]. После операции Дюпюитрена пациент длительное время испытывает боль в оперированном пальце. Процесс заживления затягивается на многие недели. Палец, лишенный ногтя, крайне чувствителен к давлению. Прооперированные пациенты не в состоянии ходить в обычной обуви и в течение нескольких недель остаются нетрудоспособными. После заживления ширина ногтевого ложа уменьшается, а отросший ноготь грубее и толще прежнего. Деформируясь, нередко он приобретает форму когтя. Главный же недостаток операции Дюпюитрена - частые рецидивы, которые встречаются у 70,9-90% оперированных. Ввиду этого показания к операции Дюпюитрена в настоящее время довольно ограничены [8, 39]. Более рациональной в этом плане является операция В. Шмидена (1927). Ноготь рассекают продольно, отступая на 3-5 мм от бокового края ногтевой пластинки, и выкручивают. Разрез углубляют до надкостницы с рассечением заднего отдела околоногтевого валика. Затем делают дугообразный разрез, соединяющий переднюю и заднюю точки продольной линии разреза. Клиновидный лоскут мягких тканей удаляют, края раны сближают повязкой. В практической работе хирургов используются различные модификации этой операции: Б.Е. Гайсин-ского (1941), А.Г. Бржозовского (1954), Б.Г. Цехановско-го (1962), Д.И. Муратова (1964), Л.П. Тихоновца (1968), Н.А. Эмирова (1973), Т. Anger (1889), S. Vernon (1938), P. Cheyn (1941), A. Gruca (1959) [28, 29]. Следует отметить, что поверхностное иссечение ногтевой пластинки и ложа не обеспечивает стойких положительных результатов. У больных, оперированных по В. Шмидену, рецидив болезни наступал в 46% случаев. Неудовлетворительные исходы, по-видимому, обусловлены недостаточно полным удалением пораженных тканей в зоне ногтевой матрицы. Это послужило поводом для разработки операций радикального удаления тканей вместе с материнским ложем вплоть до надкостницы [7, 40]. Из операций на мягких тканях при вросшем ногте, не затрагивающих ногтевой пластинки, наиболее распространенной является операция R.W. Bartlett (1937). На стороне вросшего ногтя, отступая на 0,5-0,7 см от ногтевого валика, в продольном направлении делается два полуовальных разреза кожи с последующим клиновидным иссечением подкожной клетчатки вплоть до кости. Ногтевая пластинка при этом сохраняется. На края раневого дефекта накладывают шелковый шов, стягивание которого обеспечивает отведение ногтевого валика от края вросшей ногтевой пластинки. WL. Gist (1948), производя подобную операцию, шов на рану не накладывал, оставляя ее зияющей в надежде на то, что заживление раны вторичным натяжением обеспечит стягивание ногтевого валика с боковой поверхности ногтевой пластинки. Существуют и другие модификации способа Бартлетта [41]. Тем не менее после этой операции у трети больных наступает рецидив, поэтому ее следует проводить лишь в стадии затихания воспалительного процесса. Высокая эффективность отмечается при дополнении клиновидной резекции электрокоагуляцией зоны матрикса или вейпоризацией его с помощью СО2-лазера [42, 43, 44]. Способы комбинированного вмешательства на ногтевой пластинке и окружающих ее мягких тканях можно подразделить следующим образом: а) частичное иссечение ногтя и валика без удаления ложа; б) иссечение края ногтя и подлежащей ростковой зоны с сохранением околоногтевого валика; в) полное иссечение ногтя, части ложа и околоногтевых валиков [40]. Однако и эти вмешательства характеризуются частыми рецидивами заболевания [40]. В настоящее время для уменьшения частоты рецидива после различных вариантов краевой резекции ногтя применяют химическую деструкцию - воздействие на зону роста 80-90-процентным фенолом (процедура предложена Otto Boll в 1945 г.), фенол-алкогольной композиции, 20-процентным хлоридом железа, 10-процентной гидроокисью натрия [28, 45, 46, 47]. При этом частота рецидива вросшего ногтя снижается до 1,1-5,5%. Вместе с тем сообщается о побочном действии ряда веществ, применяемых для химической абляции матрикса, в частности, о токсическом действии препаратов. Одним из новых методов является дополнение комбинированного вмешательства глубоким локальным замораживанием. Присущие ему эффекты (денервирующий, анестетический, разрушающий любую патологическую ткань, антисептический, гемостатический и др.) обеспечивают патогенетический подход в лечении онихо-криптоза [48]. Существенным прорывом в хирургии вросшего ногтя явилось создание и клиническое применение операции М.В. Мелешевича (1973), заключающейся в дифференцированном подходе - трапециевидной резекции измененного околоногтевого валика и пластике мягких тканей. Она позволила до минимума свести число рецидивов заболевания и получить достаточно хороший функциональный результат [7, 40]. Достаточно часто при вросшем ногте (особенно при запущенных его формах) используют пластические операции, замещая удаленную ногтевую пластинку кожным лоскутом [49]. Основоположником пластики при лечении вросшего ногтя является L. Quenu (1887). Часто раневой дефект закрывают мобилизованными кожными лоскутами вместе с боковыми валиками. Ю.Ю. Джанелидзе (1926) после экстирпации ногтевой пластинки предложил производить пересадку кожи на область ногтевого ложа по Тиршу. Предложены также способы замещения раневого дефекта лоскутами кожи «на ножке». Д.И. Муратов (1965), С.С. Гирголав и др. (1938), К.И. Кочев (1954) и А.А. Чашников (1956) разработали вариант кожной пластики ногтевого ложа свободным перфорированным кожным лоскутом («лоскутное сито») без подкожной жировой клетчатки [40]. Следует отметить, что при пластических операциях полностью удаляется ногтевое ложе, что порой нелегко сделать в амбулаторных условиях. Замещение ногтя кожей лишает ногтевую фалангу устойчивости при нагрузках, ногтевое ложе сильно деформируется, повышается опасность травматических повреждений, давление обуви на палец болезненно. Согласно данным А.А. Чашникова (1956), в 1/3 случаев пластические операции заканчиваются некрозом кожных лоскутов и оставляют косметические дефекты [7]. ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES 1. Усик С.Ф. и др. Хирургические заболевания конечностей в работе войскового врача: учебное пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальности «Общая врачебная практика». Самара, 2006. [Usik SF et al. Khirurgicheskiye zabolevaniya konechnostey v rabote voyskovogo vracha: uchebnoye posobiye dlya vrachey-internov, klinicheskikh ordinatorov, aspirantov po spetsialnosti "Obshchaya vrachebnaya praktika". Samara, 2006. (In Russ.)]. 2. Chambers D. Ingrown toenails. Australian Family Physician. 2015;7:438. 3. Дукин В.В. и др. Проблемы переднего отдела стопы и вросший ноготь: оперативная коррекция и профилактика. Пластическая хирургия и косметология. 2013;2:293-297. [Dukin VV et al. Problems of the forefoot and ingrown toenail: surgical correction and prevention. Plasticheskaya khirurgiya i kosmetologiya. 2013;2:293-297. (In Russ.)]. 4. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. М.: Боргес, 2009. [Khirurgicheskiye infektsii kozhi i myagkikh tkaney. Rossiyskiye natsionalnyye rekomendatsii. - M.: Borges, 2009. (In Russ.)]. 5. Eekhof JA. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane database of systematic reviews. 2012;18(4):CD001541. 6. Tucker JR. Nail Deformities and Injuries. Primary Care. 2015;42(4):677-691. 7. Фролов С.С., Миронова Г.П., Новикова Н.О., Герш О.Н. Анализ результатов оперативного лечения вросшего ногтя. Доказательная медицина - основа современного здравоохранения. 2015:246-248. [Frolov SS, Mironova GP, Novikova NO, Gersh ON. Analysis of the results of ingrown nail surgical treatment. Dokazatelnaya meditsina - osnova sovremennogozdravookhraneniya. 2015:246-248. (In Russ.)]. 8. Колсанов А.В., Кондулуков А.Н. Дифференцированный подход в лечении больных с вросшим ногтем. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2007;3-4(22- 23):62-63. [Kolsanov AV, Kondulukov AN. Differentiated approach in the treatment of patients with ingrown toenails. Voprosy rekonstruktivnoy iplasticheskoy khirurgii. 2007;3-4(22- 23):62-63. (In Russ.)]. 9. Сухоручкин А.А., Бахметьев А.С. Роль комплексной ультразвуковой диагностики голеностопного сустава при вросшем ногте большого пальца у детей с плоскостопием. Технологические инновации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: интеграция науки и практики. 2017:297-298. [Sukhoruchkin AA, Bakhmetyev AS. The role of the ankle joint Л.И. Артеменко (1983) при двустороннем врастании ногтевой пластинки предлагал пластическое вмешательство с перемещением ногтевой пластинки с матриксом кверху лоскутным способом без удаления ногтя. Были разработаны и другие методы хирургической коррекции вросшего ногтя, основанные на «подъеме» ногтевого ложа [29]. В некоторых случаях после ряда лечебных неудач приходится прибегать к операции «отчаяния» - резекции ногтевой фаланги. Рецидива заболевания при таком вмешательстве не бывает, но сама операция очень травматична, а последствия ее калечащие [40, 50]. ■ выводы Приведенный анализ методов лечения вросшего ногтя убедительно свидетельствует о важности проблемы, ее актуальности для современной медицинской практики и в то же время о неокончательном ее разрешении. W

About the authors

AG G Sonis

Samara State Medical University

Email: sonis_ag@mail.ru
PhD, Professor, Vice-rector for clinical work - chief physician of SamSMU Clinics, head of the Department of General surgery, SamSMU.

EA A Stolyarov

Samara State Medical University

Email: s.mantsagova@rambler.ru
PhD, professor of the Department of General surgery, SamSMU.

SA A Suslin

Samara State Medical University

Email: sasuslin@mail.ru
PhD, head of the Department of public health and healthcare with the course of the economy and healthcare management, SamSMU.

DG G Alekseev

Samara State Medical University

Email: dennnisss63@yandex.ru
PhD, head of organizational and methodical Department of SamSMU Clinics, associate professor of the Department of General surgery, SamSMU.

MA A Bezrukova

Samara State Medical University

Email: mash-ka.83@mail.ru
PhD, assistant of the Department of General surgery, SamSMU.

References

Supplementary files