DIAGNOSTICS OF PHARYNX MYCOSIS

Full Text

Актуальность Грибковая патология глотки занимает второе место среди микозов ЛОР-органов [1]. В последние десятилетия проблема грибкового поражения глотки и ее структур стала очень актуальной. Увеличение частоты тонзиллофарингомикозов связано с несколькими факторами. Одним из таких факторов, способствующих развитию грибкового поражения глотки, является использование антибактериальных средств. До широкого применения антибиотиков и антисептиков грибы рода Candida выявлялись в полости рта у 5,5% населения [1], а в настоящее время они есть у 30% [2]. Существенную роль в этом играет, на наш взгляд, широкое применение не только системных антибиотиков, но и неконтролируемое использование топических антибактериальных средств, антисептиков. Местные антибактериальные средства, имеющие безрецептурный отпуск, зачастую применяющиеся одновременно с несколькими другими схожими препаратами, становятся все более частой причиной развития дисбиоза глотки и как следствие - тонзил-лофарингомикоза. Увеличение числа пациентов, страдающих бронхиальной астмой и использующих топические глюкокортикостероиды, также приводит к росту данной патологии. Травматические повреждения слизистой оболочки глотки, вызванные различными стоматологическими вмешательствами (зубопротезирование, имплантация зубов и т.п.) и даже тонзиллэктомия, удаление новообразования глотки могут способствовать развитию грибкового поражения глотки. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изменяющая рН слизистой оболочки глотки, также считается предрасполагающим фактором развития тонзиллофарингомикозов [3]. В оториноларингологии грибковые поражения миндалин, задней стенки глотки, гортани относят к поверхностным микозам, и развиваются они зачастую на фоне уже имеющихся хронического воспалительного процесса в задней стенке глотки, миндалинах. В настоящее время, когда говорят о микотическом поражении глотки, обычно подразумевают патологию, вызванную грибами рода Candida. Диагноз грибкового поражения глотки и гортани ставится на основании клинических данных, выявления грибов при микроскопии мазков со слизистой оболочки, положительных результатов при посевах на элективные питательные среды и верификации возбудителя [2]. При тонзиллофарингомикозе у пациента могут возникнуть боль, дискомфорт в горле, ощущение жжения, сухости, саднения, першения; иногда они возникают или усиливаются при приеме раздражающей пищи. Больные отмечают иррадиацию боли в зачелюстную область, на переднюю поверхность шеи и в ухо. Перечисленные жалобы не являются патогномоничными для тонзиллофарин-гомикоза, они могут сопровождать и бактериальное воспаление. Данные анамнеза могут позволить заподозрить грибковую природу процесса. К ним относятся длительные или неадекватные курсы антибактериальной, кортикостеродиной, лучевой терапии, контакт с вредными веществами (кислоты, аэрозоли), контакт с пылью, работа в помещениях с сухим воздухом и в условиях повышенной температуры, отсутствие вентиляции в помещении. Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, патология желудочно-кишечного тракта также увеличивают вероятность грибкового поражения слизистой оболочки глотки и миндалин [2]. Микотическую природу заболевания можно предположить и в тех случаях, когда обычные курсы лечения фарингитов и тонзиллитов не дают результатов или они кратковременны. Диагноз грибкового поражения глотки выставляется только после определения природы заболевания, то есть после получения результатов микробиологического исследования. ■ цель Дать характеристику различным методам диагностики микотического поражения глотки, используемым во врачебной практике. ■ материалы и методы В современной медицине применяют трехэтапное лабораторное исследование патологического материала. Первый этап включает микроскопию нативного препарата. Второй этап предполагает культуральное изучение полученного биологического субстрата на плотных и жидких питательных средах. Третий этап состоит из видовой идентификации выделенных штаммов грибов [1, 5 - 10]. Первые два этапа принято использовать как в практическом здравоохранении, так и в научных целях, третий же этап больше интересен в исследовательских целях. На первом этапе материал изучается в неокрашенных или окрашенных препаратах. В первом случае предмет исследования помещают в каплю растворов едких щелочей или раствор Люголя двойной крепости [7]. Для окраски препаратов используют методы по Граму, Цилю-Нильсену, Романовскому-Гимзе, калькофлюором белым и др. Микроскопия мазков-отпечатков является методом экспресс -диагностики микоза, который может применяться при острых или хронических процессах, когда имеется ярко выраженная клиническая картина (как правило, это тяжелые онкологические пациенты, больные СПИДом). При хроническом течении заболевания, когда зачастую нет четкого анамнеза, характерных признаков грибкового поражения, исследование мазка под микроскопом бывает недостаточным и может приводить к гипердиагностике и как следствие - к неправильному лечению. Предполагая грибковую природу заболевания, нельзя забывать о таких состояниях, как носительство, колонизация, контаминация. Названные состояния нельзя отнести к патологическим процессам. Скорее, это разновидности комменсализма или предзаболевание, но не патологический процесс. О.К. Хмельницкий [11, 12] указывает, что наличие на поверхности слизистых оболочек одних дрожжевых форм гриба нельзя расценивать как этиологический фактор заболевания. А.Ю. Сергеев и Ю.В. Сергеев [8] подтверждают, что «обнаружение почкующихся клеток, псевдогиф ... не является критерием положительной микроскопической диагностики», а рассматривается как вариант фенотипической формы сапрофитного существования. Культуральное исследование позволяет дать количественную оценку содержащихся в полученном материале микроорганизмов. Исследования на средах позволяют также определить чувствительность грибов к тем или иным антимикотикам, что содействует получению более эффективных результатов при лечении микозов. Повышенный титр в данном случае также зачастую не может расцениваться как микотическое поражение по тем же вышеперечисленным возможным состояниям. Присутствие грибов рода Candida как патогенного агента сопровождается ростом и развитием гриба, о чем свидетельствует не только почкование и формирование псевдомицелия. Фактором, позволяющим четко определиться с этиологией заболевания, является сопутствующая воспалительная реакция, при которой в материале от пациента обнаруживаются нейтрофиль-ные лейкоциты и макрофаги, активно фагоцитирующиеся элементы гриба. Исследование материала в таких случаях проводится по следующей методике. Стерильным ватным тампоном, смоченным 1% сахарным мясо-пептонным бульоном, аккуратно протираются задняя стенка глотки, слизистая оболочка гортани, и получается содержимое лакун небных миндалин. Тампон сразу помещается в пробирку с 1% сахарным мясо-пептонным бульоном и инкубируется в термостате при температуре 37°С в течение суток. После этого делается пересев на кровяной агар методом газона. Посевы на чашках Петри инкубируются в термостате при температуре 37°С в течение 24-48 часов. Из выросших колоний готовятся препараты для изучения под микроскопом с использованием окрасок по методу Грама и Романовского-Гимзе. Кроме того, из бульонного посева после суток инкубирования в термостате готовится «толстая капля», которая окрашивается по методу Романовского-Гимзе. В этих препаратах хорошо видны клетки слущенного эпителия, нейтрофилы, макрофаги, клетки грибов, а также взаимоотношения всех перечисленных элементов. Активный фагоцитоз, наличие развитого псевдомицелия, активное почкование дрожжевых клеток, находящихся на поверхности клеток эпителия, дают основание говорить о паразитической фазе развития гриба и его причастности к возникновению патологического процесса. Если в препарате обнаруживаются округлые и /или овальные клетки гриба, располагающиеся между клетками эпителия, отсутствует развитый псевдомицелий и фагоцитоз гриба, то такая картина расценивается как сапрофитическая фаза Candida. Количество грибов в 1мл материала от пациента определяется следующим образом. Тампон после взятия материала помещается в пробирку с 1мл стерильного физиологического раствора. Пробирку вместе с тампоном встряхивают в течение 10 минут, после чего содержимое пробирки засевается методом газона на агар Сабуро с добавлением антибиотика в чашку Петри. Посевы инкубируются также при температуре 37°С в течение 48 часов, после чего подсчитывается число колоний дрожжеподобных грибов. Число дрожжевых клеток в 1мл материала определяется с учетом объема взятого для исследования материала (0,1 мл на каждый тампон). Однако зачастую не учитывается то, что микоз открытых систем, к которым относится глотка, есть проявление нарушения равновесия между представителями сапрофитной и условно-патогенноой флорой (дисбиоза) слизистых оболочек, который развивается на фоне уже имеющихся хронических воспалительных заболеваний. В большинстве случаев микозов открытых систем обнаруживается сопровождающая грибы бактериальная условно-патогенная флора, которая тоже приобретает черты патогенности и влияет на клинические проявления и результаты лечения [2, 6, 8, 11, 12]. ■ результаты Из 100% наблюдений только в 17,9% (21 пациент) были обнаружены Candida в паразитической фазе как моноинфекция, в остальных 82,1% случаев отмечалось присутствие бактерий. Наиболее часто выявлялось сочетание грибов рода Candida и Streptococcusspp (в том числе пневмококков), которые составили 41,9% (49 человек) от общего числа наблюдений, обнаружены Staphylococcusspp у 10,3% (12 человек) наших больных. У остальных пациентов определяли более двух видов микроорганизмов. Это были следующие сочетания: грибы, стрептококки и стафилококки - в 17,9% (21 пациент), грибы и стрептококки в сочетании с Klebsiella, или Moraxellacatarrhalis, или другой условно - патогенной микрофлорой - в 12% случаев (14 человек). ■ выводы Наиболее информативным в отношении микозов верхних дыхательных путей является способ, позволяющий не только выявить присутствие грибов рода Candida и их концентрацию, но и с помощью микроскопии толстой капли определить их состояние (са-профитическое или паразитическое) по отношению к организму больного человека. Ценность метода увеличивается одновременным определением сопутствующей бактериальной флоры и ее отношением к макроорганизму. Описанный сочетанный способ диагностики микозов верхних дыхательных путей - это простой, доступный и высокоинформативный метод, имеющий право на широкое распространение в практической медицине.

About the authors

V P Reshetnikova

Samara State Medical University

PhD, associate professor of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology, Samara State Medical University.

L A Baryshevskaya

Samara State Medical University

Email: baryshevskaya.ludmila@gmail.com
PhD, associate professor of the Otorhinolaryngology Department named after academician I.B. Soldatov, Samara State Medical University. Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya st., Samara, Russia, 443099 +7 (906) 345 10 08

O V Zeleva

Samara State Medical University

Email: olesyalorik@gmail.com
doctor of the Otorhinolaryngology Department of Samara State Medical University Clinics

M N Popov

Samara State Medical University

Email: mixa63@bk.ru
PhD, assistant of the Otorhinolaryngology Department n.a. academician I.B. Soldatov, Samara State Medical University.

References

Supplementary files