COMBINED IMPACTION AUTOPLASTY OF THE FEMORAL HEAD IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH EARLY STAGES OF ASEPTIC NECROSIS

Full Text

Введение Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) составляет от 1,2% до 4,7% среди деструктивно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Данное заболевание в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц молодого и среднего возрастов, составляющих наиболее трудоспособную категорию населения, и составляет 1,5-2,3% от всей ортопедической патологии [1, 2, 3]. Выраженная и агрессивная прогрессия АНГБК приводит к значительной деформации как головки бедренной кости, так и сустава в целом, и при отсутствии адекватного лечения, в том числе оперативного, - к раннему развитию терминальных стадий остеоартроза. Высокую социальноэкономическую значимость проблеме придают факт значительной частоты выхода больных данной категории на инвалидность и необходимость выполнения им в ближайшей перспективе такого радикального и дорогостоящего оперативного вмешательства, как тотальное эндопротезирование [4, 5, 6]. Использование современных методов диагностики (сцинтиграфии, компьютерной и магнитнорезонансной томографий) в настоящее время позволяет выявлять начавшийся патологический процесс в головке бедренной кости на ранних стадиях, когда рентгенологическая верификация технически невозможна, что дает возможность проведения раннего и эффективного лечения [7, 8, 9]. Несмотря на то, что консервативная терапия в лечении асептического некроза головки бедренной кости оправдана в начальных стадиях, клиническая ремиссия при таком выборе лечения достигается далеко не у всех пациентов и носит кратковременный характер [9, 10]. Среди оперативных способов лечения выделяются органосохранные вмешательства - открытая или закрытая декомпрессия очага поражения, аутопластика некротического очага, различные виды ротационных остеотомий, а также радикальные - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В связи с тем, что подавляющая часть пациентов с АНГБК имеет молодой возраст и они ведут активный образ жизни, применение у них в качестве лечения тотального эндопротезирования не является оптимальным в связи с известными функциональными ограничениями, которые влечет за собой выполнение данной операции, и ограниченным сроком службы эндопротеза [1, 5]. Кроме этого, данный способ лечения является дорогостоящим и недоступен во многих клиниках. В целом, по нашему мнению, выбор тотального эндопротезирования в качестве первого и безальтернативного способа оперативного лечения при асептическом некрозе головки бедренной кости, особенно на ранних стадиях заболевания, является необоснованным, особенно у молодых пациентов. Среди органосохранных операций в настоящее время широкое применение нашли способы оперативного лечения, целью которых является изолированная декомпрессия очага поражения головки бедренной кости. Однако аналитический обзор литературы выявляет значительный разброс отдаленных результатов применения классической декомпрессии головки бедренной кости в случаях невыполнения пластического замещения дефекта [11, 12]. Это свидетельствует о том, что пластическое замещение костного дефекта головки после выполнения декомпрессии с целью предотвращения коллапса головки бедренной кости является необходимым для создания оптимальных условий ремоделирования костной ткани и формирования полноценного костного регенерата в области патологического очага. Большую роль в получении отрицательных результатов использования указанных операций играет их травматичность, влекущая за собой интра- и параарти-кулярные структуры, что влечет за собой риск развития вторичных деструктивно-дистрофических изменений в суставе в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Именно поэтому разработка различных методов и способов малоинвазивных органосохранных операций, целью которых является декомпрессия очага остеонекроза с обязательным созданием условий для сохранения анатомической формы головки бедренной кости и, соответственно, конгруэнтности сустава, продолжается оставаться актуальной задачей этого раздела ортопедии [12, 13]. ■ цель Улучшить результаты оперативного лечения пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости за счет разработки и внедрения в клиническую практику нового способа комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости. ■ материал и методы исследования Для достижения поставленной цели в клинике и кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ был разработан способ комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости, включающий декомпрессию, внутри-костную резекцию и эксцизию очага остеонекроза, с последующей комбинированной аутопластикой по-стрезекционного дефекта (патент РФ на изобретение № 2583577 от 13.04.2016 г.) Оперативное вмешательство по предложенному способу выполняли следующим образом. После выполнения спинальной анестезии и достижения удовлетворительного спинального блока использовали передне-латеральный доступ к большому вертелу бедренной кости путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции бедра. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) с латеральной поверхности проксимального отдела бедренной кости полой фрезой формировали канал диаметром около 6 мм в межвертельной области, шейке и головке бедренной кости, доходящий до визуализируемого очага костной деструкции, при этом всю удаленную костную ткань сохраняли. Пространственное ориентирование канала контролировали в динамике с помощью ЭОП в трех плоскостях. Рисунок 1. А - Внешний вид фрезы для резекции костной ткани; Б - интраоперационное ЭОП-изображение этапа внутриочаговой резекции очага поражения с помощью фрезы. Следующим этапом операции в сформированный канал вводили специальной разработанный инструмент (патент РФ на полезную модель № 171951 от 21.06.2017г.), с помощью которого осуществляли вну-триочаговую резекцию очага деструкции головки бедренной кости (рисунок 1). Далее путем механического измельчения костной ткани, полученной при формировании канала в межвертельной области, шейке и головки бедренной кости, формировали костный аутотрансплантат, который последовательно импактировали в область по-стрезекционного дефекта головки бедренной кости. Затем формировали несвободный мышечный трансплантат из дистального отдела задней порции средней ягодичной мышцы путем выделения ее фрагмента от места прикрепления к большому вертелу, с сохранением последнего, в проксимальном направлении шириной около 1,5 см и длиной 5-6 см с отсечением в проксимальном отделе. Рисунок 2. Этапы комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости: 1 - визуализация очага поражения; 2 - формирование канала в межвертельной области, шейке и головке бедренной кости; 3 - вид сформированного канала и костного аутотрансплантата; 4 - внутриочаговая резекция очага деструкции; 5 - вид пострезекционного дефекта; 6 - введение в пострезекционный дефект головки бедренной кости подготовленного костного аутотрансплантата; 7 - формирование и введение в канал несвободного мышечного трансплантата из средней ягодичной мышцы. Заключительным этапом операции вводили сформированный несвободный мышечный трансплантат в дистальную часть костного канала межвертельной области и шейки бедренной кости и фиксировали его трансоссальными швами. Рану послойно ушивали. Схематично этапы операции представлены на рисунке 2. Оперированную конечность не иммобилизировали. Двигательную активизацию пациентов начинали со вторых суток после операции. Опорную нагрузку на нижнюю конечность запрещали в течение 12 недель. Контрольную рентгенографию выполняли на следующий день после выполнения оперативного вмешательства, затем через 3, 6 и 12 месяцев после операции. На сроках 6 и 12 месяцев после операции всем пациентам также выполняли контрольную КТ пораженного сустава. За период с 2016 года в условиях травматологоортопедического отделения №2 Клиник СамГМУ прооперировано 23 пациента с диагнозом «асептический некроз головки бедренной кости». Средний возраст больных составил 40 лет (минимальный - 19, максимальный - 57). Среди наблюдавшихся больных было 8 женщин и 15 мужчин. У всех больных стадию заболевания оценивали в соответствии с международной классификацией Association Research Circulation Osseous (ARCO), которая предусматривает пятистадийное течение процесса АНГБК [3]. Оперативному лечению подвергали пациентов с поражением I-II стадии. У всех больных наблюдали умеренно-активный тип течения заболевания, анамнез которого на момент лечения составлял 3-4 года. Для верификации диагноза всем пациентам выполняли рентгенографию тазобедренных суставов с двух сторон, в прямой и аксиальной проекциях, с фокусным расстоянием 115 см для точной оценки размеров патологического очага и планирования этапов оперативного вмешательства. С целью дополнительного уточнения локализации и характера патологического очага 19 больным была выполнена КТ тазобедренного сустава. Оценку результата лечения, характеризующегося степенью выраженности болевого синдрома и функциональных возможностей у пациентов с патологией тазобедренного сустава, проводили по шкале Харриса (Harris Hip Score) [14]. Максимальное число баллов для одного сустава, которое можно получить по системе Харриса, равно 100. Сумму баллов от 100 до 90 оценивали как отличный клинико-функциональный результат, от 89 до 80 - как хороший, от 79 до 70 - как удовлетворительный и менее 70 - неудовлетворительный. Результаты лечения оценивали в сроки 3, 6 и 12 месяцев после проведения хирургического вмешательства. Оценивали клинико-функциональное состояние сустава и конечности, а также объективную картину области поражения с помощью рентгенографии и КТ. Следует сказать, что наблюдение за динамикой патологического процесса с целью оценки отдаленных результатов лечения с позиций доказательной медицины продолжается у всех пациентов и в настоящее время. ■ результаты До начала лечения общий средний балл по шкале Харриса составил 64,4±5,3, что соответствовало оценке «неудовлетворительно». Через 3 месяца после оперативного вмешательства суммарный балл по шкале Харриса был равен 78±4,4. Через 6 месяцев после операции функциональная оценка по шкале Харриса составила 84±6,1. При этом следует отметить, что значительное клинико-функциональное улучшение у пациентов было зафиксировано в этот срок наблюдения в категориях «боль» и «функция», что, на наш взгляд, является наиболее значимым с точки зрения повышения качества жизни. Спустя 12 месяцев после хирургического вмешательства суммарный балл шкалы Харриса был равен 86±5,4. Необходимо отметить, что положительная динамика в этот срок наблюдения отмечена также в категориях «деформация» и «амплитуда движений» (4,2±1,1 и 5,6±0,7 соответственно). В целом балльная оценка клинико-функционального результата лечения через 12 месяцев после операции соответствовала уровню «хорошо» у 16 пациентов, «удовлетворительно» - у 4. У трех пациентов результат лечения отмечен как «неудовлетворительный» и был связан не столько с прогрессией деформации головки бедренной кости, сколько с развитием деструктивнодистрофического процесса в суставе в целом, верифицированного с помощью рентгенографии и компьютерной томографии. По данным рентгенографии и компьютерной томографии через 3 месяца после операции у одного пациента была верифицирована прогрессия коллапса головки бедренной кости с нарушением конгруэнтности в суставе. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства прогрессирование заболевания по данным рентгенографии и КТ выявили еще у одного больного, при этом у обоих пациентов наблюдали трансляцию патологического процесса на вертлужную впадину с развитием типичной рентгенологической картины остеоартроза. Спустя 12 месяцев после операции нами было выявлено три случая как рентгенологической, так и клинической прогрессии заболевания с исходом в остеоартроз 3 стадии. Во всех случаях пациенты запланированы на тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. ■ обсуждение Несмотря на то, что современным трендом в поиске оптимального материала для замещения дефекта головки бедренной кости при асептическом некрозе становится широкое использование синтетических биорезорбируемых остеозамещающих материалов, их существенным недостатком остается значительная вариабельность скорости резорбции, что оказывает существенное влияние на результаты декомпрессии очага остеонекроза в целом. Именно поэтому использование предложенного способа импакционной аутопластики позволяет не только предотвратить коллапс головки за счет сохранения ее механической прочности, но и создает оптимальные условия для костного ремоделирования, поскольку для замещения посттрезекционного дефекта используются собственные ткани пациента. Костный аутотрансплантат, применяемый для пластического замещения очага поражения головки бедра, обладает не только остоеоин-дуктивным, но и выраженным остеокондуктивным свойством, что обеспечивает полноценную костную перестройку в области трансплантации в прогнозируемые сроки. Безусловно, требуется дальнейшее изучение отдаленных результатов оперативного лечения с применением разработанного способа и его эффективности с позиций доказательной медицины. ■ заключение Анализ клинико-функциональных результатов лечения показал, что применение комбинированной импакционной аутопластики головки бедренной кости по разработанному способу у пациентов с ранними стадиями асептического некроза голов- ки бедренной кости обеспечило в позднем послеоперационном периоде выраженную клиническую ремиссию и функциональное восстановление пораженного сустава и нижней конечности у 67,4% пациентов. Применение данного способа оперативного лечения является патогенетически обоснованным, создает условия для длительной клинической и патогенетической ремиссии заболевания, что позволяет рекомендовать его дальнейшее использование в клинической практике. ^

About the authors

DS S Kudashev

Samara State Medical University

Email: dr.kudashev@gmail.com
PhD, assistant of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, traumatologist-orthopaedist of the Traumatology and Orthopaedics Department №2, Clinics of Samara State Medical University. ap. 19, 68 Stara Zagora st Samara, Russia, 443081

SD D Zuev-Ratnikov

Samara State Medical University

Email: stenocardia@mail.ru
PhD, assistant of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, traumatologist-orthopaedist of the Traumatology and Orthopaedics Department №2, Clinics of Samara State Medical University.

IS S Shorin

Samara State Medical University

Email: vrachmed@mail.ru
postgraduate student at the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University.

References

Supplementary files