TONGUE CANCER SURGERY EVOLUTION, NEW TECHNOLOGIES, REHABILATION AND QUALITY OF LIFE

Full Text

■ ВВЕДЕНИЕ Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости рта занимают по частоте 6 место в мировой статистике опухолей. Рак полости рта относится к наружным локализациям, но при этом более 60 процентов диагностируется в поздних стадиях заболевания. Злокачественные опухоли органов и тканей головы и шеи составляют не более 20% в общей структуре онкологической заболеваемости [1]. При низком проценте заболеваемости опухолями данной локализации смертность остается крайне высокой. Ранняя диагностика злокачественных опухолей полости рта и языка сложна ввиду бессимптомной клиники на на- чальных стадиях заболевания, несмотря на визуальную локализацию. Основные локализации рака в области головы и шеи, несмотря на то, что они относятся к наружным опухолям, в своем большинстве поступают на лечение в запущенных стадиях и относятся к местнораспространенным процессам и соответствуют 3-4 стадиям. Диагностика, лечение и реабилитация больных раком орофарингеальной области остается актуальной на сегодняшний день и не имеет четкого алгоритма ведения пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Предлагаемые стандарты догоспитальной диагностики, их объем, и качество носят неудовлетворительный характер и не влияют стратегически на выбор методов лечения при диагностике распространенных опухолей орофарингеальной области. В настоящее время в клинической онкологии полости рта и языка существуют различные подходы в лечении [2]. Ведущими методами лечения злокачественных опухолей полости рта и языка традиционно являются: лучевой, хирургический и его комбинации с лучевым и лекарственным способами. В течение последнего десятилетия отмечена тенденция к применению хирургического метода с одномоментной реконструкцией полости рта и языка на первичном этапе спланированного лечения [3]. Метод комбинированного лечения остается ведущим, и вопрос о применении лучевых и лекарственных методик решается после получения окончательной гистологической картины опухолевого процесса. Зачастую судьба пациента, прогноз и исход заболевания зависят от возможностей и качества выполненного оперативного вмешательства. В результате хирургических вмешательств получаются обширные дефекты мягких тканей и костей лицевого и челюстного скелетов, отсюда видна не менее важная проблема реабилитации пациентов [4]. Восстановление формы и объема утраченных тканей и органов, а следовательно, и возможность вернуть утраченные или нарушенные функции организма, такие как дыхание, прием пищи, речи, и продление жизни с минимизацией различной степени инвалидизирующих факторов вполне отвечает современному подходу лечения онкологических больных. Поскольку мы не можем гарантировать больному определенного срока жизни после операции, задача хирурга заключается в скорейшем восстановлении утраченной формы и функции, чтобы человек полноценно прожил оставшееся время [5]. Первичная пластика - восстановление основных структур дефекта кожно-мышечными лоскутами - является одним из решающих этапов, позволяющим максимально восстановить основные функции организма (дыхание, жевание, глотание, речь) и устранить косметические дефекты [6]. Реабилитация пациентов с опухолями полости рта и языка имеет не только моральноэтическое, но и социально-экономическое значение [7]. В своем большинстве больные начинают лечение опухолей полости рта и языка с лучевого и лекарственного лечения, которое создает крайне неблагоприятные условия для заживления послеоперационной раны и жизнеспособности реконструктивного материала. Несостоятельность слизистой и ткани, используемой в пластике органа, влечет за собой ряд крайне грозных осложнений, порой сводя на нет результат проведенной операции и создавая угрозу жизни больного. Осложнения в послеоперационном периоде не дают возможности сохранить цикличность специальных запланированных методик, а отсюда - незаконченность лечения и его неудовлетворительные результаты [8]. При использовании на этом фоне для замещения дефектов хорошо артериолизированных трансплантатов, которые берутся вне зоны облучения, можно рассчитывать на хороший исход проведенного оперативного вмешательства и результаты выполненной реконструкции органа после удаления опухоли. Выполненные мероприятия сокращают нахождение больного в больнице и в максимально короткие сроки позволяют ему вернуться в общество и к труду [9]. Первичная пластика выполняется при наличии послеоперационных дефектов тканей полости рта и языка после удаления первичной и рецидивной или остаточной опухолях. Немедленное восстановление формы, объема и функции утраченного органа на сегодня представляется идеальным вариантом в клинической онкологии и реконструктивной хирургии [10]. Особый интерес представляет попытка систематизировать восстановительные операции, проанализировать их характер и качество в зависимости от размера, формы и локализации дефекта, от ранее проводимого лучевого лечения, от дозы лучевой нагрузки на первичную опухоль и зоны регионального метастазирования, от сроков после лечения и операции. Важно оценить пол и возраст пациента, общее состояние больного, степень выраженности патологии со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Нельзя не учитывать степень надежности выбранного метода реконструкции и место локализации донорского материала с оценкой косметически благоприятных участков тела. Практически стандартными методиками, используемыми в реконструкции полости рта, ротоглотки и языка, стали лоскуты на подкожной мышце, ки-вательной мышце с возможной деэпидермизацией и без ее использования, дельтопекторальный, височнотеменной, лоскут со щеки, лобный и их комбинации. Все перечисленные варианты взятия пластического материала не лишены недостатков, но имеют и ряд преимуществ, которые являются основными при выборе варианта реконструкции языка, полости рта. Все перечисленные трансплантаты крайне тяжелы в своей мышечной массе. При использовании их на языке с сохранением контура нижней челюсти нарушается объем полости рта, контуры сохраненного языка и его основные функции. Массивность и сложность подведения трансплантата к зоне образовавшегося дефекта состоит в ограничении существующего пространства между челюстью и оставшейся частью языка по горизонтали и сагиттально - от кончика органа до небной дужки и основания надгортанника. Сложность исполнения манипуляции введения неадекватного по объему трансплантата обусловлена также и существованием зубного ряда со стороны поражения опухолью. Возможность его сохранить по онкологическим правилам есть, но слизистая оболочка на альвеолярной части нижней челюсти практически на всем протяжении весьма сложна для фиксации швами ткани трансплантата. На сегодня существуют, пожалуй, два пути решения сложной клинической проблемы - сохранения зубного ряда и альвеолярной части нижней челюсти при половинной резекции языка. Первый путь - это удаление жевательной группы зубов и фиксация трансплантата к слизистой вестибулярного отдела. Второй путь - реконструкция дефекта языка самой оставшейся частью культи. В первом случае кожные трансплантаты на грудной клетке боковых отделах шеи и тыльной поверхности плечевого пояса грубые и не могут соответствовать требованиям для восстановления такого органа, как язык. Второй способ, в котором используется для реконструкции языка после его половинной резекции сама культя оставшегося органа, на наш взгляд не просто не отвечает современным возможностям хирургии полости рта, но и является порочным в свете возможностей реабилитации речевой и приема пищи. Результат выживания и отсутствие хороших функциональных и косметических результатов - на сегодня это уже не результат. Для решения перечисленных задач ведется поиск наиболее приемлемых и адекватно соответствующих методик в реконструкции языка с максимальным сохранением окружающих структур зубочелюстной системы и воссоздание форм и объема сложной анатомической структуры, такой как полость рта. Мы считаем, что все поставленные задачи в реконструкции языка можно решить с помощью островкового кожного лоскута на мышцах ниже подъязычной кости. ■ ЦЕЛЬ Внедрить реконструктивно-восстановительный этап с использованием кожного аутотрансплантата на мышцах ниже подъязычной кости при половинной резекции языка и полной резекции органа. ■ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Провести сравнительную характеристику наиболее часто применяемых трансплантатов в реконструкции языка и оптимизировать способ восстановления полости рта и языка. Улучшить результаты лечения рака языка с применением реконструктивного материала, кожного островкового кожного лоскута шеи на мышцах ниже подъязычной кости. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Способ реконструкции языка при хирургическом лечении злокачественных опухолей применен у 117 больных, возраст пациентов - от 26 до 84 лет. Лечение прошли 91 мужчина и 26 женщин. Объем оперативного вмешательства заключался в удалении опухоли в виде половинной резекции языка у 117 больных, включая мышцы дна полости рта. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: Т1-3Н0-1М0 - 65 человек, Т4Н1-2 М0 - 24 больных, рецидив опухоли после радикального лучевого лечения был у 28 пациентов. Операции на лимфатическом коллекторе шеи, радикальная шейная диссекция выполнена у 25 пациентов, радикально модифицированная шейная диссек-ция выполнена у 61 больного, селективная шейная диссекция и операция на контралатеральной стороне шеи - у 31 человека. Трахеостомия не выполнялась у 27 больных. Всего расширенно-комбинированных операций с экстирпацией языка было проведено 133. Это наиболее сложная группа пациентов, где наряду с более травмирующим объемом оперативного вмешательства требуются и наиболее сложные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных функций организма. Отсроченных операций при хирургическом лечении рака языка не было, всегда в объем планируемой радикальной операции на первичном очаге обязательной составляющей была спланирована реконструктивная ее часть. Проведен анализ и оценка эффективности применения кожного трансплантата на мышцах ниже подъязычной кости для реконструкции языка после его резекции со злокачественной опухолью. Проведено исследование возможностей использования островко-вого кожно-мышечного лоскута на группе мышц, расположенных ниже подъязычной кости, для замещения дефектов языка после расширенных и расширеннокомбинированных операций по поводу злокачественных опухолей. Определен и оптимизирован наиболее приемлемый пластический материал для одномоментного восстановления утраченной части или полного отсутствия языка. Длина и жизнеспособность перечисленной группы мышц позволяет использовать пластический кожный материал для реконструкции языка с возможностью восстановить его форму и объем, не ограничивая его в движении. Полнота движения языка играет ведущую роль в восстановлении акта приема пищи и речевой функции. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Существующие методики реконструкции дефектов тканей орофарингеальной области с применением пек-торального, дельтопекторального, кивательного, трапециевидного трансплантатов не отвечают современным требованиям к пластическому материалу для восстановления языка при хирургическом лечении рака. Разработан принципиально новый пластический материал на шее с высокой выживаемостью и хорошими пластическими качествами, соответствующий объему необходимому дефициту тканей в полости рта при хирургическом лечении рака языка. Выбор разработанного метода реконструкции и сама технология использования кожного лоскута на передних мышцах шеи проста в использовании. Легко и за малый промежуток времени моделируется, что существенно не влияет на время удлинения выполнения операции, не требуется оптической техники и специального оборудования. Использование кожно-мышечных лоскутов на мышцах шеи, расположенных ниже подъязычной кости, при замещении сложных дефектов языка позволяет получить хороший функциональный результат с отсутствием деформаций шеи и лица, раннее восстановление приема пищи, речевой и дыхательных функций. ■ ВЫВОДЫ Проведенный ретроспективный анализ лечения рака языка показал необходимость разработки надежной с онкологических требований и качественной с точки зрения хирургических задач операции с применением наиболее оптимального, качественного вида реконструкции. Хирургическое лечение рака языка с использованием реконструктивного материала на мышцах шеи, расположенных ниже подъязычной кости, создает благоприятные условия для медицинской, трудовой, социальной реабилитации сложной группы больных с опухолями орофарингеальной зоны, позволяет провести противоопухолевое лечение и вернуть больного в обще- ство с высоким качеством жизни. Первичная пластика при лечении опухолей языка с использованием кожномышечных лоскутов позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты и значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре. W

About the authors

IV V Pismennyy

Samara Regional Clinical Oncology Center

Email: aid063son@gmail.com
maxillofacial surgeon of the Department of head and neck tumors №1, Samara Regional Clinical Oncology Center.

VD D Arhipov

Samara State Medical University

Email: aid_son@mail.ru
PhD, professor, head of the Department of Dentistry of the Institute of Professional Education, Samara State Medical University.

VI I Pismennyy

Samara Regional Clinical Oncology Center

Email: panda_mam@mail.ru
PhD, head of the Department of head and neck tumors №1, Samara Regional Clinical Oncology Center.

References

Supplementary files