Current principles of management of massive cholesteatoma and temporal bone pyramid defect

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Холестеатома - опухолевидное образование, представляющее собой эпидермальную кисту, которая является результатом агрессивного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия [1]. Патоморфологическим проявлением холестеатомы является постепенно прогрессирующее деструктивное поражение височной кости, являющееся причиной многих осложнений вследствие эрозии прилегающих структур, таких как внутричерепные осложнения, парез лицевого нерва, лабиринтит и другие. Частота встречаемости холестеатомы пирамиды височной кости составляет 4-9% от всех патологических образований в пирамиде височной кости [2] и 0,2% от всех случаев хронического среднего отита, осложненного холестеатомой [3]. По происхождению холестеатома может быть первичной и вторичной. Вторичная холестеатома чаще всего развивается вследствие инвазии эпидермиса в результате ретракции (первичная приобретенная холестеатома) или перфорации барабанной перепонки (вторичная приобретенная холестеатома) [4]. Некоторые авторы также выделяют посттравматическую холестеатому, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой уха [5, 6]. ш МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Представляем случай диагностики и хирургического лечения холестеатомы пирамиды височной кости в сочетании с дефектом ее верхней стенки. В отделение оториноларингологии Клиник СамГМУ обратился мужчина 45 лет с жалобами на головокружение, преимущественно в вертикальном положении, сильную боль в левом ухе и заушной области, выделения из левого уха гнойного характера, значительное снижение слуха на левое ухо, сильную головную боль в височной области слева. Из анамнеза известно, что хроническим средним отитом страдает более 15 лет, начало заболевания связывает с контузией головного мозга. При обострениях заболевания пациент проводил самостоятельное лечение закапыванием ушных капель в левое ухо. Последнее обострение отмечает в декабре 2018 года, когда вновь стали беспокоить выделения гнойного характера из левого уха. Обратился в поликлинику по месту жительства, где врачом-оториноларингологом был назначен курс системной антибактериальной терапии, однако, несмотря на адекватную терапию, спустя неделю состояние пациента ухудшилось, появились жалобы на головокружение в вертикальном положении, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, а также сильную боль в левом ухе и в заушной области слева. Был направлен на госпитализацию в отделение оториноларингологии Клиник СамГМУ. Объективный статус на момент поступления: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожный покров бледной окраски. Артериальное давление 115 и 70мм рт. ст., ЧСС 75 уд./мин. При отомикроскопии справа: наружный слуховой проход широкий, свободный. Кожа наружного слухового прохода не изменена. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки выражены. При пальпации сосцевидный отросток безболезненный. Отомикроскопия слева: наружный слуховой проход широкий, имеется скудное гнойное отделяемое в костном отделе наружного слухового прохода. Кожа наружного слухового прохода гиперемирована. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, выбухает, перфорация не просматривается, опознавательные знаки смазаны. При пальпации сосцевидный отросток безболезненный. При тональной пороговой аудиометрии в расширенном диапазоне частот: слух справа в пределах возрастной нормы, слева - смешанная тугоухость III степени, костно-воздушный интервал на речевых частотах до 30 дБ. Вестибулярная функция: отмечается крупноразмашистый, горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм влево III степени. Фистульный тест отрицательный. При проведении пробы Водака - Фишера - гармоничное отклонение рук влево. В позе Ромберга - отклонение туловища влево. Функции черепномозговых нервов сохранены. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии височных костей (рисунок 1): слева в эпи-, мезо- и гипотимпануме определяется мягкотканое содержимое, слуховые косточки с нарушенной конфигурацией визуализируются в виде фрагментов. Пространство между Шрапнеллевой мембраной и латеральной связкой молоточка заполнено патологическим содержимым. Верхняя стенка барабанной полости истончена, местами не визуализируется, представлена частично крышей барабанной полости, частично твердой мозговой оболочкой. Additus ad antrum резко расширен. Отмечается нарушение целостности медиальной стенки барабанной полости с дефектом стенки горизонтального полукружного канала. Общие размеры содержимого 21х11х18 мм. Заключение: массивная холестеатома среднего уха слева (как результат распространения супралабиринтной холестеатомы). Рисунок 2. Предоперационное диффузно-взвешенное МРТ головного мозга. В полости (а - аксиальная проекция, б - коронарная проекция). Figure 2. Preoperative diffusion-weighted MRI of the brain. In the cavity (a - axial projection, b - coronary projection). По данным магнитно-ядерной томографии головного мозга (рисунок 2): слева в среднем ухе определяется содержимое с выраженным ограничением диффузии (высоким сигналом в режиме DWI и низким в режиме ADC) без распространения в полость черепа. Заключение: холестеатома среднего уха слева без признаков инвазии в полость черепа. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, дополнительных методов обследования (мультиспиральная компьютерная томография височных костей, диффузно-взвешенная магнитнорезонансная томография головного мозга) был поставлен диагноз: обострение левостороннего хронического гнойного среднего отита (эпимезотимпанита) с холестеатомой и дефектом крыши пирамиды височной кости, осложненного лабиринтитом. Согласно обновленной классификации Moffat-Smith 2008 г. и классификации M. Sanna 2016 г., у пациента супралабиринтная холестеатома пирамиды височной кости [1]. Проведенное хирургическое лечение. Под интубационным наркозом произведена санирующая операция левого уха. Произведен разрез по заушной складке, мягкие ткани отсепарованы, обнажена площадка сосцевидного отростка, идентифицирована надпро-ходная ость. Из заушного разреза взят лоскут височной фасции и хрящ ушной раковины. Осмотрена барабанная перепонка, определяются грануляции, субтотальная перфорация. Откинут меатотимпанальный лоскут, осмотрена барабанная полость, обнаружены грануляции и холестеатома, распространяющаяся в антрум и сосцевидный отросток. С помощью бора выполнено удаление латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода, расширен антрум. Сосцевидный отросток имеет склеротический тип строения. Произведена ревизия барабанной полости, сосцевидного отростка, лицевого кармана, гипотимпанума, барабанного отверстия слуховой трубы, эпитимпанума. Имеется дефект в области канала лицевого нерва и латерального полукружного канала. В области крыши барабанной полости и антрума обнаружен дефект костной стенки размером около 1 см в диаметре, целостность твердой мозговой оболочки не нарушена. При ревизии барабанной полости обнаруживаются остатки молоточка, разрушенная патологическим процессом наковальня, измененное стремя. Патологические ткани удалены (рисунок 3). Алмазным бором сглажены стенки трепанационной полости, удалены все навесы, cog, сглажена шпора до канала лицевого нерва. На головку стремени установлен хрящ, трепанационная полость и костный дефект крыши выстланы фасцией височной мышцы. Уложен силикон. Послеоперационная полость рыхло затампонирована. Выполнена Т-образная пластика наружного слухового прохода. Заушная рана ушита. Функция лицевого нерва сохранена. В послеоперационном периоде проводилась терапия: Sol. Ceftriaxoni 2 gr + Sol. Natrii chloridi 0,9% 200 ml внутривенно капельно 1 раз в день, Sol. Metrogili 200 ml внутривенно капельно 2 раза в день, Sol. Ciprofloxacini 200 ml внутривенно капельно 2 раза в день. В первые сутки после операции у пациента отмечались головокружение, тошнота, рвота. В последующие сутки - положительная динамика в виде уменьшения головокружения, отсутствия тошноты и рвоты, отсутствия спонтанного нистагма. На 7 сутки с момента операции были сняты швы с заушной области. Тампон из полости среднего уха удален на 14 сутки с момента операции (рисунок 4). Рисунок 3. Макропрепарат удаленной холестеатомы. Figure 3. Removed gross specimen of the cholesteatoma. Рисунок 4. Вид барабанной полости после удаления внутреннего тампона. Figure 4. View of the tympanic cavity after removing the internal tampon. На 18 сутки с момента операции пациент с улучшением выписан под наблюдение лор-врача в поликлинике по месту жительства. ш ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хронический средний отит с холестеатомой, потенциально способствующей формированию дефекта крыши пирамиды височной кости, требуют использования нескольких взаимодополняющих современных методов диагностики и лечения, поскольку в противном случае возможно распространение патологического процесса на соседние структуры, что может приводить к осложнениям [7]. Комплексный подход с применением радиологических методов исследования височной кости (компьютерной томографии височной кости, диффузновзвешенной МРТ головного мозга) позволяет диагностировать наличие костно-деструктивных изменений структур среднего и внутреннего уха, определить их границы, что важно для планирования современного хирургического вмешательства. W Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Ludmila A. Baryshevskaya

Samara State Medical University

Email: BaryshevskayaLudmila@gmail.сom
PhD, Associate Professor of the Otorhinolaryngology Department named after academician I.B. Soldatov.

Pavel M. Zelter

Samara State Medical University

PhD, Head of the Radiology Department.

Inna O. Chernyshenko

Samara State Medical University

PhD, teaching assistant of the Otorhinolaryngology Department named after academician I.B. Soldatov.

Olesya V. Zelyova

Samara State Medical University

otorhinolaryngologist.

Evgeniya V. Koldova

Samara State Medical University

teaching assistant of the Otorhinolaryngology Department named after academician I.B. Soldatov

References

Supplementary files