Specific features of human placenta anatomy in pregnancy achieved by in vitro fertilization

Full Text

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии; ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение.

ВВЕДЕНИЕ

Благодаря использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), к настоящему времени во всем мире родилось более 6,5 млн человек [1]. ВРТ все шире используются при лечении различных форм бесплодия, а количество процедур экстракорпорального оплодо-творения (ЭКО) ежегодно увеличивается.

Успешное решение проблем, связанных с диагностикой и лечением бесплодия, привело к постановке новых задач, поскольку целью лечения бесплодия является не только наступление беременности, но в первую очередь рождение здоровых детей при сохранении здоровья женщины.

Несмотря на успешный 40-летний опыт использования ЭКО, до сих пор остается нерешенным вопрос о том, можно ли считать наступившую в результате ЭКО беременность физиологической, то есть идентичной спонтанно наступившей беременности, либо следует рассматривать ее как беременность с ожидаемым более высоким риском развития акушерских осложнений в различные сроки гестации [2, 3]. На эти вопросы может дать ответ изучение морфологических характеристик плаценты, морфометрических характеристик плода и новорожденного у беременных после ЭКО.

Актуальным направлением патоморфологии и акушерства является изучение патогенеза нарушения прикрепления плаценты к стенке матки, которое представляет собой морфологическую основу многих акушерских осложнений [4]. Плацента является ключевым звеном в становлении развития и функционирования системы «мать – плацента – плод». Патология формы, ветвления сосудов, места прикрепления пуповины может привести к острой и хронической недостаточности фетоплацентарного комплекса [5]. Все эти осложнения впоследствии могут привести к тяжелому восстановлению в послеродовом периоде, нарушению репродуктивной функции, перинатальной или материнской смертности [6–8].

ЦЕЛЬ

Оценка качественной и количественной анатомии плаценты у женщин после ЭКО.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 22 женщины, беременность у которых наступила после ЭКО: из них 16 женщин первого периода зрелого возраста; 6 женщин второго периода зрелого возраста. В первый период зрелого возраста вошли женщины 18–35 лет, во второй период зрелого возраста воли женщины 36–42 лет. Для каждой группы проведено ретроспективное исследование учетных форм №111/у-20 «Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы» и №096/у-20 «Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях (приказ Минздрава России от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"»). По ним оценивались основные параметры хориона и плаценты при ультразвуковых исследованиях I, II, III триместров.

Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, роды в сроке 37–41 неделя. Тип ВРТ и способ родоразрешения не учитывались.

Результаты первого ультразвукового скрининга оценивали согласно форме протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11–14 недель беременности (приложение №7 к приказу Минздрава России от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"»). По данному протоколу оценивалась преимущественная локализация хориона – передняя стенка матки, задняя стенка матки, дно матки, предлежание к внутреннему зеву матки.

Результаты второго и третьего ультразвуковых скринингов оценивали согласно протоколу скринингового ультразвукового исследования женщин в 19–21 неделю (приложение №9 к приказу Минздрава России от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"») либо схеме ультразвукового обследования беременной женщины (приказ Минздрава России от 28 декабря 2000 г. №457н «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», утратил силу с 1 января 2021 года). Во время оценки результатов ультразвукового исследования второго и третьего триместров рассматривались такие параметры, как толщина и структура плаценты, показатели кровотока в артерии пуповины (пульсационный индекс). Пульсационный индекс – отношение разницы максимальной систолической и максимальной диастолической скорости кровотока, полученной с помощью цветного допплеровского картирования. Пульсационный индекс является качественным показанием кровотока в пупочной артерии и отражает состояние резистентности периферической части сосудистого русла для данной артерии.

Вычислялся показатель интенсивности роста (ИР), при этом мы определяли, на какую величину в процентах от средней величины изменялась изучаемая величина (Д) за интересующий отрезок времени, по формуле: ИР = (Д2 – Д1)/0,5(Д1+Д2)х100%, где Д2 – среднее значение толщины плаценты при ультразвуковом исследовании в третьем триместре; Д1 – среднее значение толщины плаценты при ультразвуковом исследовании во втором триместре (В.В. Соколов, Е.В. Чаплыгина, Н.В. Соколова, 2005).

Все ультразвуковые исследования были проведены на базе медико-генетической консультации Оренбургской областной клинической больницы №2 на аппарате Voluson 10.0.

Морфологическая и количественная оценка плацент была проведена на базе патологоанатомического отделения Оренбургской областной клинической больницы №2. Для ее проведения были разработаны стандартные протоколы, которые включали в себя следующие характеристики: форма плаценты, тип ветвления сосудов, место прикрепления пуповины, вес плаценты, диаметр плаценты, длина пуповины. Плацентометрия осуществлялась с помощью электронных весов, инъекционной иглы и линейки.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программного обеспечения MS Excel version 10.0. Первоначальный анализ выборок позволил установить, что они принадлежат к совокупности с нормальным распределением, в связи с этим в дальнейшем в них вычисляли их среднюю величину (X), стандартную ошибку средней (Sx), минимальное (min) и максимальное (max) значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На сроке 11–14 недель беременности методом ультразвукового сканирования можно оценить положение хориона в полости матки: передняя стенка матки, задняя стенка матки, дно матки, предлежание к внутреннему зеву. Анализ результатов ультразвуковых скринингов первого триместра показал, что в исследуемых группах у 38% женщин имелось предлежание хориона к внутреннему зеву матки. У такого же количества женщин хорион прикрепился в дне матки, прикрепление хориона к передней стенке матки наблюдалось у 19% женщин, к задней – у 5%. Количественное соотношение различного положения хориона в полости матки показано на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Варианты расположения хориона по результатам первого скрининга в сроке 11–14 недель беременности.

 

При оценке расположения хориона у женщин различных периодов зрелого возраста было отмечено, что в первом зрелом периоде отсутствовало положение хориона по задней стенке, а у женщин второго зрелого периода не было отмечено положения хориона в дне матки.

В акушерской и ультразвуковой практике иcпользуется термин «миграция плаценты». До настоящего времени механизм миграции плаценты остается не до конца изученным. Ряд авторов отмечает, что данный феномен заключается в смещении плаценты из-за формирования нижнего сегмента матки с ростом беременности, то есть миграция плаценты наблюдается при изначальном ее предлежании либо низком расположении.

С увеличением срока беременности расположение плаценты в матке менялось. Так, во время второго скрининга у женщин первого периода зрелого возраста преобладало положение плаценты по задней стенке (50%), а у женщин второго периода зрелого возраста преобладало расположение плаценты в дне матки (33%); по результатам третьего скрининга расположение плаценты было идентичным результатам второго скрининга (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Варианты расположения плаценты по результатам второго скрининга в сроке 18–21 неделя беременности.

 

При втором и третьем ультразвуковых скринингах оценивались толщина плаценты (наибольшая величина, измеренная между ее плодной и материнской поверхностями, в продольном сечении, в месте прикрепления пуповины) и структура плаценты и пульсационный индекс в сосудах пуповины.

Структура плаценты при всех исследованиях была нормальной, отклонений от нормы зафиксировано не было. Количественные характеристики не имели существенных отличий в двух рассматриваемых группах (таблица 1).

 

Таблица 1. Количественные характеристики плаценты при ультразвуковых исследованиях II и III триместров

Table 1. Placenta quantitative characteristics obtained by ultrasound examinations in II and III trimesters

Показатель	Первый период зрелого возраста			Второй период зрелого возраста			Всего
	X±Sx	min	max	X±Sx	min	max	X±Sx	min	max
Ультразвуковое исследование II триместра в скрининговые сроки
Толщина плаценты, мм	23,3±1,7	20	26	23,2±1,5	21	25	23,3±1,7	20	26
Пульсационный индекс	1,1±0,1	0,7	1,3	1,2±0,1	1,0	1,4	1,1±0,1	0,7	1,4
Ультразвуковое исследование III триместра в скрининговые сроки
Толщина плаценты, мм	32,3±2,9	27	39	32,0±2,6	29	36	32,3±2,9	27	39
Пульсационный индекс	1,1±0,1	0,7	1,2	0,9±0,1	0,8	1,0	0,9±0,1	0,7	1,2

 

Пульсационный индекс во всех изученных группах на разных сроках беременности находился в пределах нормы и составил во время второго скрининга 1,1±0,1, во время третьего скрининга – 0,9±0,1.

Интенсивность роста толщины плаценты была равна в среднем 32,4%, при этом у женщин первого периода зрелого возраста она составила 32,4%, у женщин второго периода зрелого возраста – 31,8%.

При осмотре плацент определялись плодная и материнская части. Под оболочками, покрывающими хориальную пластинку, определялась сеть кровеносных сосудов различного диаметра. При этом диаметр сосудов уменьшался по мере удаления от места прикрепления пуповины. На материнской поверхности плацента имела неровный рельеф за счет дольчатого строения. Дольки имели выраженный полиморфизм формы и размеров. Самые крупные дольки располагались в проекции места прикрепления пуповины, здесь же была зафиксирована максимальная толщина плаценты.

Определение форм плаценты проходило при морфологическом исследовании после родов. Плацента от беременностей после ЭКО имела различную форму – округлую, бобовидную, форму усеченного треугольника, неправильную форму (рисунок 3).

 

Рисунок 3. Варианты форм плаценты у женщин после ЭКО, %.

 

Оценка форм плаценты в различных возрастных группах выявила, что в первом периоде зрелого возраста встречается семь форм плаценты, при этом преобладали округлая (43,8%), треугольная (18,85%), овальная (12,4%), на остальные четыре формы (двухдолевая, квадратная, бобовидная, сердечком) пришлось 25%. Во второй возрастной группе встречались плаценты овальной (83,3%) или округлой (16,7%) форм. Также в исследовании были описаны плацента круглой формы, окруженная ободком, и плацента круглой формы, окруженная валиком.

Средний вес плацент составил 588,6±22 г (минимальный 365 г, максимальный 838 г), причем зафиксировано выраженное различие веса в двух возрастных группах: 611,2±20,4 г в первой группе и 528±14,1 г во второй группе. Средняя длина большего и меньшего диаметров составила 17,5±2 см и 21±2,6 см соответственно, выраженных различий этих критериев в двух возрастных группах выявлено не было. Толщина плацент у края и в середине составила от 0,5 см до 2,5 см и от 1,5 см до 3 см соответственно (в среднем 2,0±0,5 см). Количественные характеристики плаценты и пуповины в различных возрастных группах представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Количественные характеристики плаценты и пуповины у женщин после ЭКО

Table 2. Quantitative characteristics of the placenta and umbilical cord in women after in vitro fertilization

Показатель	Первый период зрелого возраста			Второй период зрелого возраста			Всего
	X±Sx	min	max	X±Sx	min	max	X±Sx	min	max
Средний возраст	33,2±1,9	29	35	37,5±2,5	36	42	34,5±2,8	29	42
Вес, г	611,2±20,4	411	838	528±14,2	365	712	588,6±22	365	838
Меньший диаметр, см	17,5±2,1	13,5	22	17,5±1,5	16	20	17,5±2	13,5	22
Больший диаметр, см	21,2±2,6	17	26	20±2,7	17	24	21±2,6	17	26
Толщина, край, см	1,8±0,6	1	2,5	1,4±0,6	0,5	2	1,7±0,6	0,5	2,5
Толщина, середина, см	2,4±0,5	1,5	3	2,3±0,6	1,5	3	2,4±0,5	1,5	3
Длина пуповины, см	55,2±16	30	80	53,4±11,2	41	73	54,7±14,7	30	80
Толщина пуповины, см	1±0,3	0,7	2	1±0,4	0,5	1,5	1±0,3	0,5	2

 

Диапазон колебания веса плаценты в первой возрастной группе составил 411–838 г, во второй – 365–712 г. Длина пуповины варьировала от 30 до 80 см в первой возрастной группе, от 41 до 73 см во второй возрастной группе.

При анализе места прикрепления пуповины выявлены три варианта: краевое, оболочечное, центральное. В группе наблюдений преобладали центральное (40,9%) и оболочечное (40,9%) прикрепление, на долю краевого прикрепления приходилось 18,2%. Варианты прикрепления пуповины в зависимости от возраста женщины (внутренний круг – первый зрелый период, наружный круг – второй зрелый период) представлены на рисунке 4.

 

Рисунок 4. Варианты прикрепления пуповины в различных возрастных группах, %.

 

Как видно из рисунка, в первом периоде зрелого возраста чаще наблюдается центральное (43,8%) прикрепление пуповины, во втором периоде зрелого возраста – оболочечное (50%).

Тип ветвления сосудов пуповины в группе наблюдения преобладал рассыпной (54,5%), при этом в первом периоде зрелого возраста на долю рассыпного типа пришлось 62,5% наблюдений, во втором периоде зрелого возраста – магистральный (50%). Реже всего во всех возрастных группах встречался переходный тип – 12,5% и 16,7% соответственно.

Средняя длина пуповины составила 54,7±14,7 см, без существенных различий в двух возрастных группах.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным литературы [9], оптимальным местом для имплантации бластоцисты является область дна матки, где имеется дополнительное кровоснабжение, осуществляемое ветвями яичниковых артерий. Нарушению данного процесса способствуют пороки развития, воспалительные и склеротические изменения эндометрия. Преморбидным фактором может являться старшая возрастная группа рожениц, что и подтверждает наше исследование – 40% случаев предлежания хориона наблюдалось у женщин второй возрастной группы и 50% случаев имплантации хориона в дне матки – у женщин первой возрастной группы.

По данным М.В. Медведева и других авторов [10, 11], нормативные значения толщины плаценты в сроки второго ультразвукового скрининга варьируют от 21,73 мм до 28,51 мм, в сроки третьего ультразвукового скрининга – от 29,9 мм до 40,8 мм. Диапазон колебания толщины плаценты в первой возрастной группе в нашем исследовании составил 20–26 мм, во второй возрастной группе – 27–39 мм, средняя толщина плаценты во время проведения второго и третьего ультразвукового скрининга была равна 23,3±1,7 мм и 32,3±2,9 мм соответственно.

Согласно клиническим рекомендациям [12, 13], 50-й перцентиль пульсационного индекса артерий пуповины равен 1,21 на сроках второго ультразвукового скрининга и 0,965 на сроках третьего скрининга. В нашем исследовании были получены идентичные средние значения пульсационного индекса: при втором ультразвуковом скрининге 1,13±0,1 и при третьем 0,95±0,1, что укладывается в показатели нормы.

По данным С.А. Степанова (1988) и других исследователей [14-16], при доношенной беременности и рождении нормального плода плацента имеет форму диска диаметром 12–20 см и толщиной 2–4 см. Средняя масса составляет 446,1±13,6 г. На данном этапе исследования выявлены различия в средней массе последов не только с нормой, но и внутри двух возрастных групп. Длина диаметров варьировала от 13,5 см до 26 см, что значительно выше нормальных показателей, а толщина – от 0,5 см до 3 см, что, наоборот, меньше нормальных показателей. Взаимосвязь толщины плаценты, размеров долек с материнской поверхности и места расположения пуповины описаны в исследовании Е.Д. Луцай [19]. Особого внимания заслуживают вариация разнообразия форм плацент в исследуемых группах и тот факт, что во второй исследуемой группе присутствовали только нормальные формы плацент – округлая и овальная.

Средняя длина пуповины не имела отклонения от нормы и не имела достоверных различий в двух возрастных группах.

По данным некоторых авторов [17, 18], оболочечное (мембранозное) прикрепление пуповины, как правило, сочетается с низким прикреплением или предлежанием плаценты. В нашем исследовании при часто встречающемся оболочечном прикреплении пуповины (от 40% до 50%) предлежание плаценты в конце беременности не фиксировалось, но столь часто встречающаяся патология прикрепления пуповины может увеличивать частоту сдавления, разрывов и тромбозов сосудов пуповины с явлениями острой недостаточности фетоплацентарного кровообращения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ультразвуковые и морфологические характеристики плаценты и пуповины при беременности после ЭКО в целом соответствуют норме. Нетипичное расположение хориона в полости матки в первом триместре беременности связано с таким фактором риска, как возраст беременной женщины. Вес плаценты при доношенной беременности после ЭКО выше, чем вес плаценты в норме, ее средняя площадь больше за счет уменьшения толщины. Оболочечное прикрепление пуповины встречается чаще у женщин во втором периоде зрелого возраста. Средняя длина пуповины не имеет ни отклонения от нормы, ни достоверных различий в двух возрастных группах.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Irina V. Mitrofanova

Orenburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: iv.mitrofanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8470-9134

assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Orenburg

Elena D. Lutsai

Orenburg State Medical University

Email: elut@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7401-6502

PhD, Professor, Department of Human Anatomy

Russian Federation, Orenburg

Elizaveta N. Sirik

Orenburg State Medical University

Email: Elizaveta.sirik@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8145-3105

a 4th-year medical student

Russian Federation, Orenburg

References

Supplementary files