Modern approach to the treatment of stage IV decubitus ulcers

Full Text

ДЯ – декубитальная язва;

ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить;

ОШ – отношение шансов;

ОР – относительный риск;

ДИ – доверительный интервал.

 

ВВЕДЕНИЕ

В настоящий период времени в России наблюдается устойчивый рост числа спинальных травм, достигая 10 тысяч случаев в год. Свыше 90% выживших после спинальной травмы становятся инвалидами, как правило, наиболее тяжелой – первой – группы [1, 2]. Поражение спинного мозга при травмах у большинства пациентов приводит к развитию тяжелого нейродистрофического процесса в тканях и органах, входивших в зону иннервации. Одним из наиболее тяжелых проявлений травматического повреждения спинного мозга является образование пролежней, или декубитальных язв мягких тканей [3].

Пролежнем называют хроническую язву мягких тканей, развившуюся у пациентов с нарушением чувствительности в результате сдавления (компрессии), трения или смещения кожи, или сочетания этих факторов. Однако термин «пролежень» (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только у пациентов в лежачем положении. В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, преимущественно у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга [4]. Поэтому по ходу изложения мы будем использовать термин «декубитальная язва» (далее – ДЯ).

Установлено, что важными факторами, способствующими образованию ДЯ, являются силы смещения, трение и влажность [5]. ДЯ негативно воздействуют на общее состояние пациентов, способствуют частоте развития возможных осложнений, а также летальных исходов. Также ДЯ повышают общую стоимость лечения за счет увеличения продолжительности пребывания пациента в стационаре, расходов по уходу за ним и затрат времени медицинского и обслуживающего персонала [5]. Оценочная стоимость лечения пациента с одиночной ДЯ, образовавшейся в результате спинальной травмы, колеблется от 2000 до 40000 долларов США [6]. Часто течение пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и у 20% пациентов заканчивается смертельным исходом [4].

В то же время пациенты с ДЯ чаще всего получают лишь местное консервативное лечение на дому, хотя комплекс мер может быть расширен за счет озонотерапии, гипербарической оксигенации, фотодинамической терапии, ультразвуковой кавитации [7, 8, 9]. Еще одной проблемой является то, что вплоть до настоящего времени не определено, кто должен проводить специализированную комплексную терапию данной категории пациентов. Не решен вопрос и с их направлением на лечение в санатории и реабилитационные центры, на которые они имеют право в силу имеющегося неврологического статуса. К сожалению, даже единичная ДЯ небольших размеров становится причиной отказа в направлении на лечение в санатории и специализированные реабилитационные центры. Потому вопрос успешного лечения профильных пациентов с полноценным закрытием дефектов мягких тканей требует дальнейшей всесторонней проработки.

ЦЕЛЬ

Ретроспективная оценка особенностей формирования декубитальных язв и выработка оптимизированной тактики комплексного лечения профильных пациентов с последующей оценкой отдаленных результатов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В хирургическом отделении №2 клиники пропедевтической хирургии СамГМУ в период с 01.01.2015 по 31.12.2019 проходили лечение 36 пациентов с ДЯ в области крестца, седалищного бугра и большого вертела бедра. В своей работе мы использовали классификацию поражений мягких тканей при ДЯ Международного Комитета по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) [10]. В соответствии с этой классификацией выделяют четыре стадии ДЯ: I – эритема интактной кожи; II – частичная утрата кожи с вовлечением в процесс эпидермиса или собственно кожи, поверхностная язва; III – утрата ткани на всю толщину кожи с повреждением или некрозом подкожной жировой клетчатки, простирающейся вглубь, но не переходящей за поверхностную (подкожную) фасцию тела (fascia superficialis seu subcutanea); IV – утрата ткани на всю толщину кожи с обширной деструкцией, некрозом ткани или поражением мышцы, кости или опорных структур (например, сухожилия или суставной капсулы).

Все пролеченные пациенты имели IV стадию язвы по классификации (AHCPR). Средний возраст пациентов составил 38±1,26 года. Мужчин было 29 (80,6%), женщин – 7 (19,4%). Средний возраст пациентов мужского пола составил 37±1,32 года, женского – 39±1,09 года. Из 36 человек 35 (97,2%) пациентов имели в анамнезе спинальную травму с повреждением спинного мозга в результате дорожно-транспортного происшествия, осложнившуюся стойким нижним парапарезом; 1 (2,8%) пациент получил нижний парапарез в результате осложнений после операции по поводу доброкачественного образования поясничного отдела спинного мозга.

Распределение пациентов по полу и локализации ДЯ приведено в таблице 1.

 

Локализация ДЯ	Количество пациентов
	Мужчины, N=29 (n/%)	Женщины, N=7 (n/%)
Крестец	4 (13,8%)	1 (14,3%)
Большой вертел бедра	6 (20,7%)	2 (28,6%)
Седалищный бугор	19 (65,5%)	4 (57,1%)

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и локализации ДЯ

Table 1. The distribution of patients according to gender and localization of the DU

 

У 36 пациентов мы наблюдали 60 локализаций ДЯ. То есть у одного пациента могло быть от одного до трех дефектов мягких тканей в области крестца, седалищных бугров или большого вертела бедра. Пациентов с одной ДЯ было 10 человек (34,5%), с двумя дефектами – 11 (37,9%), с тремя дефектами – 8 человек (27,6%). Средний объем одного дефекта мягких тканей составлял 152±11,74 см³.

За одну госпитализацию проводили комплексное лечение с оперативным вмешательством на ДЯ только в одной локализации, чтобы в послеоперационном периоде была возможность изменить положение тела в кровати для исключения контакта с оперированным участком.

Все пациенты поступали в стационар в плановом порядке, с хронической ДЯ IV стадии, не требующей на момент госпитализации вторичной хирургической обработки. Рентгенография и компьютерная томография подтверждали интактность костей таза, бедренной кости при локализации ДЯ в соответствующих областях.

Перед вмешательством участникам исследования проводили обработку дефекта мягких тканей низкочастотным ультразвуком в растворе антисептика (0,02% раствор хлоргексидина биглюконата) с помощью аппарата АУЗХ-100 «Фотек». Озвучивание проводили по следующей схеме: одна процедура в сутки в течение трех дней, с частотой волн 25 кГц и мощностью
0,5 Вт/см², при этом временные дозы ультразвукового воздействия не превышали 15 с/см². До и после окончания курса ультразвуковой санации в обязательном порядке выполняли бактериологическое исследование раневого отделяемого.

Системное медикаментозное лечение включало в себя прием таблетированных препаратов дезагрегантов для улучшения локальной микроциркуляции (пентоксифиллин), а также средств, ускоряющих процессы клеточной регенерации в ранах (метилурацил). Все пациенты были прооперированы. Обязательными этапами пластических операции являлись: иссечение рубцовых краев язвы до здоровой кожи; иссечение прилегающей в рану слизистой сумки (в области большого вертела бедра и в области седалищного бугра); дренирование подлоскутного пространства сквозными активными дренажами.

В послеоперационном периоде проводился курс антибиотикотерапии в соответствии с результатами бактериологического исследования из раны. Длительность дренирования подлоскутного пространства составляла 5–7 дней. Пациенты подлежали выписке на 14–15 сутки послеоперационного периода с наложенными швами для профилактики расхождения краев раны во время транспортировки домой. Рекомендовали амбулаторное снятие швов на 21 сутки после операции.

Эффективность комплекса лечебных мероприятий у пациентов с ДЯ, включающих пластическое закрытие дефекта мягких тканей, оценивали путем анализа отдаленных результатов лечения. Для этого определяли количество благоприятных и неблагоприятных исходов в отдаленном периоде. К благоприятным исходам относили эпизоды отсутствия рецидивов ДЯ и некрозов перемещенных лоскутов в области операции в период 1 года с момента операции. К неблагоприятным исходам относили некроз перемещенного лоскута и рецидив ДЯ в области проведенного оперативного вмешательства в указанный выше срок.

Сравнение полученных результатов проводили с сопоставимой группой пациентов с ДЯ, пролеченных традиционным оперативным путем. Данные по группе сравнения были взяты из медицинской периодической литературы [11]. Использовали показатели описательной статистики, при этом рассчитывали относительные величины, средние величины и ошибки средних величин. Для определения статистической значимости различий средних величин при сравнении выборок использовали критерий Стьюдента; для сравнения двух относительных показателей – точный критерий Фишера. Различия между величинами считались статистически значимыми при р≤0,05. Также вычисляли показатели, предусмотренные принципами доказательной медицины: число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ), а также отношение шансов (ОШ) и относительный риск (ОР) с вычислением границ 95% доверительного интервала (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сроки возникновения ДЯ после травмы (компрессии) у наших пациентов представлены в таблице 2.

 

 

Вида травмы	Сроки развития ДЯ
	До 1 месяца (n/%)	До 1 года (n/%)	От 1 года до 3 лет (n/%)	Свыше 3 лет (n/%)
Спинальная травма (35 чел.)	17 (47,2%)	3 (8,3%)	6 (16,7%)	9 (25,0%)
Осложнение после операции на спинном мозге (1 чел.)		1 (2,8%)

Таблица 2. Сроки развития ДЯ после полученной травмы

Table 2. The time of the development of DU after the injury

 

Из 36 пациентов 7 человек (19,4%) были ранее безуспешно оперированы по поводу ДЯ, остальные 29 (80,6%) пациентов получали только местное консервативное лечение (перевязки) без видимой динамики к заживлению. Из 36 пациентов 33 человека (91,7%) были также прооперированы на позвоночнике с установкой металлоконструкций, нейростимуляторов, однако восстановления чувствительности и движений в нижних конечностях у них не произошло.

Сроки персистенции ДЯ до момента поступления пациента в стационар для проведения оперативного лечения представлены в таблице 3.

 

Сроки существования пролежней	Абсолютное число	%
1 год	3	8,3%
1–3 года	2	5,6%
Более 3 лет	31	86,1%
Всего пациентов	36	100%

Таблица 3. Сроки персистенции ДЯ у пациентов к моменту госпитализации в стационар

Table 3. The duration of the persistence of DU in patients by the time of hospitalization

 

Таким образом, ДЯ чаще развиваются в остром и раннем периоде травмы – от нескольких дней до 2–3 недель, а в позднем периоде – через 1–3 года после повреждения спинного мозга, что связано с длительным пребыванием больного в коляске без изменения положения тела. Образование ДЯ в остром периоде после травмы было связано с ненадлежащим уходом за пациентом в отделении. Появление ДЯ через 3 года после травмы обусловлено повышенной активностью пациентов, «притуплением» чувства опасности, пренебрежением правилами поведения при передвижении в коляске. Подавляющее число пациентов имели ДЯ на протяжении более 3 лет (86,1%), ранее неоднократно получали лечение, которое было неэффективным.

При поражении мягких тканей в области крестца (5 пациентов) нами были выполнены: три двухлоскутные V-Y образные пластики по Marks (рисунок 1); одна ротационная пластика кожно-мышечным лоскутом; одно послойное ушивание дефекта.

 

Рисунок 1. Пролежень области крестца. Двухлоскутная V-Y образная пластика по Marks.

 

При локализации ДЯ в области большого вертела бедра (8 пациентов) нами проведены следующие пластические операции: семь пластик кожно-мышечным лоскутом c использованием волокон мышцы, напрягающей широкую фасцию (m. tensor fascia lata) по Nahai (рисунок 2); одна бурсэктомия (иссечение bursa trochanterica) в дне дефекта с последующим ушиванием ДЯ.

 

Рисунок 2. ДЯ в области большого вертела левого бедра. Пластика кожно-мышечным лоскутом c m. tensor fascia lata по Nahai.

 

ДЯ в области седалищного бугра (у 23 пациентов) устраняли путем оказания следующих оперативных пособий: пластика нижним ягодичным кожно-мышечным лоскутом в 18 эпизодах; пластика мобилизованными краями язвенного дефекта в 4 эпизодах; V-Y образная пластика с задней поверхности бедра в одном эпизоде.

Через год после проведения операции были подведены итоги отдаленных результатов лечения. В когорте оперированных по поводу ДЯ в области крестца рецидив дефекта развился у 1 (20%) пациента из 5 – ему была выполнена пластика дефекта мобилизованными краями раны. Из 8 оперированных пациентов с ДЯ в области большого вертела бедра рецидив произошел также у 1 (12,5%) из них (бурсэктомия с ушиванием раны в анамнезе). Из 23 пациентов, оперированных по поводу пролежня области седалищного бугра, рецидив наступил лишь у 2 человек (8,7%) – всем им ранее была проведена пластика мобилизованными краями язвенного дефекта.

Таким образом, неудовлетворительные исходы лечения (рецидивы ДЯ) в отдаленном периоде были отмечены в сумме у 4 пациентов из 36 (11,1%).

В группе сравнения рецидивы в отдаленном периоде выявлены авторами у 5 из 24 прооперированных по поводу ДЯ пациентов (20,8%). Различие статистически значимо (р≤0,05).

Согласно полученным статистическим данным, повышение относительной пользы при использовании современных методик комплексного лечения с использованием оперативного закрытия язвенных дефектов происходит на 6,9%, абсолютной – на 6,1%; снижение относительного риска – на 7,4%, абсолютного – на 6,1%. Число больных с ДЯ, которых необходимо лечить с применением современных оперативных методик закрытия дефектов, чтобы достичь благоприятного исхода у одного пациента, составляет 16. Параметр ОШ составил 1,67 (>1). Шанс отсутствия рецидивов ДЯ в отдаленном послеоперационном периоде был выше у пациентов основной группы. Однако наблюдаемая зависимость не являлась статистически значимой (р≥0,05), так как 95% ДИ включал в себя 1 (значения его нижней границы 0,40; верхней – 6,88). Показатель ОР составил 1,55, что свидетельствовало о более высокой вероятности отсутствия рецидивов ДЯ в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов основной группы. Данная взаимосвязь также не являлась статистически значимой (р≥0,05), поскольку 95% ДИ включал в себя 1 (значения его нижней границы 0,46; верхней – 5,26).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Образование ДЯ чаще всего происходит в первый месяц после травмы (47,2% эпизодов) и через три года после травмы (25,0% эпизодов), что связано в первом случае с качеством работы медицинского персонала в острый период, а во втором случае – с несоблюдением правил передвижения в инвалидном кресле. В большинстве эпизодов (31 из 36, или 86,1%) ДЯ характеризуются длительным течением.

Лечение ДЯ должно быть комплексным. В нашем исследовании дополнительно применяли предоперационную обработку дефекта тканей низкочастотным ультразвуком в жидкостной среде с антисептиком. Основой комплекса лечебных мероприятий при ДЯ IV стадии должно быть пластическое закрытие дефектов. При этом пластика перемещенными кровоснабжаемыми кожно-подкожными лоскутами является наиболее эффективной методикой. Подобный подход способствует повышению относительной пользы лечебных мероприятий на 6,9% и снижению относительного риска – на 7,4%. Показатель ЧБНЛ составил 16 пациентов.

Применение комплексного лечения ДЯ с современными методами пластического закрытия дефектов способствует снижению шансов и вероятности развития рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде (ОШ = 1,67, ОР = 1,55), хотя данная зависимость и не является статистически значимой (р≥0,05).

About the authors

Aleksandr G. Sonis

Samara State Medical University

Email: denis.g.alexeev@clinica.samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2148-6754

PhD, Professor, the Head of the Chair of General Surgery, Chief Physician of Clinics of SamSMU

Russian Federation, Samara

Anatolii V. Fomin

Vitebsk State Medical University

Email: denis.g.alexeev@clinica.samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5442-0519

PhD, Professor of the Chair of Faculty Surgery

Belarus, Vitebsk

Sergei V. Ladonin

Samara State Medical University

Email: denis.g.alexeev@clinica.samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-0028-503X

PhD, Associate Professor of the Chair of General surgery, the Head of the Surgical Department No. 2 of the propedeutic surgery clinic

Russian Federation, Samara

Maria Y. Sefedinova

Samara State Medical University

Email: denis.g.alexeev@clinica.samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4059-3325

assistant of the Chair of General Surgery

Russian Federation, Samara

Mariya A. Bezrukova

Samara State Medical University

Email: denis.g.alexeev@clinica.samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8295-9589

PhD, Associate Professor of the Chair of General Surgery

Russian Federation, Samara

Denis G. Alekseev

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: denis.g.alexeev@clinica.samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4185-0709

PhD, Associate Professor of the Chair of General Surgery

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files