Acquired long QT syndrome caused by pseudohypoparathyroidism

L. A. Balykova; Балыкова Л. А.; E. S. Samoshkina; Самошкина Е. С.; Yu. A. Petrushkina; Петрушкина Ю. А.; T. M. Zolnikova; Зольникова Т. М.; A. V. Krasnopolskaya; Краснопольская А. В.; S. I. Blohina; Блохина С. И.

doi:10.35693/2500-1388-2020-5-4-235-238

Acquired long QT syndrome caused by pseudohypoparathyroidism

Authors: Balykova L.A.¹, Samoshkina E.S.¹, Petrushkina Y.A.², Zolnikova T.M.¹, Krasnopolskaya A.V.¹, Blohina S.I.¹
Affiliations:
1. Ogarev Mordovia State University
2. Mordovia Republican Children’s Clinical Hospital
Issue: Vol 5, No 4 (2020)
Pages: 235-238
Section: Cardiology
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/53016
DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2020-5-4-235-238
ID: 53016

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The article presents a review of literature data on the long QT syndrome (LQTS), focusing on the role of secondary factors in the development of this disorder. In particular, it describes in detail pseudohypoparathyroidism – a rare genetically and clinically heterogeneous condition characterized by resistance to parathyroid hormone, often manifested by arrhythmogenic syncope and seizures. A specific clinical case illustrates the necessity to exclude the endocrine and electrolyte abnormalities in syncopal conditions associated with the QT interval prolongation.

Keywords

long QT syndrome, pseudohypoparathyroidism, arrhythmogenic syncope

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) – это группа кардиологических расстройств врожденной или приобретенной природы. Основным признаком являются удлинение интервала QT и/или изменение морфологии зубца Т на ЭКГ (вследствие неоднородности и замедления процессов реполяризации кардиомиоцитов) и склонность к развитию жизнеугрожающих желудочковых аритмий, клинически проявляющихся синкопальными состояниями и внезапной сердечной смертью (ВСС) [1].

Ежегодная частота ВСС при синдроме удлиненного интервала QT составляет от 0,9% (в отсутствие синкопе) до 5% (при наличии приступов потери сознания в анамнезе), причем более чем в половине случаев смерть наступает в возрасте до 20 лет [2].

По мнению Л.М. Макарова, пограничное, требующее углубленного обследования замедление корригированного интервала QT (QTc), рассчитанного по формуле Базетта [3], свыше 460 мс имеют 1,05% лиц в популяции [4]. Диагноз как первичного (генетически детерминированного), так и вторичного СУИQT устанавливают при бессимптомном удлинении QTc свыше 480 мс или при удлинении свыше 460 мс у пациентов с необъяснимыми обмороками, а также при оценке риска по критериям Шварца более 3 баллов [5, 6, 7].

Аритмии при СУИQT (как врожденном, так и приобретенном) обычно ассоциируются с удлинением QTс >500 мс [8]. Непосредственным триггером аритмий является вызванное симпатической стимуляцией развитие ранних постдеполяризаций, что повышает риск возникновения полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes) [9, 10]. Пароксизмы тахикардии могут носить кратковременный характер, ощущаясь как эпизоды слабости, головокружения, и заканчиваться самопроизвольно, но имеют тенденцию к рецидивированию и трансформации в фибрилляцию желудочков, проявляясь в этом случае синкопальными состояниями (нередко с судорогами) и ВСС [12–15].

Врожденная (обусловленная генетически детерминированной дисфункцией ионных каналов кардиомиоцитов) форма синдрома встречается с частотой 1:5000–1:7000 [16, 17], тогда как диагностически значимое замедление интервала QTc на стандартной ЭКГ регистрируется гораздо чаще (1:200–1:400) [18], поэтому при выявлении удлинения интервала QT на ЭКГ прежде всего должны быть исключены его вторичные причины.

Приобретенные формы СУИQT опосредованы нарушением функции ионных каналов вследствие заболеваний ЦНС, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, нарушения функции печени и почек, нарушения питания, гипотермии, стресса, электролитного дисбаланса, лекарственных и гормональных воздействий и интоксикаций (неорганические соединения, яд скорпиона) [13, 14, 19, 20].

В последнее время доказано, что у пациентов с вторичным СУИQT могут иметь место «мягкие» мутации генов, кодирующих структуру и функцию ионных каналов кардиомиоцитов, а также генов, определяющих скорость метаболизма лекарственных средств. Различные состояния, заболевания, прием лекарств могут выступать лишь в роли триггеров удлинения QT и развития torsades de pointes преимущественно у лиц женского пола [21–25]. При этом риск аритмогенных событий не зависит от формы болезни.

Одной из наиболее распространенных причин удлинения QT и развития жизнеугрожающих аритмий являются электролитные нарушения, в частности, гипокальциемия, причиной которой могут быть прием лекарственных препаратов, алиментарные нарушения и дисфункция паращитовидных желез [26].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение вторичного СУИQT у девочки М., 12 лет, поступившей в ДРКБ с жалобами на эпизоды потери сознания (трижды за последние полгода), провоцируемые физической нагрузкой (пробежка, игра), которые сопровождались тоническим напряжением мышц конечностей, кратковременным нарушением речи и дез-ориентацией в пространстве по окончании приступа. Отмечен также один пресинкопальный эпизод с фокальными судорогами: покачала на ноге племянницу, после чего развились слабость, тоническое напряжение и подергивания в мышцах ног, тремор рук.

Из анамнеза известно, что девочка с раннего возраста наблюдалась у невролога по поводу астено-невротического синдрома, ночного энуреза, снохождения, сноговорения, цефалгий. Ухудшение состояния связывает со смертью матери. Госпитализирована в МДРКБ с диагнозом: «ВСД с синкопальными пароксизмами. Судорожный синдром». При осмотре – параметры развития соответствуют возрасту, нормального телосложения, достаточного питания, неврологической симптоматики нет, по внутренним органам без патологии.

На электроэнцефалограмме с депривацией сна – умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Очаговых, эпилептиформных знаков не обнаружено. Диагностирован сопутствующий гастрит, по поводу которого назначено лечение альмагелем. На 4-й день нахождения в отделении развился синкопальный эпизод с клоническими судорогами. Проведено дополнительное обследование.

Стандартная ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 75–80 уд/мин; QT=0,36 с, QTc=460–490 мс, электролитные нарушения в миокарде (рисунок 1).

ХМ ЭКГ: синусовый ритм, с нормальной ЧСС, патологических аритмий не выявлено. Удлинение QT > 460 мс 100% времени, QTc max – 557 мс, QTc ср – 472 мс, QT max – 506 мс.

Эхокардиография: гемодинамически незначимая деформация межпредсердной перегородки. Пролапс Евстахиевой заслонки. Размеры полостей сердца, показатели центральной гемодинамики в пределах нормы.

УЗИ – объем щитовидной железы 10,1 см³ (норма до 6,58 см³), эхогенность средняя, структура однородная. В структуре щитовидной железы визуализируются паращитовидные железы в виде образований с нечетким

Рисунок 1. ЭКГ девочки М.

Figure 1. ECG of the girl M.

контуром размером справа 1,1*0,4 см и 0,88*0,51 см; слева 0,84*0,34 см и 0,85*0,3 см. Заключение: увеличение объема щитовидной железы без изменения структуры.

Содержание кальция в крови – 0,65 ммоль/л (1,05–1,30 ммоль/л), фосфора – 3,33 ммоль/л (1,29–2,26 ммоль/л), глюкозы – 7,86 ммоль/л (3,3–5,5 ммоль/л), ПТГ – 531,0 пг/мл (8,3–68,0 пг/мл), ТТГ – 1,906 мкМЕ/мл (0,23–3,4 мкМЕ/мл), Т3св – 4,8 пмоль/л, Т4св – 12,91 пмоль/л – показатели в пределах нормы.

Консультирована эндокринологом. Диагностирован псевдогипопаратиреоз. Предшествовавшее нарушение толерантности к глюкозе (повышение гликемии натощак). На ЭКГ в возрасте 7 месяцев и 3 лет продолжительность QTc – 0,38–0,39 с, на ЭКГ отца и брата QTс в пределах нормы.

С учетом обследования и клинико-динамического наблюдения был выставлен диагноз: «Вторичный синдром удлиненного интервала QT на фоне псевдогипопаратиреоза типа 1В». Альмагель отменен, назначено лечение препаратами кальция в сочетании с активными формами витамина Д3, на фоне чего синкопальные состояния не повторялись, интервал QTc к 3 месяцу лечения сократился до 444–442 мс.

Псевдогипопаратиреоз – редкое генетически гетерогенное наследственное заболевание, характеризующееся клинико-лабораторными признаками гипопаратиреоза на фоне повышенного уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови [27]. У части больных вследствие инактивирующей мутации дефектен рецептор, связывающий ПТГ (1А и IC тип псевдогипопаратиреоза), у других отмечается (вызванный дефектом метилирования гена) дефект белка, функционально связывающего рецептор с аденилатциклазой (1B тип псевдогипопаратиреоза). У некоторых больных наблюдается ферментативная недостаточность самой аденилатциклазы (псевдогипопаратиреоз 2-го типа) [23]. Развивающийся в результате дефицит цАМФ нарушает синтез специфических белков, определяющих биологический эффект ПТГ, и снижает чувствительность органов-мишеней к ПТГ. Тип молекулярно-генетического дефекта определяет гетерогенность клинической картины заболевания [24].

При IА (остеодистрофия Олбрайта) и IС типе болезни пациенты имеют низкий рост в сочетании с ожирением, брахидактилию, короткую шею, поражение зубов, задержку умственного развития и кальцинаты как в подкожной клетчатке, так и во внутренних органах [25]. Чаще всего заболевание манифестирует судорожным синдромом вследствие повышения возбудимости нервного волокна вследствие гипокальциемии (тонические судороги мышц кистей, стоп, икроножных мышц, реже – ларингоспазм) или потерей сознания на фоне удлинения QT с судорогами или без [26]. Характерны также гипотиреоз и гипергонадотропный гипогонадизм с резистентностью к тиреотропному гормону (ТТГ), гонадотропинам, кальцитонину и др. [25–27].

Псевдогипопаратиреоз IВ типа характеризуется изолированной резистентностью клеток почечных канальцев к ПТГ и наличием гипокальциемии в отсутствие характерных фенотипических признаков. Более чем у половины пациентов также отмечается резистентность к ТТГ с симптомами гипотиреоза [24]. Сердечно-сосудистые эффекты ПТГ реализуются как опосредованно (через уровень кальция), так и непосредственно через рецепторы на кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках и эндотеолиоцитах [27].

При недостаточности ПТГ увеличивается длительность фазы реполяризации, снижается сократимость миокарда и создаются условия для развития специфической кардиомиопатии, раннего атеросклероза, ишемической болезни сердца и аритмий [28, 29]. При этом, в отличие от гипопаратиреоза, кардиоваскулярные нарушения у пациентов с псевдогипопаратиреозом реализуются преимущественно за счет непрямого кальций-опосредованного действия ПТГ на сердце, поэтому развиваются реже и носят обратимый характер [30].

ВЫВОД

Проведенный литературный поиск и пример клинического случая продемонстрировали возможность развития вторичного СУИQT с синкопе и судорогами вследствие гипокальциемии, обусловленной псевдогиперпаратиреозом, и сокращения длительности интервала QTc с регрессом симптомов на фоне восстановления уровня кальция в плазме крови.