Вторичный синдром удлиненного интервала QT в результате псевдогипопаратиреоза

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) – это группа кардиологических расстройств врожденной или приобретенной природы. Основным признаком являются удлинение интервала QT и/или изменение морфологии зубца Т на ЭКГ (вследствие неоднородности и замедления процессов реполяризации кардиомиоцитов) и склонность к развитию жизнеугрожающих желудочковых аритмий, клинически проявляющихся синкопальными состояниями и внезапной сердечной смертью (ВСС) [1].

Ежегодная частота ВСС при синдроме удлиненного интервала QT составляет от 0,9% (в отсутствие синкопе) до 5% (при наличии приступов потери сознания в анамнезе), причем более чем в половине случаев смерть наступает в возрасте до 20 лет [2].

По мнению Л.М. Макарова, пограничное, требующее углубленного обследования замедление корригированного интервала QT (QTc), рассчитанного по формуле Базетта [3], свыше 460 мс имеют 1,05% лиц в популяции [4]. Диагноз как первичного (генетически детерминированного), так и вторичного СУИQT устанавливают при бессимптомном удлинении QTc свыше 480 мс или при удлинении свыше 460 мс у пациентов с необъяснимыми обмороками, а также при оценке риска по критериям Шварца более 3 баллов [5, 6, 7].

Аритмии при СУИQT (как врожденном, так и приобретенном) обычно ассоциируются с удлинением QTс >500 мс [8]. Непосредственным триггером аритмий является вызванное симпатической стимуляцией развитие ранних постдеполяризаций, что повышает риск возникновения полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes) [9, 10]. Пароксизмы тахикардии могут носить кратковременный характер, ощущаясь как эпизоды слабости, головокружения, и заканчиваться самопроизвольно, но имеют тенденцию к рецидивированию и трансформации в фибрилляцию желудочков, проявляясь в этом случае синкопальными состояниями (нередко с судорогами) и ВСС [12–15].

Врожденная (обусловленная генетически детерминированной дисфункцией ионных каналов кардиомиоцитов) форма синдрома встречается с частотой 1:5000–1:7000 [16, 17], тогда как диагностически значимое замедление интервала QTc на стандартной ЭКГ регистрируется гораздо чаще (1:200–1:400) [18], поэтому при выявлении удлинения интервала QT на ЭКГ прежде всего должны быть исключены его вторичные причины.

Приобретенные формы СУИQT опосредованы нарушением функции ионных каналов вследствие заболеваний ЦНС, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, нарушения функции печени и почек, нарушения питания, гипотермии, стресса, электролитного дисбаланса, лекарственных и гормональных воздействий и интоксикаций (неорганические соединения, яд скорпиона) [13, 14, 19, 20].

В последнее время доказано, что у пациентов с вторичным СУИQT могут иметь место «мягкие» мутации генов, кодирующих структуру и функцию ионных каналов кардиомиоцитов, а также генов, определяющих скорость метаболизма лекарственных средств. Различные состояния, заболевания, прием лекарств могут выступать лишь в роли триггеров удлинения QT и развития torsades de pointes преимущественно у лиц женского пола [21–25]. При этом риск аритмогенных событий не зависит от формы болезни.

Одной из наиболее распространенных причин удлинения QT и развития жизнеугрожающих аритмий являются электролитные нарушения, в частности, гипокальциемия, причиной которой могут быть прием лекарственных препаратов, алиментарные нарушения и дисфункция паращитовидных желез [26].

 КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение вторичного СУИQT у девочки М., 12 лет, поступившей в ДРКБ с жалобами на эпизоды потери сознания (трижды за последние полгода), провоцируемые физической нагрузкой (пробежка, игра), которые сопровождались тоническим напряжением мышц конечностей, кратковременным нарушением речи и дез-ориентацией в пространстве по окончании приступа. Отмечен также один пресинкопальный эпизод с фокальными судорогами: покачала на ноге племянницу, после чего развились слабость, тоническое напряжение и подергивания в мышцах ног, тремор рук.

Из анамнеза известно, что девочка с раннего возраста наблюдалась у невролога по поводу астено-невротического синдрома, ночного энуреза, снохождения, сноговорения, цефалгий. Ухудшение состояния связывает со смертью матери. Госпитализирована в МДРКБ с диагнозом: «ВСД с синкопальными пароксизмами. Судорожный синдром». При осмотре – параметры развития соответствуют возрасту, нормального телосложения, достаточного питания, неврологической симптоматики нет, по внутренним органам без патологии.

На электроэнцефалограмме с депривацией сна – умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Очаговых, эпилептиформных знаков не обнаружено. Диагностирован сопутствующий гастрит, по поводу которого назначено лечение альмагелем. На 4-й день нахождения в отделении развился синкопальный эпизод с клоническими судорогами. Проведено дополнительное обследование.

Стандартная ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 75–80 уд/мин; QT=0,36 с, QTc=460–490 мс, электролитные нарушения в миокарде (рисунок 1).

ХМ ЭКГ: синусовый ритм, с нормальной ЧСС, патологических аритмий не выявлено. Удлинение QT > 460 мс 100% времени, QTc max – 557 мс, QTc ср – 472 мс, QT max – 506 мс.

Эхокардиография: гемодинамически незначимая деформация межпредсердной перегородки. Пролапс Евстахиевой заслонки. Размеры полостей сердца, показатели центральной гемодинамики в пределах нормы.

УЗИ – объем щитовидной железы 10,1 см³ (норма до 6,58 см³), эхогенность средняя, структура однородная. В структуре щитовидной железы визуализируются паращитовидные железы в виде образований с нечетким

Рисунок 1. ЭКГ девочки М.

Figure 1. ECG of the girl M.

контуром размером справа 1,1*0,4 см и 0,88*0,51 см; слева 0,84*0,34 см и 0,85*0,3 см. Заключение: увеличение объема щитовидной железы без изменения структуры.

Содержание кальция в крови – 0,65 ммоль/л (1,05–1,30 ммоль/л), фосфора – 3,33 ммоль/л (1,29–2,26 ммоль/л), глюкозы – 7,86 ммоль/л (3,3–5,5 ммоль/л), ПТГ – 531,0 пг/мл (8,3–68,0 пг/мл), ТТГ – 1,906 мкМЕ/мл (0,23–3,4 мкМЕ/мл), Т3св – 4,8 пмоль/л, Т4св – 12,91 пмоль/л – показатели в пределах нормы.

Консультирована эндокринологом. Диагностирован псевдогипопаратиреоз. Предшествовавшее нарушение толерантности к глюкозе (повышение гликемии натощак). На ЭКГ в возрасте 7 месяцев и 3 лет продолжительность QTc – 0,38–0,39 с, на ЭКГ отца и брата QTс в пределах нормы.

С учетом обследования и клинико-динамического наблюдения был выставлен диагноз: «Вторичный синдром удлиненного интервала QT на фоне псевдогипопаратиреоза типа 1В». Альмагель отменен, назначено лечение препаратами кальция в сочетании с активными формами витамина Д3, на фоне чего синкопальные состояния не повторялись, интервал QTc к 3 месяцу лечения сократился до 444–442 мс.

Псевдогипопаратиреоз – редкое генетически гетерогенное наследственное заболевание, характеризующееся клинико-лабораторными признаками гипопаратиреоза на фоне повышенного уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови [27]. У части больных вследствие инактивирующей мутации дефектен рецептор, связывающий ПТГ (1А и IC тип псевдогипопаратиреоза), у других отмечается (вызванный дефектом метилирования гена) дефект белка, функционально связывающего рецептор с аденилатциклазой (1B тип псевдогипопаратиреоза). У некоторых больных наблюдается ферментативная недостаточность самой аденилатциклазы (псевдогипопаратиреоз 2-го типа) [23]. Развивающийся в результате дефицит цАМФ нарушает синтез специфических белков, определяющих биологический эффект ПТГ, и снижает чувствительность органов-мишеней к ПТГ. Тип молекулярно-генетического дефекта определяет гетерогенность клинической картины заболевания [24].

При IА (остеодистрофия Олбрайта) и IС типе болезни пациенты имеют низкий рост в сочетании с ожирением, брахидактилию, короткую шею, поражение зубов, задержку умственного развития и кальцинаты как в подкожной клетчатке, так и во внутренних органах [25]. Чаще всего заболевание манифестирует судорожным синдромом вследствие повышения возбудимости нервного волокна вследствие гипокальциемии (тонические судороги мышц кистей, стоп, икроножных мышц, реже – ларингоспазм) или потерей сознания на фоне удлинения QT с судорогами или без [26]. Характерны также гипотиреоз и гипергонадотропный гипогонадизм с резистентностью к тиреотропному гормону (ТТГ), гонадотропинам, кальцитонину и др. [25–27].

Псевдогипопаратиреоз IВ типа характеризуется изолированной резистентностью клеток почечных канальцев к ПТГ и наличием гипокальциемии в отсутствие характерных фенотипических признаков. Более чем у половины пациентов также отмечается резистентность к ТТГ с симптомами гипотиреоза [24]. Сердечно-сосудистые эффекты ПТГ реализуются как опосредованно (через уровень кальция), так и непосредственно через рецепторы на кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках и эндотеолиоцитах [27].

При недостаточности ПТГ увеличивается длительность фазы реполяризации, снижается сократимость миокарда и создаются условия для развития специфической кардиомиопатии, раннего атеросклероза, ишемической болезни сердца и аритмий [28, 29]. При этом, в отличие от гипопаратиреоза, кардиоваскулярные нарушения у пациентов с псевдогипопаратиреозом реализуются преимущественно за счет непрямого кальций-опосредованного действия ПТГ на сердце, поэтому развиваются реже и носят обратимый характер [30].

 ВЫВОД

Проведенный литературный поиск и пример клинического случая продемонстрировали возможность развития вторичного СУИQT с синкопе и судорогами вследствие гипокальциемии, обусловленной псевдогиперпаратиреозом, и сокращения длительности интервала QTc с регрессом симптомов на фоне восстановления уровня кальция в плазме крови. 

Об авторах

Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Автор, ответственный за переписку.
Email: larisabalykova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2290-0013

д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, зав. кафедрой педиатрии, директор Медицинского института

Россия, Саранск

Е. С. Самошкина

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Email: larisabalykova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8192-7902

к.м.н., доцент кафедры педиатрии Медицинского института

Россия, Саранск

Ю. А. Петрушкина

ГБУЗ Республики Мордовия «Детская республиканская клиническая больница»

Email: larisabalykova@yandex.ru

и.о. зав. отделением кардиологии

Россия, Саранск

Т. М. Зольникова

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Email: larisabalykova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2548-9303

ординатор кафедры педиатрии Медицинского института

Россия, Саранск

А. В. Краснопольская

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Email: larisabalykova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3990-9353

ассистент кафедры педиатрии Медицинского института

Россия, Саранск

С. И. Блохина

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Email: larisabalykova@yandex.ru

студентка Медицинского института

Россия, Саранск

Дополнительные файлы