Myxoid adrenal cortical adenoma and isolated adrenal myelolipoma

Cover Page

Abstract


Objectives – to reveal the clinical, morphological and hormonal characteristics of patients operated on for isolated adrenal myelolipoma and myxoid adenomas with adrenal myelolipoma.

Material and methods. The study was based on the results of examination of patients operated on for adrenal myelolipoma in the period from 2000 to 2015. During the study, the hormonal activity in patients with isolated and myxoid adrenal myelolipomas was analyzed. A pathomorphological and immunohistochemical study of the removed formations of the adrenal gland was performed. The article presents rare clinical observations of patients undergoing treatment in the clinic of E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, with accidentally detected neoplasms, which were a combination of adenoma and myelolipoma of the adrenal gland.

Results. The occurrence of isolated myelolipomas and myxoid adenomas with myelolipoma among incidentalomas was 6.3% and 4.9%, respectively. The average age of patients with adrenal myelolipoma is 54.5 years. The ratio of women to men was 2:1. According to our data, four types of hormonal activity have been identified among myxoid formations of the adrenal gland. Type 1 is associated with Cushing's syndrome, type 2 is associated with Conn's syndrome, type 3 is associated with autonomic cortisol secretion, type 4 has no hormonal activity. Based on the results obtained by high-performance liquid chromatography (HPLC), 11â-hydroxylase deficiency was noted, and according to the study of the urine steroid profile by gas chromatography-mass spectrometry (GCMS), the signs of type 2 11â-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency and an increase in 5á-reductase activity in patients with isolated adrenal myelolipoma were obtained.

Conclusion. The combination of adenoma with myelolipoma, as well as of adenoma, myelolipoma and cavernous hemangioma is a rare pathology, the diagnosis of which is based on the pathomorphological examination of the removed tumor. Myelolipoma as a part of adrenal adenoma is an incidentaloma, which can be of different sizes and is accompanied by hormonal dysfunction of the cells of the adrenal cortex. An uncertain intrascopic phenotype and hormonal activity of myxoid formations are the decisive factors in favor of surgical intervention.


Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Миелолипома надпочечника – это доброкачественное образование, состоящее из зрелой жировой и мие-лоидной ткани. Частота встречаемости миелолипом среди инциденталом надпочечника составляет 6–16% [1]. Считается, что миелолипома – это гормонально неактивная опухоль и может быть исключена из обязательного гормонального скрининга. Однако около 18,3% миелолипом ассоциировано с гормональной дисфункцией, что требует расширенного гормонального обследования [2, 3]. Большинство образований диагностируется случайно при проведении планового ультрасонографического или томографического обследования. На основании результатов интраскопической диагностики миелолипома надпочечника может являться одной из трех форм: изолированной миелолипомой, миелолипомой с кровоизлиянием и миелолипоматозными очагами в ткани надпочечника [4]. Одной из малоизученных патологий надпочечника являются смешанные образования железы. Миксоидная опухоль чаще всего является случайной находкой при патоморфологическом исследовании удаленного надпочечника. Сосуществование миелолипомы в пределах аденомы коркового слоя одного надпочечника – редкое явление [5, 6]. По данным литературы, такой симбиоз чаще всего сочетается с гормональной активностью опухоли, сопровождаясь синдромом Кушинга или синдромом Конна [5, 7]. Присутствие миелолипомы в нефункциональной аденоме надпочечника является орфанным заболеванием [8].

Проведение анализа оперированных больных с миелолипомой надпочечника должно помочь в решении вопросов диагностического подхода и дальнейшей тактики лечения этой категории пациентов.

 ЦЕЛЬ

Проведение клинико-морфологического и гормонального анализа оперированных больных с миелолипомами надпочечника.

 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За 16-летний период в клинике Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И.И. Мечникова было прооперировано 285 пациентов с различными образованиями надпочечника. Всем больным была выполнена боковая трансперитонеальная эндоскопическая адреналэктомия. Из 143 больных, оперированных по поводу случайно выявленных образований, у 16 (11,2%) пациентов (женщин – 11 и мужчин – 5) была выявлена миелолипома. Все пациенты проходили

Гормональные показатели

Смешанная опухоль

(аден. + миелолипома) Синдром Иценко – Кушинга n=2 (M/F)

Смешанная опухоль

(аден. + миелолипома)Синдром Конна n=1 (M)

Смешанная опухоль (аден. + миел.), (аденома + миелолипома + гемангиома) с автономной продукцией кортизола n=3 (F)

Смешанная опухоль (аден. + миелолипома + гемангиома)

без гормональной активности n=1 (F)

Кортизол (9 ч), нмоль/л

525/217

321

266/527/360

438

Кортизол (21 ч), нмоль/л

527/231

182

206/284/215

201

АКТГ (9 ч), пг/мл

<5/<5

11

<5

8

АКТГ (21 ч), пг/мл

<5/<5

26

<5

15,1

Альдостерон, пг/мл

24,1/54,2

208

87,5/81/39,9

44,8

Альдостерон после ПФР, пг/мл

153 (в норме<100)

Ренин, пг/мл

0,5/2,5

1,2

9,2/4,5/4,6

15

Альдостерон-рениновое соотношение

48,2/21,68

173,3

9,51/18/8,7

2,98

Метанефрин, пг/мл (0–90)

9,8/60,1

18,2

32/40,6/12,8

26,7

Норметанефрин,пг/мл (0–180)

14,3/44,2

73,4

24/62,3/18,9

35,5

Кортизол после ПДТ с 1 мг, нмоль/л (<55)

670,0/283,2

32

207/109/145

40

Кортизол после ПДТ с 2 мг, нмоль/л (<55)

651,0/323,0 (<55)

77,5/–/–

Кортизол после ПДТ с 8 мг, нмоль/л (<55)

420,0/367,0

185/–/–

Свободный кортизол слюны в 23 ч, нмоль/л

64,4/20,8

6,4

15/13/14

9

Таблица 1. Содержание уровней гормонов в плазме крови у больных со смешанной опухолью надпочечника по данным иммунохемилюминесцентного анализа

Table 1. The hormonal levels in blood plasma in patients with myxoid adrenal tumor according to immunochemiluminescence data

комплексное обследование, включающее КТ органов брюшной полости с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости. Гормональное исследование осуществлялось методом иммуноанализа с определением суточного ритма секреции кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона и ренина в сыворотке крови, свободного кортизола в слюне в 23 ч, метанефрина и норметанефрина в плазме крови, проведением подавляющего дексаметазонового теста (ПДТ) с 1 мг. Дополнительно с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяли предшественников альдостерона и кортизола в сыворотке крови, экскрецию с мочой свободного кортизола (UFF), свободного кортизона (UFE) и
18-ОН-кортикостерона (U18-OHB), что позволяло установить гормональную активность опухоли. С целью поиска маркеров злокачественности надпочечников и дефектов адреналового стероидогенеза использовался анализ стероидного профиля мочи (СПМ) методом газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХМС). Удаленный надпочечник с опухолью подвергался патологоанатомическому исследованию.

Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Использовались антитела CD31 и подопланин (D-2-40). Оценка результатов проводилась с помощью светооптического микроскопа OLYMPUS BX-46.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программной системы STATISTICA for WINDOWS (версия 10).

 РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 54,5±6,1 года. Среди них у 9 (6,3%) диагностирована изолированная миелолипома и у 7 (4,9%) выявлено сочетание миелолипомы с другими образованиями надпочечника. В 5 наблюдениях диагностирована миксоидная опухоль (миелолипома в аденоме) и в 2 случаях – комбинированная опухоль, состоящая из кортикальной аденомы, миелолипомы и кавернозной гемангиомы. В 9 (56,3%) случаях опухоль располагалась в правом надпочечнике и в 7(43,7%) – в левом. У 12 больных отмечалась артериальная гипертензия, у 11 – избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе, у 8 – сахарный диабет. У 4 пациентов с выявленной изолированной миелолипомой надпочечника отмечались поясничные и абдоминальные боли, которые послужили причиной обследования. На основании полученных результатов средний размер одиночных миелолипом по данным КТ составил 8,6±2,5 см. Самая большая опухоль, состоящая из клеток миелоидного ряда, составила 13,1 см. Интраскопические характеристики изолированной миелолипомы соответствовали жировой ткани (денситометрическая плотность 62,9±17,3 ед.HU). Во всех случаях опухоль имела неоднородный характер. Плотность миксоидных образований составляла 21,5±5,2 ед.HU, а размер – 4,9±0,6 см. Размеры миелолипоматозных образований, диагностированных в аденоме надпочечника, составляли от 3 до 8 мм. У 6 из 7 пациентов со смешанной опухолью диагностирована гормональная дисфункция (таблица 1).

Автономная секреция кортизола была наиболее частым показателем гормональной активности выявленной смешанной опухоли надпочечника. В одном случае такое сочетание было диагностировано у пациентки с двусторонней макронодулярной гиперплазией. В другом наблюдении была диагностирована смешанная опухоль (кортикальная аденома, миелолипома и кавернозная гемангиома) правого надпочечника с автономной секрецией кортизола. Данное образование требовало проведения дифференциальной диагностики с адренокортикальным раком надпочечника. Размеры, неоднородность, плотность, гетерогенность образования с участками пониженной плотности и наличие периферического усиления свидетельствовали в пользу злокачественности. Вместе с этим по полученным результатам СПМ методом ГХМС данных за злокачественный потенциал выявлено не было. В ходе гормонального скрининга диагностирована автономная секреция.

Показатели

Ме (LQ-UQ)

Больные
с изолированными миелолипомами (n=9)

Здоровые пациенты (n=15)

АКТГ 9 ч, пг/мл

14,6 (13,2–18,6)

28,1 (21,2–39,3)

Кортизол 9 ч, нмоль/л

304 (284–375)

357 (321–426)

Кортизол 21 ч, нмоль/л

109 (86–172)

129 (101–203)

Свободный кортизол в слюне в 23 ч, нмоль/л

8,1 (6,4–12,4)

6,5 (4,2–9,3)

Альдостерон, пг/мл

45 (35–60)

71 (45–95)

Ренин, пг/мл

5,3 (2,7–41,7)

10,2 (7,1–16,2)

Альдостерон-рениновое соотношение

5,7 (2,0–23,1)

4,4 (3,3–12,6)

Метанефрин, пг/мл

13,8 (10,5–25,2)

21,5 (15,2–48,3)

Норметанефрин, пг/мл

28,3 (15,5–45,4)

47,3 (26,2–65,2)

Таблица 2. Показатели гормонального фона у пациентов с одиночными миелолипомами, полученные методом иммуноанализа

Table 2. The hormone levels in patients with single myelolipomas obtained by immunoassay

В связи с неопределенным интраскопическим фенотипом и гормональной дисфункцией пациентка была оперирована в плановом порядке.

Сочетание очаговых изменений, представленных фрагментами жировой ткани с эритроидными и гранулоцитарными островками в солитарной альдостеронсекретирующей аденоме и кортикостероме, было диагностировано только в трех наблюдениях.

Уровень гормонов, полученных методом иммуно-анализа, у больных с изолированными миелолипомами не отличался от здоровых пациентов (р>0,05) (таблица 2). Уровень кортизола после ПДТ с 1мг составил 34,8±6,1 нмоль/л.

Вместе с этим по данным ВЭЖХ отмечалось повышение уровня 11-дезоксикортикостерона в сыворотке крови в сравнении с показателями пациентов с ГНА, что может быть связано с недостаточностью 11â-гидроксилазы у

Рисунок 1. Уровень 11-дезоксикортикостерона в сыворотке крови у больных с миелолипомой по данным ВЭЖХ.

Figure 1. The level of 11-deoxycorticosterone in blood serum of patients with myelolipoma according to HPLC data.

пациентов с солитарными миелолипомами (рисунок 1). По данным ГХМС увеличение соотношений (THF+allo-THF)/THE и ТНВ/ТНА в сравнении с группой контроля может указывать на недостаточность 11â-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа, а увеличение экскреции с мочой 11-гидро-ксиандростерона и соотношения данного андрогена к 11-гидроксиэтиохоланолону может быть связано с повышением активности 5á-редуктазы (рисунок 2).

Во всех случаях была выполнена трансперитонеальная эндовидеохирургическая адреналэктомия. Длительность операции при удалении солитарных миелолипом составила 100±24,1 мин, а смешанных образований – 90,5±16,1 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 22,1±4,9 мл и 19,2±8,6 мл соответственно. Интра- и послеоперационных осложнений мы не наблюдали. За период наблюдения (1–12 лет) отдаленных осложнений и местного рецидива отмечено не было.

Рисунок 2. Экскреция с мочой 11-гидроксиандростерона (11-ОН-An – 5α-метаболита андростендиона) и признаки снижения активности 11α-НСД 2 типа (соотношение THB (тетрагидрокортикостерона) / ТНА (тетрагидро-11-дегидрокортикостерона; THF (тетрагидрокортизол)+alloTHF/THE (тетрагидрокортизон) и увеличения активности 5α-редуктазы (11-ОН-Аn (11-гидроксиандростерон) / 11-OH-Et (11-гидроксиэтиохоланолон) у больных с миелолипомой по данным газовой хромато-масс-спектрометрии.

Figure 2. Urinary excretion of 11-hydroxyandrosterone (11-OH – An-5á-Androstenedione metabolite) and signs of decreased activity of 11â-HSD type 2 (ratio THB (tetrahydrocorticosterone) / TNA (tetrahydro-11-dehydrocorticosterone; THF (tetrahydrocortisol)+alloTHF/THE (tetrahydrocortisone) and increase in 5á-reductase activity (11-ОН-Аn (11-hydroxyandrosterone) / 11-OH-Et (11-hydroxyethiocholanolone) in patients with myelolipoma according to gas chromatography-mass spectrometry.

 ОБСУЖДЕНИЕ

Миелолипома надпочечника является доброкачественной и гормонально неактивной опухолью, состоящей из зрелой жировой и гемопоэтической ткани.

На сегодняшний день существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения данного образования. Это теория клеточной активности гемопоэтических клеток, оставшихся в надпочечнике с эмбрионального периода, переноса эмболов из костного мозга в ткань надпочечника и метаплазии ретикулоэндотелиальных клеток надпочечника в жировые и гемопоэтические клетки в ответ на раздражители, такие как стресс, инфекционный процесс, некроз ткани [5]. В наших наблюдениях у 8 пациентов имелись анамнестические особенности (инсульт, закрытая черепно-мозговая травма, травма грудной клетки, оскольчатый перелом правой плечевой кости, отрыв мениска левой нижней конечности, множественные перенесенные операции), которые, согласно одной из теорий, могли бы быть тригерром данного заболевания [9]. В двух случаях отмечено сочетание с ангиомиелолипомой почки. Вместе с тем у 3 больных не было ни одного заболевания, которое могло послужить пусковым механизмом заявленного процесса.

Есть и другое мнение о природе возникновения миелолипомы. Это теория гормонального дисбаланса, основанная на экспериментальных исследованиях путем сочетанного введения экстракта передней доли гипофиза в ткань надпочечника серых мышей, что в последующем вызывало миелолипоматозную трансформацию клеток коры надпочечника [2, 10]. Как правило, такие бессимптомные образования диагностируются случайно. Однако в 10% случаев они ассоциированы с гормональной дисфункцией и сочетаются с синдромом Кушинга, Конна, врожденной гипоплазией надпочечника с 21-гидроксилазной недостаточностью [11]. В наших случаях у 6 из 7 пациентов с миксоидной опухолью (3 – автономная продукция кортизола, 2 – кортикостерома, 1 – альдостеронсекретирующая аденома) была диагностирована гормональная активность. У пациентов с изолированной миелолипомой, по результатам, полученным методом ВЭЖХ, наблюдалась гормональная дисфункция, связанная с повышением уровня 11- дезоксикортикостерона, а по данным ГХМС, выявлены признаки снижения активности 11â-ГСД 2 типа и увеличения активности 5á-редуктазы. В представленном материале частота встречаемости миксоидных образований по полу составила (F/M=4/3) и изолированной миелолипомной опухоли – (F/M=6/3). Соотношение стороны поражения смешанных образований составило (справа – 3, слева – 4) и солитарных миелолипом (справа – 6, слева – 3).

В связи с бессимптомностью течения диагноз и показания к операции базируются на основании полученных данных КТ. Миелолипома представляет собой гиподенсное (от -30 до -90 HU), гетерогенное, с четко ограниченным контуром образование.

Однако в ряде случаев диагностика изолированной миелолипомы требует особого внимания. Ее следует дифференцировать с липосаркомой, внепочечной ангиомиелолипомой, лейомиосаркомой, миксофибросаркомой, тератомой, адренокортикальной карциномой [11]. Лучевая диагностика миксоидной опухоли (миелолипома в аденоме) не всегда представляется возможной. В нашем наблюдении только в двух случаях в ходе интраскопического скрининга было заподозрено сочетание образования с миелолипомой. Во всех остальных наблюдениях это было случайной находкой. На основании полученных КТ-данных, у 2 пациентов с композитной опухолью приходилось исключать адренокортикальный рак. В нашем исследовании все пациенты оперированы по причине неопределенности интраскопического фенотипа, обусловленного размерами, и неоднородности диагностированной опухоли. Проведение стероидного профиля мочи методом ГХМС не выявило маркеров адренокортикального рака. Однако окончательный диагноз во всех наблюдениях устанавливался на основании гистологического и иммуногистохимического исследования. Ни в одном из патоморфологических заключений данных в пользу злокачественности (сосудистая инвазия, капсульная инвазия, митотическая активность, некроз) не выявлено. Только лишь в 3 наблюдениях миксоидной опухоли, согласно шкале L.M. Weiss, отмечался один из критериев – содержание светлых клеток более 25%.

Предметом обсуждения остаются вопросы о показаниях хирургического вмешательства у больных с миелолипомой надпочечника. Одни специалисты рекомендуют проводить адреналэктомию при образованиях более 7 см [12]. Другие авторы, учитывая высокий риск спонтанного разрыва миелолипомы, предлагают удалять опухоль от 6 см [13]. Есть мнение, что показанием для удаления железы является наличие большого размера опухоли, неопределенность интраскопического диагноза и наличие клинической симптоматики [4]. Вместе с этим Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ) и Американская ассоциация эндокринных хирургов (ААЕS) от 2009 г. рекомендуют выполнять адреналэктомию у больных с миелолипомами размером более 4 см [14]. Среди оперированных больных в нашей клинике размер удаленных изолированных миелолипом был от 5 до 13 см.

Эндовидеохирургическая адреналэктомия является безопасным и эффективным методом. В настоящее время используются два подхода в удалении опухоли надпочечника – трансперитонеальный и забрюшинный. Хотя чрезбрюшинный доступ наиболее удобен для крупных образований, существенных преимуществ ни у одного из методов нет. Существует мнение о возможном выполнении органосохраняющих операций при миелолипомах надпочечника. Так, группа специалистов предлагает удалять миелолипому методом ретроперитонеальной липосакции. Такой подход позволяет не только минимизировать хирургическую травму, но и безрецидивно выполнить оперативное вмешательство [15]. Другие предлагают удалять опухоль с оставлением коркового слоя надпочечника [16]. Однако, несмотря на низкий риск ассоциации миелолипомы с карциномой и неопределенные КТ-характеристики, большие размеры опухоли, мы выполняли полное удаление надпочечника с образованием. Также все образования, в которых впоследствии была диагностирована комбинация аденомы с миелолипомой, были удалены вместе с надпочечником. Несмотря на большие размеры миелолипом, адреналэктомия была выполнена эндовидеохирургически. Такие критерии, как доброкачественный характер, мобильность опухоли при ее выделении, низкий процент развития местного рецидива, создают предпочтительные условия для эндовидеохирургического удаления надпочечника с опухолью. Данный подход является технически выполнимым и безопасным методом в лечении больших миелолипоматозных образований надпочечника.

 ВЫВОДЫ

  1. Ассоциация аденомы с миелолипомой является редкой патологией, диагностика которой основана на патоморфологическом исследовании удаленной опухоли.
  2. Миелолипома в составе аденомы надпочечника является инциденталомой, которая может быть разного размера и сопровождаться гормональной дисфункцией клеток коркового слоя надпочечника. Неопределенный интраскопический фенотип и гормональная активность миксоидных образований являются решающими факторами в пользу хирургического вмешательства.
  3. Пациенты с диагностированными изолированными миелолипомами надпочечника требуют обязательного проведения гормонального скрининга. 

About the authors

A. A. Lisitsyn

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: aleksandr.lisitsyn@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-2045-0044

Russian Federation, Saint Petersburg

PhD, Associate Professor, Department of Faculty Surgery named after I.I. Grekov

V. P. Zemlyanoi

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: aleksandr.lisitsyn@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-2329-0023

Russian Federation, Saint Petersburg

PhD, Professor, Head of the Department of Faculty Surgery named after I.I. Grekov

L. I. Velikanova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: aleksandr.lisitsyn@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9352-4035

Russian Federation, Saint Petersburg

PhD, Professor, Head of the Research Laboratory of Chromatography

I. A. Bekhtereva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: aleksandr.lisitsyn@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-5206-3367

Russian Federation, Saint Petersburg

PhD, Associate Professor, pathologist of the pathological department of clinical-molecular morphology

Z. R. Shafigullina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: aleksandr.lisitsyn@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8292-8504

Russian Federation, Saint Petersburg

PhD, Associate Professor of the Department of Endocrinology named after acad. V.G. Baranov

Supplementary files

Supplementary Files Action
1.
Figure 1. The level of 11-deoxycorticosterone in blood serum of patients with myelolipoma according to HPLC data.

Download (64KB) Indexing metadata
2.
(tetrahydrocorticosterone) / TNA (tetrahydro-11-dehydrocorticosterone; THF (tetrahydrocortisol)+alloTHF/THE (tetrahydrocortisone) and increase in 5-reductase activity (11-ОН-Аn (11-hydroxyandrosterone) / 11-OH-Et (11-hydroxyethiocholanolone) in patients with myelolipoma according to gas chromatography-mass spectrometry.

Download (104KB) Indexing metadata

Statistics

Views

Abstract - 101

PDF (Russian) - 26

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2020 Lisitsyn A.A., Zemlyanoi V.P., Velikanova L.I., Bekhtereva I.A., Shafigullina Z.R.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies