Myxoid adrenal cortical adenoma and isolated adrenal myelolipoma

A. A. Lisitsyn; Лисицын А. А.; V. P. Zemlyanoi; Земляной В. П.; L. I. Velikanova; Великанова Л. И.; I. A. Bekhtereva; Бехтерева И. А.; Z. R. Shafigullina; Шафигуллина З. Р.

doi:10.35693/2500-1388-2020-5-4-272-277

Миксоидная кортикальная аденома и изолированная миелолипома надпочечника

Авторы: Лисицын А.А.¹, Земляной В.П.¹, Великанова Л.И.¹, Бехтерева И.А.¹, Шафигуллина З.Р.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Выпуск: Том 5, № 4 (2020)
Страницы: 272-277
Раздел: Хирургия
Статья опубликована: 07.12.2020
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/53107
DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2020-5-4-272-277
ID: 53107

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель – провести клинико-морфологический и гормональный анализ оперированных больных с изолированными миелолипомами и миксоидными аденомами с миелолипомой надпочечника.

Материал и методы. В основу работы легли полученные результаты обследования оперированных больных с миелолипомами надпочечника за период с 2000 по 2015 г. Был проведен анализ гормональной активности изолированных и миксоидных миелолипом надпочечника. Выполнено патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных образований надпочечника. В работе представлены редкие клинические наблюдения больных, проходивших лечение в клинике Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И.И. Мечникова со случайно выявленными образованиями, представленными комбинацией аденомы и миелолипомы надпочечника.

Результаты. Частота встречаемости изолированных миелолипом и миксоидных аденом с миелолипомой среди инциденталом составила 6,3% и 4,9% соответственно. Средний возраст больных с миелолипомой надпочечника равен 54,5 года. Соотношение между женщинами и мужчинами составило 2:1. На основании полученных данных выявлено четыре типа гормональной активности миксоидных образований надпочечника. 1 тип ассоциирован с синдромом Кушинга, 2 тип – с синдромом Конна, 3 тип – с автономной секрецией кортизола, 4 тип – без гормональной активности. На основании результатов, полученных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), отмечена 11â-гидроксилазная недостаточность, а по данным исследования стероидного профиля мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХМС) получены признаки недостаточности 11â-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа и повышения активности 5á-редуктазы у больных с изолированной миелолипомой надпочечника.

Заключение. Ассоциации аденомы с миелолипомой, а также аденомы, миелолипомы и кавернозной гемангиомы являются редкой патологией, диагностика которой основана на патоморфологическом исследовании удаленной опухоли. Миелолипома в составе аденомы надпочечника является инциденталомой, которая может быть разного размера и сопровождаться гормональной дисфункцией клеток коркового слоя надпочечника. Неопределенный интраскопический фенотип и гормональная активность миксоидных образований являются решающими факторами в пользу хирургического вмешательства.

Ключевые слова

миелолипома надпочечника, миксоидная опухоль надпочечника, аденома надпочечника, эндовидеохирургическая адреналэктомия

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Миелолипома надпочечника – это доброкачественное образование, состоящее из зрелой жировой и мие-лоидной ткани. Частота встречаемости миелолипом среди инциденталом надпочечника составляет 6–16% [1]. Считается, что миелолипома – это гормонально неактивная опухоль и может быть исключена из обязательного гормонального скрининга. Однако около 18,3% миелолипом ассоциировано с гормональной дисфункцией, что требует расширенного гормонального обследования [2, 3]. Большинство образований диагностируется случайно при проведении планового ультрасонографического или томографического обследования. На основании результатов интраскопической диагностики миелолипома надпочечника может являться одной из трех форм: изолированной миелолипомой, миелолипомой с кровоизлиянием и миелолипоматозными очагами в ткани надпочечника [4]. Одной из малоизученных патологий надпочечника являются смешанные образования железы. Миксоидная опухоль чаще всего является случайной находкой при патоморфологическом исследовании удаленного надпочечника. Сосуществование миелолипомы в пределах аденомы коркового слоя одного надпочечника – редкое явление [5, 6]. По данным литературы, такой симбиоз чаще всего сочетается с гормональной активностью опухоли, сопровождаясь синдромом Кушинга или синдромом Конна [5, 7]. Присутствие миелолипомы в нефункциональной аденоме надпочечника является орфанным заболеванием [8].

Проведение анализа оперированных больных с миелолипомой надпочечника должно помочь в решении вопросов диагностического подхода и дальнейшей тактики лечения этой категории пациентов.

ЦЕЛЬ

Проведение клинико-морфологического и гормонального анализа оперированных больных с миелолипомами надпочечника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За 16-летний период в клинике Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И.И. Мечникова было прооперировано 285 пациентов с различными образованиями надпочечника. Всем больным была выполнена боковая трансперитонеальная эндоскопическая адреналэктомия. Из 143 больных, оперированных по поводу случайно выявленных образований, у 16 (11,2%) пациентов (женщин – 11 и мужчин – 5) была выявлена миелолипома. Все пациенты проходили

Гормональные показатели	Смешанная опухоль (аден. + миелолипома) Синдром Иценко – Кушинга n=2 (M/F)	Смешанная опухоль (аден. + миелолипома)Синдром Конна n=1 (M)	Смешанная опухоль (аден. + миел.), (аденома + миелолипома + гемангиома) с автономной продукцией кортизола n=3 (F)	Смешанная опухоль (аден. + миелолипома + гемангиома) без гормональной активности n=1 (F)
Кортизол (9 ч), нмоль/л	525/217	321	266/527/360	438
Кортизол (21 ч), нмоль/л	527/231	182	206/284/215	201
АКТГ (9 ч), пг/мл	<5/<5	11	<5	8
АКТГ (21 ч), пг/мл	<5/<5	26	<5	15,1
Альдостерон, пг/мл	24,1/54,2	208	87,5/81/39,9	44,8
Альдостерон после ПФР, пг/мл	–	153 (в норме<100)	–	–
Ренин, пг/мл	0,5/2,5	1,2	9,2/4,5/4,6	15
Альдостерон-рениновое соотношение	48,2/21,68	173,3	9,51/18/8,7	2,98
Метанефрин, пг/мл (0–90)	9,8/60,1	18,2	32/40,6/12,8	26,7
Норметанефрин,пг/мл (0–180)	14,3/44,2	73,4	24/62,3/18,9	35,5
Кортизол после ПДТ с 1 мг, нмоль/л (<55)	670,0/283,2	32	207/109/145	40
Кортизол после ПДТ с 2 мг, нмоль/л (<55)	651,0/323,0 (<55)	–	77,5/–/–	–
Кортизол после ПДТ с 8 мг, нмоль/л (<55)	420,0/367,0	–	185/–/–	–
Свободный кортизол слюны в 23 ч, нмоль/л	64,4/20,8	6,4	15/13/14	9

Таблица 1. Содержание уровней гормонов в плазме крови у больных со смешанной опухолью надпочечника по данным иммунохемилюминесцентного анализа

Table 1. The hormonal levels in blood plasma in patients with myxoid adrenal tumor according to immunochemiluminescence data

комплексное обследование, включающее КТ органов брюшной полости с контрастированием, УЗИ органов брюшной полости. Гормональное исследование осуществлялось методом иммуноанализа с определением суточного ритма секреции кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона и ренина в сыворотке крови, свободного кортизола в слюне в 23 ч, метанефрина и норметанефрина в плазме крови, проведением подавляющего дексаметазонового теста (ПДТ) с 1 мг. Дополнительно с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяли предшественников альдостерона и кортизола в сыворотке крови, экскрецию с мочой свободного кортизола (UFF), свободного кортизона (UFE) и
18-ОН-кортикостерона (U18-OHB), что позволяло установить гормональную активность опухоли. С целью поиска маркеров злокачественности надпочечников и дефектов адреналового стероидогенеза использовался анализ стероидного профиля мочи (СПМ) методом газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХМС). Удаленный надпочечник с опухолью подвергался патологоанатомическому исследованию.

Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Использовались антитела CD31 и подопланин (D-2-40). Оценка результатов проводилась с помощью светооптического микроскопа OLYMPUS BX-46.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программной системы STATISTICA for WINDOWS (версия 10).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 54,5±6,1 года. Среди них у 9 (6,3%) диагностирована изолированная миелолипома и у 7 (4,9%) выявлено сочетание миелолипомы с другими образованиями надпочечника. В 5 наблюдениях диагностирована миксоидная опухоль (миелолипома в аденоме) и в 2 случаях – комбинированная опухоль, состоящая из кортикальной аденомы, миелолипомы и кавернозной гемангиомы. В 9 (56,3%) случаях опухоль располагалась в правом надпочечнике и в 7(43,7%) – в левом. У 12 больных отмечалась артериальная гипертензия, у 11 – избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе, у 8 – сахарный диабет. У 4 пациентов с выявленной изолированной миелолипомой надпочечника отмечались поясничные и абдоминальные боли, которые послужили причиной обследования. На основании полученных результатов средний размер одиночных миелолипом по данным КТ составил 8,6±2,5 см. Самая большая опухоль, состоящая из клеток миелоидного ряда, составила 13,1 см. Интраскопические характеристики изолированной миелолипомы соответствовали жировой ткани (денситометрическая плотность 62,9±17,3 ед.HU). Во всех случаях опухоль имела неоднородный характер. Плотность миксоидных образований составляла 21,5±5,2 ед.HU, а размер – 4,9±0,6 см. Размеры миелолипоматозных образований, диагностированных в аденоме надпочечника, составляли от 3 до 8 мм. У 6 из 7 пациентов со смешанной опухолью диагностирована гормональная дисфункция (таблица 1).

Автономная секреция кортизола была наиболее частым показателем гормональной активности выявленной смешанной опухоли надпочечника. В одном случае такое сочетание было диагностировано у пациентки с двусторонней макронодулярной гиперплазией. В другом наблюдении была диагностирована смешанная опухоль (кортикальная аденома, миелолипома и кавернозная гемангиома) правого надпочечника с автономной секрецией кортизола. Данное образование требовало проведения дифференциальной диагностики с адренокортикальным раком надпочечника. Размеры, неоднородность, плотность, гетерогенность образования с участками пониженной плотности и наличие периферического усиления свидетельствовали в пользу злокачественности. Вместе с этим по полученным результатам СПМ методом ГХМС данных за злокачественный потенциал выявлено не было. В ходе гормонального скрининга диагностирована автономная секреция.

Показатели	Ме (LQ-UQ)
Показатели	Больные с изолированными миелолипомами (n=9)	Здоровые пациенты (n=15)
АКТГ 9 ч, пг/мл	14,6 (13,2–18,6)	28,1 (21,2–39,3)
Кортизол 9 ч, нмоль/л	304 (284–375)	357 (321–426)
Кортизол 21 ч, нмоль/л	109 (86–172)	129 (101–203)
Свободный кортизол в слюне в 23 ч, нмоль/л	8,1 (6,4–12,4)	6,5 (4,2–9,3)
Альдостерон, пг/мл	45 (35–60)	71 (45–95)
Ренин, пг/мл	5,3 (2,7–41,7)	10,2 (7,1–16,2)
Альдостерон-рениновое соотношение	5,7 (2,0–23,1)	4,4 (3,3–12,6)
Метанефрин, пг/мл	13,8 (10,5–25,2)	21,5 (15,2–48,3)
Норметанефрин, пг/мл	28,3 (15,5–45,4)	47,3 (26,2–65,2)

Таблица 2. Показатели гормонального фона у пациентов с одиночными миелолипомами, полученные методом иммуноанализа

Table 2. The hormone levels in patients with single myelolipomas obtained by immunoassay

В связи с неопределенным интраскопическим фенотипом и гормональной дисфункцией пациентка была оперирована в плановом порядке.

Сочетание очаговых изменений, представленных фрагментами жировой ткани с эритроидными и гранулоцитарными островками в солитарной альдостеронсекретирующей аденоме и кортикостероме, было диагностировано только в трех наблюдениях.

Уровень гормонов, полученных методом иммуно-анализа, у больных с изолированными миелолипомами не отличался от здоровых пациентов (р>0,05) (таблица 2). Уровень кортизола после ПДТ с 1мг составил 34,8±6,1 нмоль/л.

Вместе с этим по данным ВЭЖХ отмечалось повышение уровня 11-дезоксикортикостерона в сыворотке крови в сравнении с показателями пациентов с ГНА, что может быть связано с недостаточностью 11â-гидроксилазы у

Рисунок 1. Уровень 11-дезоксикортикостерона в сыворотке крови у больных с миелолипомой по данным ВЭЖХ.

Figure 1. The level of 11-deoxycorticosterone in blood serum of patients with myelolipoma according to HPLC data.

пациентов с солитарными миелолипомами (рисунок 1). По данным ГХМС увеличение соотношений (THF+allo-THF)/THE и ТНВ/ТНА в сравнении с группой контроля может указывать на недостаточность 11â-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа, а увеличение экскреции с мочой 11-гидро-ксиандростерона и соотношения данного андрогена к 11-гидроксиэтиохоланолону может быть связано с повышением активности 5á-редуктазы (рисунок 2).

Во всех случаях была выполнена трансперитонеальная эндовидеохирургическая адреналэктомия. Длительность операции при удалении солитарных миелолипом составила 100±24,1 мин, а смешанных образований – 90,5±16,1 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 22,1±4,9 мл и 19,2±8,6 мл соответственно. Интра- и послеоперационных осложнений мы не наблюдали. За период наблюдения (1–12 лет) отдаленных осложнений и местного рецидива отмечено не было.

Рисунок 2. Экскреция с мочой 11-гидроксиандростерона (11-ОН-An – 5α-метаболита андростендиона) и признаки снижения активности 11α-НСД 2 типа (соотношение THB (тетрагидрокортикостерона) / ТНА (тетрагидро-11-дегидрокортикостерона; THF (тетрагидрокортизол)+alloTHF/THE (тетрагидрокортизон) и увеличения активности 5α-редуктазы (11-ОН-Аn (11-гидроксиандростерон) / 11-OH-Et (11-гидроксиэтиохоланолон) у больных с миелолипомой по данным газовой хромато-масс-спектрометрии.

Figure 2. Urinary excretion of 11-hydroxyandrosterone (11-OH – An-5á-Androstenedione metabolite) and signs of decreased activity of 11â-HSD type 2 (ratio THB (tetrahydrocorticosterone) / TNA (tetrahydro-11-dehydrocorticosterone; THF (tetrahydrocortisol)+alloTHF/THE (tetrahydrocortisone) and increase in 5á-reductase activity (11-ОН-Аn (11-hydroxyandrosterone) / 11-OH-Et (11-hydroxyethiocholanolone) in patients with myelolipoma according to gas chromatography-mass spectrometry.

ОБСУЖДЕНИЕ

Миелолипома надпочечника является доброкачественной и гормонально неактивной опухолью, состоящей из зрелой жировой и гемопоэтической ткани.

На сегодняшний день существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения данного образования. Это теория клеточной активности гемопоэтических клеток, оставшихся в надпочечнике с эмбрионального периода, переноса эмболов из костного мозга в ткань надпочечника и метаплазии ретикулоэндотелиальных клеток надпочечника в жировые и гемопоэтические клетки в ответ на раздражители, такие как стресс, инфекционный процесс, некроз ткани [5]. В наших наблюдениях у 8 пациентов имелись анамнестические особенности (инсульт, закрытая черепно-мозговая травма, травма грудной клетки, оскольчатый перелом правой плечевой кости, отрыв мениска левой нижней конечности, множественные перенесенные операции), которые, согласно одной из теорий, могли бы быть тригерром данного заболевания [9]. В двух случаях отмечено сочетание с ангиомиелолипомой почки. Вместе с тем у 3 больных не было ни одного заболевания, которое могло послужить пусковым механизмом заявленного процесса.

Есть и другое мнение о природе возникновения миелолипомы. Это теория гормонального дисбаланса, основанная на экспериментальных исследованиях путем сочетанного введения экстракта передней доли гипофиза в ткань надпочечника серых мышей, что в последующем вызывало миелолипоматозную трансформацию клеток коры надпочечника [2, 10]. Как правило, такие бессимптомные образования диагностируются случайно. Однако в 10% случаев они ассоциированы с гормональной дисфункцией и сочетаются с синдромом Кушинга, Конна, врожденной гипоплазией надпочечника с 21-гидроксилазной недостаточностью [11]. В наших случаях у 6 из 7 пациентов с миксоидной опухолью (3 – автономная продукция кортизола, 2 – кортикостерома, 1 – альдостеронсекретирующая аденома) была диагностирована гормональная активность. У пациентов с изолированной миелолипомой, по результатам, полученным методом ВЭЖХ, наблюдалась гормональная дисфункция, связанная с повышением уровня 11- дезоксикортикостерона, а по данным ГХМС, выявлены признаки снижения активности 11â-ГСД 2 типа и увеличения активности 5á-редуктазы. В представленном материале частота встречаемости миксоидных образований по полу составила (F/M=4/3) и изолированной миелолипомной опухоли – (F/M=6/3). Соотношение стороны поражения смешанных образований составило (справа – 3, слева – 4) и солитарных миелолипом (справа – 6, слева – 3).

В связи с бессимптомностью течения диагноз и показания к операции базируются на основании полученных данных КТ. Миелолипома представляет собой гиподенсное (от -30 до -90 HU), гетерогенное, с четко ограниченным контуром образование.

Однако в ряде случаев диагностика изолированной миелолипомы требует особого внимания. Ее следует дифференцировать с липосаркомой, внепочечной ангиомиелолипомой, лейомиосаркомой, миксофибросаркомой, тератомой, адренокортикальной карциномой [11]. Лучевая диагностика миксоидной опухоли (миелолипома в аденоме) не всегда представляется возможной. В нашем наблюдении только в двух случаях в ходе интраскопического скрининга было заподозрено сочетание образования с миелолипомой. Во всех остальных наблюдениях это было случайной находкой. На основании полученных КТ-данных, у 2 пациентов с композитной опухолью приходилось исключать адренокортикальный рак. В нашем исследовании все пациенты оперированы по причине неопределенности интраскопического фенотипа, обусловленного размерами, и неоднородности диагностированной опухоли. Проведение стероидного профиля мочи методом ГХМС не выявило маркеров адренокортикального рака. Однако окончательный диагноз во всех наблюдениях устанавливался на основании гистологического и иммуногистохимического исследования. Ни в одном из патоморфологических заключений данных в пользу злокачественности (сосудистая инвазия, капсульная инвазия, митотическая активность, некроз) не выявлено. Только лишь в 3 наблюдениях миксоидной опухоли, согласно шкале L.M. Weiss, отмечался один из критериев – содержание светлых клеток более 25%.

Предметом обсуждения остаются вопросы о показаниях хирургического вмешательства у больных с миелолипомой надпочечника. Одни специалисты рекомендуют проводить адреналэктомию при образованиях более 7 см [12]. Другие авторы, учитывая высокий риск спонтанного разрыва миелолипомы, предлагают удалять опухоль от 6 см [13]. Есть мнение, что показанием для удаления железы является наличие большого размера опухоли, неопределенность интраскопического диагноза и наличие клинической симптоматики [4]. Вместе с этим Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ) и Американская ассоциация эндокринных хирургов (ААЕS) от 2009 г. рекомендуют выполнять адреналэктомию у больных с миелолипомами размером более 4 см [14]. Среди оперированных больных в нашей клинике размер удаленных изолированных миелолипом был от 5 до 13 см.

Эндовидеохирургическая адреналэктомия является безопасным и эффективным методом. В настоящее время используются два подхода в удалении опухоли надпочечника – трансперитонеальный и забрюшинный. Хотя чрезбрюшинный доступ наиболее удобен для крупных образований, существенных преимуществ ни у одного из методов нет. Существует мнение о возможном выполнении органосохраняющих операций при миелолипомах надпочечника. Так, группа специалистов предлагает удалять миелолипому методом ретроперитонеальной липосакции. Такой подход позволяет не только минимизировать хирургическую травму, но и безрецидивно выполнить оперативное вмешательство [15]. Другие предлагают удалять опухоль с оставлением коркового слоя надпочечника [16]. Однако, несмотря на низкий риск ассоциации миелолипомы с карциномой и неопределенные КТ-характеристики, большие размеры опухоли, мы выполняли полное удаление надпочечника с образованием. Также все образования, в которых впоследствии была диагностирована комбинация аденомы с миелолипомой, были удалены вместе с надпочечником. Несмотря на большие размеры миелолипом, адреналэктомия была выполнена эндовидеохирургически. Такие критерии, как доброкачественный характер, мобильность опухоли при ее выделении, низкий процент развития местного рецидива, создают предпочтительные условия для эндовидеохирургического удаления надпочечника с опухолью. Данный подход является технически выполнимым и безопасным методом в лечении больших миелолипоматозных образований надпочечника.