FEATURES OF THE APPLICATION OF THE DIGITAL CLINICAL CALCULATOR OF CARDIOVASCULAR RISK IN ELDERLY PATIENTS

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Глобальная демографическая тенденция старения населения представляет собой один из серьезнейших вызовов современной системе здравоохранения. По данным ВОЗ, к 2050 году количество пожилых людей старше 60 лет может достичь 38% и превысит число лиц молодого возраста в возрасте 10–24 лет (2,1 млрд. против 2,0 млрд.) [1]. Если оценить ретроспективу, то еще в 1950 г. ни в одной стране мира доля лиц старше 65 лет не превышала 11% от общей популяции, а уже к 2000 г. данный показатель достигал 18% в развитых государствах. Данный демографический тренд затронул все страны мира, не исключая Россию. Благодаря масштабным усилиям Правительства и системы здравоохранения РФ, в нашей стране отмечается неуклонный рост показателя средней продолжительности предстоящей жизни, который в 2022 г. составил для мужчин — 67,6 года, для женщин — 77,8 года, для обоих полов — 72,8 года. В 2018 г. доля пожилых в общей популяции россиян достигла 25,4% [2], а уже через 20 лет этот показатель превысит 37,3 млн человек (26,9% населения) по официальному прогнозу [3].

Одним из важнейших следствий старения населения является экспоненциальный рост бремени заболеваний, ассоциированных возрастом, среди которых ведущие позиции занимают атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ). Среднестатистический пожилой пациент с АССЗ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), которую можно рассматривать в качестве клинического исхода, также, как и общечеловеческая популяция, проявляет отчетливую тенденцию к старению. Этот факт подтверждают данные отечественных и зарубежных крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с длительным сроком проспективного наблюдения: ЭПОХА-ХСН в РФ [4] и исследование Claire A Lawson в Англии [5], в которых было наглядно продемонстрирована значимая динамика повышения среднего возраста пациента с ХСН, в частности, в Англии отмечен рост до 69,9±12,2 лет, вследствие чего относительная доля лиц старше 60 лет в когорте ХСН достигла 65%.

Перечисленные аргументы подчеркивают актуальность проблемы оценки кардиоваскулярного риска у лиц пожилого возраста. Один из прикладных инструментов для решения этой задачи предлагает Европейское общество кардиологов (ESC). В качестве основной цели разработки клинических рекомендаций ESC эксперты определяют обобщение и систематизацию накопленного обширного фактического научного материала по профилактике и лечению АССЗ в прикладном аспекте. Различные диагностические процедуры и терапевтические вмешательства подвергнуты критической оценке с позиций доказательной медицины на основании тематических систематических обзоров и мета-анализов РКИ. Приоритетное внимание уделено взвешенному определению соотношения между риском терапевтического вмешательства и потенциальной пользой от примененного метода. В итоге предложены персонализированные этапные стратегии ведения отдельного пациента, оптимизированные в соответствии с оценкой риска АССЗ по шкалам SCORE2 и SCORE2-OP.

В отличие от используемого ранее предшественника SCORE, вторая редакция алгоритма прогнозирует иную конечную точку: если первая шкала оценивала 10-летний риск смерти от АССЗ, то за основу для SCORE2 принят более широкий спектр клинических исходов, включающий в себя показатели не только смертности от АССЗ, но и заболеваемости (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт). По общепринятой точке зрения, такой подход более точно отражает общее бремя негативного действия сердечно-сосудистой патологии на состояние здоровья пациента. Для лиц старше 70 лет разработана отдельная шкала SCORE2-OP [6] с поправкой на «конкурирующие риски», актуальные в пожилом возрасте. Это существенное отличие от используемых ранее традиционных моделей, в которых риск смертности пациентов, не имеющих АССЗ, не учитывался. «Конкурирующий риск» имеет особое значение именно в пожилом возрасте, поскольку оказывает существенное влияние на относительную долю выживаемости пациентов без АССЗ в общей когорте пожилых, что приводит к искажению оценки фактического 10-летнего риск АССЗ в большую сторону.

Еще один основополагающий постулат: корректное применение шкал SCORE2 и SCORE2-OP ограничено исключительно группой здоровых людей. Согласно консенсусу ESC, к данной группе могут быть отнесены внешне здоровые люди без подтвержденных АССЗ, сахарного диабета 2 типа (СД2), хронической болезни почек (ХБП) или иных тяжелых сопутствующих заболеваний, которые ранее не лечились или их клиническое состояние оставалось стабильным в течение нескольких лет. Однако, в руководстве отмечено, что алгоритм SCORE2 может быть рекомендован к применению и у пациентов с коморбидной патологией, иными модификаторами риска, а также клиническими состояниями, в том числе СД2, в качестве универсального инструмента объективной оценки кардиоваскулярного риска, а также для уточнения эффективности тех или иных лечебных мероприятий при условии систематического мониторинга.

Таким образом, одна из исходных ключевых логических предпосылок рекомендаций ESC заключается в очевидном факте того, что любое терапевтическое вмешательство оказывает влияние на риск развития АССЗ. Поскольку алгоритмы SCORE2 и SCORE2-OP позволяют оценить риск АССЗ объективно в количественном отношении, медицинское воздействие оценивается с точки зрения изменения его величины. Таким образом, кардиоваскулярный риск рассматривается как динамический расчетный показатель, нуждающийся в регулярном мониторинге и реклассификации в зависимости от примененных методов лечения, коррекции факторов риска и клинического состояния больного. Безусловно, персонализированный поэтапный подход к оценке риска АССЗ существенно повышает нагрузку на врача и требует дополнительных затрат рабочего времени. Систематическое выполнение оценки риска АССЗ по алгоритму SCORE2 в условиях ограниченного времени амбулаторного приема представляет определенные затруднения для практикующего врача, чем обусловлена высокая прикладная значимость разработанного Калькулятора.

Перспективы внедрения и прикладного применения: цифровой клинический калькулятор определения значения кардиоваскулярного риска пожилого пациента может быть использован в рутинной клинической практике врачами–гериатрами, кардиологами, эндокринологами, терапевтами, врачами общей практики при оказании амбулаторной медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста. Объективная цифровая оценка численного значения кардиоваскулярного риска, основанная на принципах доказательной медицины, выполненная непосредственно в условиях амбулаторного приема, имеет большое клиническое значение для повышения эффективности профилактики АССЗ, а также контроля эффективности примененных методов лечения. Учитывая точное определение шкал и диапазонов для каждой из существенных переменных, Калькулятор может быть интегрирована в качестве модуля системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) в любую медицинскую информационную систему (МИС).

Цель: разработка цифрового клинического калькулятора объективной оценки значения кардиоваскулярного риска пожилого пациента на основании принципов доказательной медицины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методология расчета значения кардиоваскулярного риска пожилого пациента, использованная в разработанном Калькуляторе, основана на рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике Европейского общества кардиологов (ESC) в редакции 2021 г. [7].

Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP глубоко формализованы, поэтому в качестве независимых переменных учтены только 5 (пять) основных факторов кардиоваскулярного риска (4 клинико-анамнестических и 1 лабораторный): возраст, пол, курение, уровень систолического артериального давления (САД) и уровень фракции холестерина липопротеидов невысокой плотности (ХС не-ЛПВП) (см. таб. 1)

Таблица 1.

Существенные признаки клинического калькулятора значения кардиоваскулярного риска у пожилых пациентов

Table 1.

Essential features of the clinical calculator of cardiovascular risk in elderly patients

Переменная	Ед. измерения	Диапазон значений
возраст пациента	год	60-120
пол	номин.	м/ж
курение	номин.	да/нет
САД	мм рт.ст.	99-180
уровень ХС не-ЛПВП	ммоль/л	3,0-6,9

В результате обработки исходных аргументов Калькулятор определяет численное значение вероятности развития фатального или нефатального сердечно-сосудистого события (инфаркт, инсульт) в течение 10 лет в %, указанные в соответствующих ячейках таблиц SCORE2 и SCORE2-OP, из которого следует принадлежность к той или иной группе кардиоваскулярного риска.

Для лиц 60-69 лет:

1. кардиоваскулярный риск более или равный 10% считается «очень высоким риском» и является абсолютным показанием к лечению факторов риска АССЗ;
2. кардиоваскулярный риск в диапазоне от 5 до 10% считается «высоким риском» и коррекцию факторов риска АССЗ следует рассматривать с учетом модификаторов риска, пожизненного риска и пожизненной пользы от лечения, а также предпочтений пациента;
3. кардиоваскулярный риск менее 5% считается «умеренным риском» и, как правило, не требует коррекции факторов риска.

Для лиц более 70 лет:

1. кардиоваскулярный риск более или равный 15% считается «очень высоким риском» и является абсолютным показанием к лечению факторов риска АССЗ;
2. кардиоваскулярный риск в диапазоне от 7,5 до 15% считается «высоким риском» и коррекцию факторов риска АССЗ следует рассматривать с учетом модификаторов риска, пожизненного риска и пожизненной пользы от лечения, а также возможных саркопении, полипрагмазии и предпочтений пациента;
3. кардиоваскулярный риск менее 7,5% считается «умеренным риском» и, как правило, не требует коррекции факторов риска.

Для клинических случаев, в которых лабораторные данные о величине ХС не-ЛПВП врачу не предоставлены, в Калькуляторе предусмотрен альтернативный способ. Поскольку широкое применение ХС не-ЛПВП в прикладной клинической практике приобрело высокую актуальность не так давно, не все медицинских организации обеспечивают его в определение в стандартной липидограмме. Для подобных ситуаций в Калькулятор интегрирован дополнительный модуль расчета показателя по обратной формуле Фридвальда [8]. В качестве независимых аргументов выступают следующие лабораторные показатели: уровень ХС ЛПНП и уровень триглицеридов (ТГ). Лабораторная методика определения ХС ЛПНП и ТГ входит в стандарт диспансерного наблюдения при дислипидемиях. Прямая формула Фридвальда предназначена для расчета ХС ЛПНП исходя из значений общего холестерина (ХС), ТГ и ХС ЛПВП, значения которых доступны в абсолютном большинстве лабораторий. Точность определения ХС ЛПНП сопоставима с референсными методиками при соблюдении следующих условий: концентрация ТГ в плазме крови менее 4,5 ммоль/л; уровень ЛПНП более 1,3 ммоль/л, что отражено в диапазонах аргументов Калькулятора [9].

За основу алгоритма расчета значения кардиоваскулярного риска пожилого пациента взята шкала для стран очень высокого риска (рис. 1, см. ниже), валидированная в России. Таблицы SCORE2 и SCORE2-OP откалиброваны по географическому принципу в соответствии с национальными показателями смертности от АССЗ [10] и включают в себя четыре группы стран: с низким, умеренным, высоким и очень высоким риском; Россия принадлежит к четвертой группе.

Представленный Калькулятор имеет ограничения прикладного применения и не может быть использован для расчета индивидуальных значений кардиоваскулярного риска в следующих случаях:

при возрасте пациентов менее 60 лет;

при гиперальдостеронизме;

при наследственной гиперхолестеринемии;

при концентрации ТГ в плазме крови более 4,5 ммоль/л;

при концентрации ЛПНП в плазме менее 1,3 ммоль/л,

Рисунок 1

Значения кардиоваскулярного риска у пожилых пациентов согласно шкалам SCORE2 и SCORE2-OP

Figure 1

Values of cardiovascular risk in elderly patients according to the SCORE 2 and SCORE 2-OP scales

 

Eur Heart J, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При клиническом применении представленного Калькулятора необходимо учитывать несколько существенных моментов, особенно важных для пациентов пожилого возраста. Разделение популяции на две возрастные группы: 60-69 лет [11] и более 70 лет [6], примененное в первоисточнике, определяет скачкообразное повышение пороговых значений выделения групп умеренного, высокого и очень высокого риска у лиц 70+. Это обусловлено тем, что расчётное значение кардиоваскулярного риска в когорте более 70 лет почти всегда превышает общепопуляционные пороговые значения и не может служить критерием стратификации. Кроме того, если пожизненную пользу терапевтического вмешательства рассматривать с точки зрения дополнительных лет жизни без АССЗ, то ее величина имеет объективно более низкое значение у очень пожилых людей. Такую возможность предоставляет врачу шкала LIFE-CVD https://u-prevent.com/calculators/lifeCvd, позволяющая рассчитать ожидаемую продолжительность жизни без сердечно-сосудистых заболеваний, но уже с учетом сопутствующей патологии и отдельных медикаментозных воздействий (статины, антикоагулянты). К сожалению, русский язык данный инструмент не поддерживает.

Принадлежность пациента к определенной группе риска прежде всего определяет оптимальную интенсивность терапевтического вмешательства. При этом вполне очевидно, что возраст пациента является постоянной величиной на данный момент времени, и разумная оценка порога принятия решения в реальной клинической практике требует от врача комплексной оценки гериатрического статуса и определенной гибкости, в особенности для пациентов, недавно преодолевших возрастной рубеж 70 лет. Диаграмма изменения пороговых значений риска АССЗ с возрастом представлена на рис. 2.

 

 

Рисунок 2

Диаграмма распределения пороговых значений риска АССЗ в возрастных группах

Figure 2

A diagram of the distribution of CVD risk thresholds in age groups

 

красный цвет – очень высокий риск; оранжевый – высокий; зеленый – умеренный; Eur Heart J, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

Важно понимать, что определение той или иной категории риска у конкретного пациента не означает безусловной и автоматической инициации или интенсификации медикаментозного лечения. Врач должен в обязательном порядке учитывать иные факторы, оказывающие влияние на риск АССЗ в пожилом возрасте, в частности категорию функциональной зависимости пациента, а также наличие таких специфических гериатрических синдромов, как старческая астения, саркопения и полиморбидность. Необходимо также принимать во внимание, что более высокий порог стратификации групп риска в когорте 70+ позволяет избежать чрезмерного лечения и полипрагмазии, что особенно характерно для очень пожилых полиморбидных пациентов. Еще одной важной клинической причиной для выделения группы лиц старше 70 лет в отдельную позицию алгоритма, шкалу SCORE2-OP, выступает значимое снижение градиента взаимосвязи риска АССЗ с классическими модифицируемыми факторами риска, такими как уровень ХС не-ЛПВП и САД по мере повышения возраста [12].

Несмотря на то, что алгоритмы SCORE2 предназначены для оценки кардиоваскулярного риска практически здоровых людей, его абсолютная величина имеет важное значение и актуальность и для пациентов с сопутствующими заболеваниями (СД2, ХБП, ИБС), поскольку позволяет выявлять динамику перехода из одной группы риска в другую (например, из «очень высокого» в «высокий») при применении конкретного метода лечения (например, при интенсификации гиполипидемической терапии). В настоящем Калькуляторе акцент сделан именно на вычислении количественного значения вероятности неблагоприятных кардиоваскулярных событий, выраженной в %, а не на принадлежности пациента к формализованной категории риска (качественная характеристика), что особенно актуально для стран с очень высокой категорией риска АССЗ, к которым принадлежит Россия. Объективный численный показатель лучше поддается математической и статистической оценке, что позволяет применять его для широкого спектра прикладных задач, начиная от взвешенной оценки показаний к коррекции модифицирующих факторов, и заканчивая динамическим контролем эффективности медикаментозного лечения.

Важное преимущество настоящего Калькулятора заключается в том, что все исходные независимые переменные входят в стандарт диспансерного наблюдения пожилого пациента и фиксируются врачом в ходе рутинного амбулаторного приема. При условии применения средств цифровизации [13], Калькулятор может быть интегрирован в качестве модуля системы поддержки принятия врачебных решений и определять значения кардиоваскулярного риска пожилых пациентов в автоматическом режиме непосредственно в процессе оказания амбулаторной медицинской помощи. В таком случае, учитывая, что полученные данные сохраняются и систематизируются в цифровом формате, решается задача систематического мониторинга и реклассификации категории риска АССЗ в зависимости от оперативного клинического состояния больного, а динамика его абсолютного значения позволяет судить об эффективности примененных методов лечения. Существенным аспектом подобного способа организации лечебного процесса с применением цифровых технологий является отсутствие необходимости в дополнительных затратах профессионального времени на введение данных.

Представленный Калькулятор зарегистрирован в ФИПС [14], написан на языке программирования TypeScript, объем программного кода составляет 500 Кб; специфических требований к оборудованию и софту нет, программа может работать на любом на любом компьютере с установленным браузером (Google Chrome 127 и выше, Mozilla Firefox 128 и выше). Калькулятор определения значения кардиоваскулярного риска пожилых пациентов доступен для врачей любых специальностей на сайте цифровых помощников врача https://кафэндгер.рф/ по ссылке https://кафэндгер.рф/Клинические_калькуляторы/Геронтология/Риск_SCORE2 или по QR-коду для мобильных устройств (см. рис. 3).

Рисунок 3

QR-код Калькулятора определения значения кардиоваскулярного риска пожилых пациентов

Figure 3

QR code of the Calculator for determining the value of cardiovascular risk in elderly patients

 

Достоверность калькулятора определена путем проверки на клинических примерах из рутинной амбулаторной практики.

Клинический пример. Случайным образом из выборки амбулаторного приема отобран пациент мужского пола ХХХ1955, в возрасте 69 лет, имеющий вредную привычку (курение), систолическое артериальное давление 155 мм рт.ст., уровень ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л, уровень ТГ 2,3 ммоль/л; расчетное значение ХС не-ЛПВП по обратной формуле Фридвальда 4,5 ммоль/л.

Персонализированное значение кардиоваскулярного риска (вероятность фатального и нефатального сердечно-сосудистого события за период 10 лет) составило 33% (см. рис. 4).

Рисунок 4

Клинический пример прикладного применения

Калькулятора оценки риска АССЗ пожилых пациентов

Figure 4

A clinical example of an application

CVD Risk Assessment Calculator for elderly patients

 

Чтобы продемонстрировать возможности использования Калькулятора для объективного мониторинга риска АССЗ, персонализированное значение показателя было рассчитано повторно у того же пациента ХХХ1955 после коррекции модифицирующих факторов. Проведенное терапевтическое вмешательство (отказ от курения и коррекция гипотензивной терапии) привело к снижению вероятности фатального или нефатального сердечно-сосудистого события у пациента ХХХ1955 на 13% до величины 20%, что наглядно демонстрирует его эффективность. Кроме того, достигнутый ощутимый результат помогает врачу убедительно мотивировать пациента на продолжение лечения и дальнейшее выполнение рекомендаций, тем самым обеспечивая его комплаентность, что имеет большое значение для пожилых людей.

В Калькуляторе также предусмотрена возможность скачивания результатов расчета персонализированного кардиоваскулярного риска в виде файла Microsoft Word в формате .docx на персональный компьютер или мобильное устройство. В дальнейшем врач имеет возможность сохранить этот файл как электронный медицинский документ, либо вывести на печать для бумажной амбулаторной карты или истории болезни (см. рис. 5)

Рисунок 5

Протокол оценки значения кардиоваскулярного риска пожилого пациента

Figure 5

Protocol for assessing the value of cardiovascular risk in an elderly patient

 

Таким образом, прикладное применение Калькулятора кардиоваскулярного риска в условиях повседневной клинической практики позволяет проводить динамическую оценку персонализированного показателя, который может быть использован в качестве объективного инструмента определения оптимальной терапевтической стратегии у конкретного пожилого пациента, а также послужить индикатором ее экономической эффективности. Численное значение риска АССЗ и динамика его изменения позволяет найти баланс применения тех или иных медицинских вмешательств с учетом двух важных факторов:

• ограниченности экономических ресурсов здравоохранения и необходимости их эффективного использования;
• принципа соблюдения баланса между пользой и возможным потенциальным вредом от примененного метода, что особенно важно для лиц пожилого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Оценка вероятности фатального и нефатального сердечно-сосудистого события за период 10 лет более точно отражает общее бремя негативного действия АССЗ на состояние здоровья пациента, чем показатель смертности.
2. Оценка кардиоваскулярного риска имеет особую актуальность в пожилом возрасте, поскольку при принятии решения о терапевтическом вмешательстве врач обязан учитывать специфические гериатрические синдромы: старческую астению, саркопению, когнитивные нарушения и полиморбидность, а также обусловленную ими полипрагмазию.
3. Объективная цифровая оценка численного значения кардиоваскулярного риска, основанная на принципах доказательной медицины, позволяет использовать Калькулятор для взвешенной оценки показаний к коррекции модифицирующих факторов, интенсификации медикаментозной терапии, а также для динамического контроля эффективности лечения.
4. Результат работы калькулятора сохраняется в виде электронного медицинского документа; с учетом точного определения шкал и диапазонов для каждой из существенных переменных, программа может быть интегрирована в любую медицинскую информационную систему в качестве модуля системы поддержки принятия врачебных решений.

About the authors

Nikolai A. Pervyshin Pervyshin

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: depoanalgin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9609-2725
SPIN-code: 1484-3920
Scopus Author ID: 57206472271
ResearcherId: JXN-5148-2024

PhD, Assistant of the Department of Endocrinology and Geriatrics, endocrinologist of the highest qualification category

Russian Federation, 89 Chapaevskaya str., Samara, 443099

References

Supplementary files