The program of remote compliance assessment based on the COP-25 questionnaire: a new telemedicine tool for remote assessment of treatment adherence

Full Text

Введение.

Приверженность лечению можно охарактеризовать как измеримую способность пациента следовать предписаниям врача. Это включает в себя регулярный прием медикаментов, изменения в образе жизни и соблюдение медицинских рекомендаций.

Комплаентность играет критически важную роль в достижении положительных результатов терапии и во многом определяет предстоящий прогноз состояния здоровья пациента. По утверждению специалистов Всемирной организации здравоохранения, соблюдение врачебных предписаний считается одним из наиболее значительных факторов, влияющих на общее здоровье общества.

Приверженность  терапии рассматривается как более важное направление по сравнению с разработкой новых эффективных методов лечения. Именно она может оказать серьезное влияние на улучшение здоровья населения в целом [1]. Кроме того, эксперты подчеркивают, что акцент на приверженность лечению способен значительно повысить эффективность инициатив и программ здравоохранения.

Фокус внимания пациента на соблюдении рекомендаций врача улучшает прогноз заболевания и помогает в управлении здоровьем [2].

На сегодняшний день все существующие методы оценки приверженности лечению можно разделить на две основные группы [3]: прямые методы (анализы и непосредственный контроль за приемом лекарственных средств) и косвенные методы (использование различных анкет и шкал).

Хотя прямые методы оценки соблюдения рекомендуемого лечения характеризуются высокой точностью, они не находят широкого применения в повседневной клинической практике и в основном используются в контексте клинических испытаний. Среди альтернативных подходов, таких как опросы, анализ посещаемости и анкетирование, анкетные методы считаются наиболее экономически выгодными для оценки соблюдения пациентами предписаний [4].

В современной клинической практике акцент делается на анкеты, которые позволяют проводить количественную оценку уровня приверженности лечению. Эти инструменты универсальны и могут применяться для пациентов с разными заболеваниями, а также обеспечивают автоматизированный сбор и анализ данных, что делает их особенно удобными.

Среди известных опросников, направленных на оценку комплаентности, следует выделить MMAS-4 и MMAS-8.

MMAS-4 обладает ограниченной чувствительностью, специфичностью и надежностью [5].

Напротив, его преемник MMAS-8 демонстрирует значительно улучшенные показатели чувствительности, сохраняя при этом сопоставимый уровень специфичности [6]. Однако стоит отметить, что степень доверия к этому новому инструменту всё еще требует дополнительных исследований. Несмотря на свои преимущества, такие как краткость и простота использования, оба опросника имеют ряд недостатков.

Основными из них являются:

- качественная шкала, а не количественная для оценки;

- нехватка возможностей для анализа дополнительных аспектов приверженности, кроме лекарственной.

Чтобы избежать вышеупомянутых ограничений, был разработан российский опросник для количественной оценки приверженности лечению – КОП-25.

Этот инструмент, созданный в 2009 г. для оценки соблюдения предписаний у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), впоследствии нашел применение в других областях медицины [7]. Особое значение оценка приверженности лечению приобретает у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) в контексте амбулаторного диспансерного наблюдения, учитывая высокую социальную, медицинскую и экономическую значимость этой категории заболеваний. Эффективное динамическое наблюдение, как показывают исследования последних лет, может быть осуществлено с использованием телемедицинских технологий [8-10].

Протокол, опубликованный в 2015 г., обеспечивает подробное описание методов анализа приверженности лечению. Проведенные исследования подчеркивают высокую чувствительность, специфичность и надежность опросника КОП-25, что делает его ценным инструментом в клинической практике. Оценка уровня приверженности лечению особенно важна для пациентов с ХНИЗ. Это связано с их высокой социальной, медицинской и экономической значимостью, что требует внимательного амбулаторного диспансерного наблюдения. С появлением информационно-коммуникационных технологий и телемедицинских средств и их внедрением в рутинную медицинскую практику, возникают новые вызовы, которые требуют внимания. К ним относятся:

- эффективность дистанционных консультаций;

- техническое поддержание и контроль телемедицинских сервисов;

- приверженность пациентов назначенному лечению;

- качество жизни пациентов;

- общие организационные аспекты взаимодействия между врачом и пациентом.

Эти аспекты требуют глубокого анализа и поиска решений для повышения качества медицинской помощи и улучшения взаимодействия между всеми участниками процесса.

Цель исследования: создание компьютерной программы с использованием современного языка программирования, позволяющей дистанционно оценивать приверженность лечению пациентов на основе отечественной шкалы КОП-25.

Материал и методы. На платформе научно-практического центра дистанционной медицины Самарского государственного медицинского университета разработаны программные инструменты для оценки соблюдения пациентами предписаний лечения, используя отечественную шкалу КОП-25. Эти инструменты представляют собой комплекс программного обеспечения, включающий три веб-приложения. Данное решение позволяет медицинским специалистам оперативно и точно собирать информацию о приверженности пациентов как во время амбулаторных очных визитов, так и в рамках телемедицинских консультаций.

Центральным элементом программы являетсяалгоритм на языке Python 3.8, который осуществляет:

  - сбор;

  - систематизацию;

  - статистический анализ;

  - хранение данных о пациентах.

Эти процессы могут проводиться как на локальных, так и на облачных серверах. В случае необходимости дистанционной передачи данных, к примеру, для накопления статистики в центре телемедицины, электронный помощник предоставляет возможность «обезличивания» информации о пациенте. Это обеспечивает безопасное и корректное хранение данных. По результатам работы над электронным помощником были получены свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ:

- «Программа дистанционной количественной оценки приверженности лечению на базе вопросника КОП-25» (номер регистрации: 2024619892, дата регистрации: 27.04.2024);

- «Программа для количественной оценки приверженности лечению на основе шкалы КОП-25» (номер регистрации: 2024660040, дата регистрации: 02.05.2024);

- «Вопросник количественной оценки приверженности лечению: калькулятор КОП-25» (номер регистрации: 2024660243, дата регистрации: 03.05.2024).

Эти разработки подчеркивают важность использования инновационных технологий в практике оценки и повышения приверженности пациентов лечению.

Результаты и их обсуждение. По итогам оценки шкалы врач получает возможность записывать, передавать и формировать базы данных. Это позволяет обоснованно решать, назначать ли пациенту определённые лекарственные препараты с учётом оценённой приверженности лечению. Одной из основных особенностей данного электронного помощника является оценка приверженности в динамике. Это даёт возможность анализа эффективности терапии и корректировки лечебного плана. Электронный помощник не только фиксирует данные о приверженности, но и сравнивает результаты на различных этапах лечения. Это позволяет выявлять тенденции и предлагать более персонализированное лечение, учитывающее индивидуальные потребности пациента и его поведение. Такой подход способствует улучшению результатов терапии и  повышению общей удовлетворённости пациента от лечения. В условиях амбулаторного приёма и телемедицинских консультаций часто наблюдаются временные ограничения, что затрудняет тщательное заполнение медицинской документации. Внедрение электронного помощника является важным шагом в оптимизации работы врачей, упрощая процессввода информации и хранения данных.

В центре проводятся пилотные исследования, целью которых является оценка эффективности электронного помощника, особенно в рамках телемедицинских консультаций. Изучается приверженность к лечению у пациентов различных возрастных групп с ХНИЗ. Эта проблема имеет критическое значение, поскольку многие из этих болезней требуют длительной терапии.

Уровень неприверженности к лечению варьируется от 4% до 88%, и в среднем лишь около 50% пациентов с ХНИЗ демонстрируют долгосрочную приверженность. Это подчеркивает необходимость разработки эффективных решений для улучшения приверженности к лечению [11-14]. Электронный помощник может оказать значительное влияние на результаты лечения, не только учитывая новые данные, но и в результате оценки приверженности в динамике. Это позволит врачу оперативно реагировать на изменения в поведении пациентов.

Современные технологии могут значительно улучшить качество медицинской помощи и взаимодействие между врачом и пациентом, что, в свою очередь, повышает эффективность лечения. Оценка приверженности лечению становится особенно важной для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), поскольку эти заболевания занимают наиболее значимое место в структуре инвалидизации и смертности.

Болезни системы кровообращения часто приводят к серьезным осложнениям, что подчеркивает необходимость адекватного и постоянного лечения. Однако в отечественном регистре РЕКВАЗА, организованном в Рязанской области, было выявлено значительное несоответствие между врачебными назначениями и современными клиническими рекомендациями. Это несоответствие подчеркивает важность внедрения систем, помогающих врачам более эффективно следить за приверженностью пациентов лечению и соответствовать актуальным клиническим стандартам. Согласно данным среди 2548 амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), статины, которые играют ключевую роль в снижении риска сердечно-сосудистых событий, были назначены только в 28,7% случаев. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), этот показатель составил 42,3%, а у тех, кто пережил повторный ИМ, – 50%. Для пациентов с мозговым инсультом этот процент оказался всего 9,8%, а у больных с сахарным диабетом (СД) – 18,9% [15].

Эти численные данные подчеркивают крайне важную необходимость более аккуратного соблюдения рекомендаций при назначении терапии. Это, в свою очередь, позволит минимизировать риск потенциальных осложнений и улучшить качество медицинских услуг. Конкретно, в исследовании ЭФФОРТ рассматривались пожилые пациенты старше 65 лет, при этом 81,1% из них принадлежали к возрастной группе 65-74 года. Эти лица страдали от АГ и имели подтвержденную ИБС, для которых показана терапия статинами. Однако среди них каждый третий перенес ИМ, а у 93% была диагностирована АГ, что указывает на уязвимость данной возрастной группы и необходимость особого внимания при их лечении. Несмотря на это, приверженность к терапии осуществляется в значительной степени лишь на начальных этапах. Активное использование статинов фиксируется, как правило, в течение первых трех месяцев лечения. С увеличением срока наблюдения уровень приверженности резко снижается. Так, через три месяца 34,2% пациентов прекращают принимать назначенные препараты. В промежутке от четырех месяцев до одного года доля таких пациентов возрастает до 69,9%, а в период между одним и пятью годами приверженность падает до 72,7%. К сожалению, после пятилетнего срока почти 93,1% пациентов завершают лечение, что служит дискомфортным сигналом [16].

Многочисленные исследования показывают, что недостаточная приверженность у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) к приему пероральных антикоагулянтных препаратов может значительно снизить их эффективность в реальной клинической практике. В систематическом обзоре и мета-анализе, проведенном Salmasi S. и коллегами в 2020 г., было проанализировано 30 различных исследований, выяснив, что до 30% пациентов с ФП не соблюдают назначенную антикоагулянтную терапию [17]. Это подчеркивает необходимость концентрации на вопросах приверженности, так как низкий уровень соблюдения лечения может неблагоприятно сказаться на здоровье пациентов, увеличивая риск тромбообразования и инсультов. И еще одной группой являются пациенты с АГ, для которых также характерна недостаточная приверженность. В соответствии с данными ряда исследований, от 43% до 66% пациентов не следуют советам врачей о приеме антигипертензивных препаратов. Более того, вскоре после начала терапии, через год, от 40% до 65% пациентов прекращают принимать назначенные лекарства [18-20].

Недостаточная приверженность к медицинским рекомендациям, касающимся АГ, становится серьезной и актуальной проблемой. Она приводит не только к ухудшению здоровья пациентов, но и к росту риска ССЗ, таких как ИМ и инсульт. Установлено, что у людей с низкой приверженностью приему основных кардиологических препаратов риск госпитализации увеличивается на 10-40% [21, 22]. Это свидетельствует о том, что недостаточная приверженность не только несет риски для здоровья, но также может требовать стационарного лечения, что, в свою очередь, увеличивает финансовые затраты и отрицательно сказывается на качества жизни пациентов.

Исследования также подтверждают, что пациенты, перенесшие ИМ, часто сталкиваются с низкой приверженностью терапии. В работе Mathews R. и коллег, проведенной в 2015 г., лишь 71% из 7425 пациентов, прошедших чрескожное коронарное вмешательство, продолжали назначенное лечение через 6 недель после выписки. При этом 25% участников показали недостаточную приверженность, а 4% имели низкий уровень выполнения рекомендаций [23]. Особенно тревожным является тот факт, что более одной трети пациентов пропускают прием дезагрегантов дважды в неделю или чаще, что существенно увеличивает вероятность тромбообразования в стентированных артериях и повторных ИМ.

Эти данные подчеркивают настоятельную необходимость в разработке стратегий, направленных на улучшение приверженности лечению. Важно внедрять образовательные программы для пациентов и обеспечить активную поддержку со стороны медицинского персонала. Также современные технологии, такие как мобильные приложения для напоминания о приеме лекарств, могут значительно помочь в увеличении уровня приверженности. Устранение препятствий на пути к соблюдению назначений способно существенно улучшить клинические результаты и повысить качество жизни пациентов с ССЗ.

Исследование ST de Vries и его коллег выявило, что опыт у пациентов с СД 2 типа демонстрирует разную степень приверженности к терапии. Наиболее выраженные проблемы были обнаружены среди тех, кто использует сахароснижающие препараты: 37,6% пациентов не соблюдали лечения. Каждый пятый пациент также проявил низкую приверженность к антигипертензивным и гиполипидемическим средствам [24]. В похожем исследовании, проведенном Viana M., было установлено, что среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) удержание терапии с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) было высоким, тогда как для бета-адреноблокаторов и диуретиков уровень приверженности оказался значительно ниже.

Интересный факт: если бы для анализа приверженности терапии использовали лишь информацию об одном виде препарата, такая классификация была бы неверной в более чем 20% случаев [25]. Это подчеркивает значимость индивидуального подхода, в котором важно оценивать приверженность каждому препарату отдельно.

С учетом изложенного, неприверженность назначенному лечению можно рассматривать как одну из глобальных проблем современного здравоохранения. Причины такого поведения пациентов многообразны и включают:

- прекращение приема лекарств по разным причинам;

- упрощение схем лечения;

- забывчивость о регулярном приеме препаратов;

- невнимательность к времени приема;

Эти проблемы могут существенно снижать эффективность терапии и, как результат, негативно сказываться на качестве жизни пациентов.

С развитием информационно-телекоммуникационных технологий в медицине у врачей появилась возможность производить удаленную оценку рисков различных заболеваний и их осложнений. Телемедицина открывает возможности для динамического мониторинга состояния пациентов и анализа их приверженности лечению. Поскольку уровень приверженности может меняться, регулярная оценка становится необходимостью. Это можно делать как во время телемедицинских консультаций, так и с помощью онлайн-форм, которые пациенты могут заполнять на сайте медицинской организации в своем личном кабинете.

Использование специализированных устройств для дистанционного мониторинга жизненно важных показателей также может значительно помочь в оценке приверженности. Тем не менее, применение таких современных методов для анализа приверженности пациентов остается недостаточно распространенным, что подчеркивает необходимость дополнительных исследований в этой области.

В рамках новой программы разработчикам удалось значительно расширить и детализировать базу данных, а также улучшить интерфейс и повысить интуитивность использования. Эти изменения сделают приложение более удобным для практического здравоохранения и помогут в будущем интегрироваться с современными медицинскими информационными системами. Это, в свою очередь, должно положительно отразиться на оценке и повышении приверженности пациентов лечению.

Благодаря таким нововведениям врач сможет проводить оценку приверженности пациента как самостоятельно, так и в рамках сотрудничества с федеральными и региональными телемедицинскими центрами, где будет происходить сбор и анализ данных о приверженности.

Внедрение электронных помощников занимает ведущую позицию в стратегиях превентивной медицины. Ключевые направления их использования включают:

- регулярные медицинские осмотры;

- процессы диспансеризации;

- постоянное диспансерное наблюдение.

Эти технологии не только обеспечивают оперативное выявление случаев низкой приверженности лечебным программам, но и помогают выявлять причины изменений в поведении пациентов. Кроме того, они позволят осуществлять массовую удаленную диагностику среди различных социальных групп.

Цифровое накопление данных станет основой для создания ценных датасетов, которые в будущем смогут быть использованы для тренировки нейросетевых моделей и внедрения искусственного интеллекта в медицину. Это открывает новые условия для повышения качества медицинских услуг и более точного подхода к лечению.

Вопросник «КОП-25» имеет высокую конструкционную и факторную валидность, а также значительные показатели согласованности и специфичности. Превосходные параметры чувствительности и надежности делают его незаменимым инструментом для:

- анализа приверженности к медикаментозной терапии;

- организации поддерживающего медицинского сопровождения;

- коррекции образа жизни.

Благодаря этим достоинствам, вопросник подходит для комплексной оценки приверженности лечению как в научных изысканиях, так и в клинической практике.

Внедрение электронных помощников на базе данной шкалы значительно облегчает процесс оценки уровня приверженности. Это, в свою очередь, благоприятно сказывается на качестве медицинской помощи и способствует улучшению клинических результатов, что, безусловно, является главной задачей системы здравоохранения.

Заключение. Приверженность пациентов лечению ХНИЗ и ее оценка становятся ключевым аспектом в сфере клинической медицины. Это особенно актуально в условиях телемедицинских консультаций и дистанционного мониторинга состояния здоровья. Интеграция электронных инструментов для оценки этого критерия в динамике и их использование в современных медицинских информационных системах способствуют оптимизации процессов обследования и лечения, а также повышают уровень приверженности пациентов назначенной терапии. Применение современных цифровых решений имеет значительное значение в научных исследованиях, особенно тех, которые направлены на программы первичной и вторичной профилактики. Собранные данные могут впоследствии служить основой для машинного обучения и разработки вспомогательных систем, которые будут поддерживать принятие клинических решений. Таким образом, внедрение технологий, направленных на повышение оценки приверженности, открывает новые горизонты не только для улучшения качества медицинских услуг, но и для создания перспективных возможностей в области научного прогресса и клинической практики. Это может привести к более эффективным и индивидуализированным подходам в лечении различных категорий пациентов.

About the authors

Andrey A. Garanin

Samara State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia

Author for correspondence.
Email: a.a.garanin@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-6665-1533
SPIN-code: 9976-3085

phd in medical sciences, director of the scientific and practical center for distance medicine

Russian Federation, 443079, Samara, 165B Karla Marksa Avenue

Yurii A. Trusov

Samara State Medical University

Email: yu.a.trusov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-6407-3880
SPIN-code: 3203-5314

Assistant of the Department of Propaedeutic Therapy with a course of cardiology

Russian Federation, Samara, Karl Marx Avenue, 165B

References

Supplementary files