ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИИ АРТЕРИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ АТОРВАСТАТИНОМ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА

Полный текст

■ ВВЕДЕНИЕ Атеросклеротическое поражение - системный мультифокальный процесс с локализацией в разных сосудистых бассейнах. Атеротромботические осложнения сопровождаются высокой смертностью и инвалидизацией населения от инфаркта миокарда, инсульта и гангрены нижних конечностей [1]. Расположение атеросклеротических бляшек в коронарных артериях и артериях брахиоцефального ствола (БЦС), особенно в сонных артериях, требуют своевременной диагностики с последующим выбором тактики ведения и лечения. Оценка состояния бляшки, выявление «ранимых» или изъязвленных бляшек как основных источников тромботических наложений во многом предопределяют судьбу пациента, нуждающегося в активном медикаментозном или хирургическом лечении [2]. В ряде работ продемонстрировано, что толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий (СА) может являться ранним маркером ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, показана корреляция этого показателя у пациентов с ИБС, подвергнутых нагрузочному тестированию, с данными коронарографии [3]. Гиполипидемическая терапия существенно снижает риск развития таких осложнений атеросклероза, как ишемический инсульт, инфаркт миокарда и коронарная смерть [4]. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы обладают плейотроп-ными эффектами [5]. В настоящий момент показано, что лечение статинами позволяет предотвратить прогрессирование атеросклероза у пациентов с ИБС [6]. Кроме того, исследования последних лет показали, что статины способны приводить к регрессу имеющихся атеросклеротических поражений СА [7]. С одной стороны, это снижает риск развития ишемического инсульта, с другой стороны, у ряда пациентов медикаментозная терапия статинами может стать альтернативой хирургическому лечению. Таким образом, определение и оценка клинического эффекта различных статинов на динамику атеросклеротического поражения артерий БЦС является актуальной задачей клинической фармакологии, кардиологии и неврологии. ■ ЦЕЛЬ Оценить морфологические изменения экстракрани-альных артерий брахиоцефального ствола у пациентов высокого риска в ходе терапии аторвастатином. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 78 пациентов высокого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), средний возраст которых составил 54,8±4,4 года. Для сравнения набрана группа из 60 практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту (группа контроля). Критерии включения: пациенты высокого риска ССЗ по данным SCORE > 5% и < 10%, с умеренно повышенным уровнем общего холестерина (ОХ) (5,0- 5,9 ммоль/л) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (3,0-3,9 ммоль/л), получающие аторвастатин (Липримар, Pfizer) в начальной дозе 40 мг/сутки. Критерии исключения: возраст старше 60 лет, пациенты с установленным ССЗ, тромбоэмболией легочной артерии, пороками сердца, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, с сердечной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью, коагуло-патией. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Для выявления характера и степени выраженности поражения атеросклерозом экстракраниальных отделов БЦС (общие (ОСА), внутренние (ВСА), наружные сонные артерии, позвоночные, подключичные артерии (ПКА)) использовали ультразвуковое триплексное сканирование. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq-5;7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. Степень стеноза рассчитывали по формуле European Carotid Surgery Trial (ECST, 1991): (1 - А/В) x 100%, где А - внутренний диаметр артерии в месте максимального стеноза; В - внешний диаметр артерии в месте максимального стеноза. Ультразвуковая характеристика структуры атеросклеротических бляшек проводилась по классификации НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (2001), согласно которой: 0 - эхонегативная бляшка; I - гипоэхогенная гомогенная; II - гетерогенная с преобладанием гипо-эхогенного компонента; III - гетерогенная с преобладанием гиперэхогенного компонента; IV - гипер-эхогенная гомогенная [8]. В работе для оценки степени атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦС рассчитывалась площадь поперечного сечения просвета сосуда по формуле: S = -raD2 / 4 (мм2), где S, мм2 - площадь поперечного сечения просвета сосуда; D, мм - диаметр просвета сосуда с учетом утолщения КИМ или наличия бляшки. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Оценка полученных данных произведена методами непараметрической статистики Показатели Значение Мужчины, n (%) 35 (45,5%) Женщины, n (%) 43 (54,5%) Средний возраст, лет 54,8±4,4 Курение, n (%) 29 (37,4%) Индекс массы тела, кг/м2 32,5±4,7 Гипертоническая болезнь, n (%) 60 (77,3%) Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, n (%) 4 (4,5%) Нарушения ритма, n (%) 15 (19%) Фибрилляция предсердий, вне пароксизма, n (%) 2 (2,7%) Экстрасистолия, n (%) 13 (16,7%) Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов высокого риска ввиду неподчинения данных закону нормального распределения. Количественные переменные представлялись в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±m). Среди методов непараметрической статистики для связанных переменных использовался критерий Вилкоксона. ■ результаты В зависимости от типа выявленной атеромы наблюдался преимущественно III тип, в ОСА справа (27,7%) и ОСА слева (20,2%), ВСА справа (14,4%) и ВСА слева (10,8%), ПКА (10,8%). I, II и IV типы атером встречались значительно реже (не более 1,4%). С целью изучения влияния статинов на степень атеросклеротического поражения артерий БЦС нами проведена УЗДГ с триплексным сканированием всем больным до лечения и через 24 недели терапии атор-вастатином. У пациентов по данным УЗДГ БЦС атеросклеротические бляшки ОСА справа выявлены у 57 пациентов (S = 35,4±13 мм2). Через 24 недели у 25 пациентов наблюдался регресс бляшек (S в среднем увеличилась на 24,1%). Прогрессирование атеросклеротического поражения отмечено у 35 пациентов, из них у 28 - увеличение степени стеноза за счет увеличения размера бляшки (S уменьшилась на 31,3%), у 7 - утолщение КИМ (S уменьшилась на 15,3%). Стабилизация процесса отмечена у 7 пациентов. Таким образом, площадь поперечного сечения просвета ОСА справа в среднем уменьшилась на 4% (p=0,47). Поражение левой ОСА атеросклерозом выявлено у 60 пациентов, из них у 46 пациентов выявлена атеросклеротическая бляшка (S = 29,9±16 мм2), у 14 - утолщение КИМ от 1,1 до 1,2 мм (S = 71,3±1,7 мм2). Через 24 недели терапии аторвастатином у 25 пациентов наблюдался регресс атеросклеротической бляшки (S в среднем увеличилась на 36,4%), у 7 пациентов - уменьшение толщины КИМ (S в среднем увеличилась на 11,6%). Увеличение степени стеноза обнаружено у 11 человек (S уменьшилась на 27,2%), утолщение КИМ выявлено у 7 пациентов (S уменьшилась на 11,7%). Стабилизация процесса отмечена у 18 пациентов. Таким образом, площадь поперечного сечения ОСА слева при лечении аторвастатином в среднем увеличилась на 3,4% (p=0,6). Атеросклеротическая бляшка в ВСА справа обнаружена у 28 пациентов (S = 15±5,7 мм2). В ходе 24недельной терапии аторвастатином отмечалось уменьшение размеров бляшки у 4 пациентов (S увеличилась на 51,2%). Увеличение размеров бляшки наблюдалось у 14 человек (S в среднем уменьшилась на 19,4%). Стабилизация атеросклеротического процесса отмечена у 11 пациентов. Таким образом, площадь поперечного сечения ВСА справа при лечении аторвастатином в среднем увеличилась на 5,5% (p=0,5). До лечения в ВСА слева у 18 пациентов выявлена атеросклеротическая бляшка (S = 9,7±5,8 мм2), у 4 пациентов утолщение КИМ до 1,4 мм. При этом через 24 недели лечения у 5 человек отмечался регресс бляшки (S увеличилась на 33%), у 4 пациентов увеличилась Артерии БЦС До лечения Через 24 недели р ОСА справа, мм2 40,4±18,8 38,8±20,6 p=0,47 ОСА слева, мм2 43,0±25,1 44,5±21,9 p=0,6 ВСА справа, м2 15,03±5,7 15,9±10,2 p=0,5 ВСА слева, мм2 17,6±13,4 14,7±5,7 p=0,9 ПКА, мм2 27,1±13,2 26,7±6,6 p=1,0 Таблица 2. Динамика площади поперечного сечения просвета артерий БЦС степень стеноза с уменьшением S на 13,1%. Однако у 4 пациентов в ВСА слева на фоне терапии появилась атеросклеротическая бляшка с уменьшением S на 75%. Таким образом, площадь поперечного сечения просвета ВСА слева в среднем уменьшилась на 16,5% (р=0,9). У 21 пациента выявлена атеросклеротическая бляшка в ПКА (S = 23,3±9,2 мм2). Через 24 недели лечения у 7 пациентов процесс регрессировал (S увеличилась на 42%), у 14 человек стабилизировался, у 4 пациентов появилась бляшка с уменьшением S на 51%. Таким образом, площадь поперечного сечения просвета ПКА в среднем уменьшилась на 1,5% (р=1,0). Данные представлены в таблице 2. Таким образом, у представленных пациентов атеросклеротическое поражение чаще наблюдалось в ОСА, одинаково выраженное с обеих сторон. На фоне терапии аторвастатином наибольшие изменения в плане регресса и стабилизации атеросклеротических бляшек отмечены в проекции ОСА слева. В 36 случаях в ходе лечения наблюдается уменьшение и стабилизация атеросклеротических бляшек, в 2 случаях - толщины КИМ. У 14 пациентов на фоне лечения отмечен регресс двух ранее визуализированных бляшек, у 4 пациентов - регресс трех бляшек, у 4 пациентов - стабилизация двух бляшек. До лечения у пациентов средний уровень ХС ЛНП составил 3,56±0,11 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,5 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 1,06 ммоль/л (29,8%), пациентам назначен аторвастатин в дозе 40 мг/сутки. Через 12 недель уровень ХС ЛНП снизился на 33,4% (р<0,001), 50 пациентов (64%) достигли целевого уровня. Учитывая, что 28 пациентов (36%) не достигли целевого уровня ХС ЛНП, доза аторвастатина увеличена до 80 мг/сутки. Через 24 недели ХС ЛНП снизился на 43,3% (р<0,001), 21 пациент (95,5%) достиг целевого уровня. В итоге титрования средняя доза аторвастатина составила 47 мг/сутки. В процессе лечения аторвастатином в дозе 40 мг/сутки у 8 пациентов наблюдалось повышение уровня АлАТ и АсАТ, не превышающее трех верхних пределов нормы. До лечения средний уровень ОХ составил 5,4±0,3 ммоль/л. Через 12 недель концентрация ОХ уменьшилась на 33,4% (p<0,001), через 24 недели на 43,5% (p<0,001). До лечения средний уровень ХС ЛВП составил 1,09±0,4 ммоль/л. Через 12 недель уровень ХС ЛВП увеличился на 6,8% (р=0,005), через 24 недели на 9,2% (р=0,02). Показатели До лечения Через 12 недель Через 24 недели ХС ЛНП, ммоль/л 3,56±0,24 2,37±0,47 p<0,001* 2,01±0,42 p<0,001* ОХ, ммоль/л 5,4±0,3 4,13±0,53 p<0,001* 3,73±0,52 p<0,001* ХС ЛВП, ммоль/л 1,09±0,4 1,17±0,4 p=0,005* 1,2±0,41 p=0,02* ТГ, ммоль/л 1,72±0,67 1,43±0,45 p=0,002* 1,34±0,44 p<0,001* Таблица 3. Динамика показателей липидного обмена * - различие по сравнению с состоянием до лечения. До лечения средний уровень ТГ составил 1,72±0,67 ммоль/л. Через 12 недель уровень ТГ снизился на 17% (p=0,002), через 24 недели на 22% (p<0,001). Данные представлены в таблице 3. ■ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В нашей работе среди пациентов, принимавших аторвастатин в начальной дозе 40 мг/сутки, происходило увеличение просвета ОСА справа на 4,2%, ВСА слева на 19,7% через 24 недели терапии. Однако данные недостоверны, что, возможно, обусловлено ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES 1. Scheen AJ. From atherosclerosis to atherothrombosis: from a silent chronic pathology to an acute critical event. Rev Med Liege. 2018;73(5-6):224-228. 2. Olie RH, van der Meijden PEJ, Ten Cate H. The coagulation system in atherothrombosis: Implications for new therapeutic strategies. Res Pract Thromb Haemost. 2018;2(2):188-198. doi: 10.1002/rth2.12080 3. Mitchell C, Korcarz CE, Gepner AD et al. Ultrasound carotid plaque features, cardiovascular disease risk factors and events: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Atherosclerosis. 2018 Jun 12. pii: S0021-9150(18)30312-5. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.06.005 [Epub ahead of print] 4. Sargento-Freitas J, Pagola J, Rubiera M et al. Preferential effect of premorbid statins on atherothrombotic strokes through collateral circulation enhancement. EurNeurol. 2012;68(3):171-6. 5. Рубаненко О.А. Коррекция дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца категорий высокого и очень высокого риска. Аспирантский вестник Поволжья. Самара, 2009;3-4:65-68. [Rubanenko ОА. Correction of dyslipidemia in patients with coronary artery disease categories of high and very high risk of heart. Aspirantskiy vestnikPovolzhya. 2009;3-4:65-68. (In Russ.)]. 6. Luo P, Wang L, Zhu H et al. Impact of Atorvastatin Combined with Ezetimibe for the Treatment of Carotid Atherosclerosis невысокой дозой препарата и длительностью его применения. Таким образом, в нашем исследовании терапия аторвастатином в начальной дозе 40 мг/сутки не сопровождалась достоверным регрессом каротидного атеросклероза артерий БЦС в течение 24 недель терапии, что в целом согласуется с данными литературы [9]. Для проявления эффективности и уменьшения атеросклеротического процесса требуется большая доза аторвастатина (80 мг/сутки) [10]. Однако применение аторвастатина в дозе 10 мг/сутки в течение 2 лет приводит к стабилизации атероматозного процесса в СА, уменьшению когнитивных изменений головного мозга, к достоверному снижению частоты возникновения нарушений мозгового кровообращения, что диктует необходимость лечения статинами. ■ выводы В ходе терапии аторвастатином уменьшаются уровни атерогенных липопротеидов и отмечается стабилизация, в некоторых случаях наблюдается регресс атеросклеротического поражения по показателям площади поперечного сечения просвета артерий брахиоцефального ствол

Об авторах

О А Рубаненко

Самарский государственный медицинский университет

Email: lesya.rubanenko@gmail.com
к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии СамГМУ, врач-кардиолог. Адрес: 25-213, ул. Ново-Садовая, г. Самара, Россия, 443110. Тел. + 7 (937) 188 77 80

Список литературы

Дополнительные файлы