DYNAMICS OF MORPHOLOGICAL CHANGES IN BRACHIOCEPHALIC TRUNK ARTERIES INFLUENCED OF ATORVASTATIN THERAPY IN PATIENTS OF HIGH RISK


Cite item

Abstract

Aim - to assess the morphological changes in the extracranial arteries of the brachiocephalic trunk in high-risk patients during atorvastatin therapy. Materials and methods. The study included 78 patients with a high risk of death from cardiovascular disease (mean age 54.8 ± 4.4 years), according to SCORE > 5% and <10%, with a moderately elevated level of OX (5.0-5.9 mmol/l) and LDL cholesterol (3.0-3.9 mmol/l) receiving atorvastatin at an initial dose of 40 mg/day. Results. In the presented group of patients, atherosclerotic lesion was more often observed in the common carotid artery (CCA), equally expressed on both sides. On the background of therapy with atorvastatin, the greatest changes in terms of regression and stabilization of atherosclerotic plaques are noted in the CCA projection on the left. In 36 cases, during treatment, there is a decrease and stabilization of atherosclerotic plaques, in 2 cases - the thickness of the intima-media complex. In 14 patients regression of two previously visualized plaques was noted in the background of treatment, in 4 patients - regression of three plaques, in 4 patients - stabilization of two plaques. Conclusions. Atorvastatin in the treatment of patients at high risk of death from cardiovascular disease contributes to the stabilization of carotid atherosclerosis and reduces the levels of atherogenic lipoproteins.

Full Text

■ ВВЕДЕНИЕ Атеросклеротическое поражение - системный мультифокальный процесс с локализацией в разных сосудистых бассейнах. Атеротромботические осложнения сопровождаются высокой смертностью и инвалидизацией населения от инфаркта миокарда, инсульта и гангрены нижних конечностей [1]. Расположение атеросклеротических бляшек в коронарных артериях и артериях брахиоцефального ствола (БЦС), особенно в сонных артериях, требуют своевременной диагностики с последующим выбором тактики ведения и лечения. Оценка состояния бляшки, выявление «ранимых» или изъязвленных бляшек как основных источников тромботических наложений во многом предопределяют судьбу пациента, нуждающегося в активном медикаментозном или хирургическом лечении [2]. В ряде работ продемонстрировано, что толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий (СА) может являться ранним маркером ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, показана корреляция этого показателя у пациентов с ИБС, подвергнутых нагрузочному тестированию, с данными коронарографии [3]. Гиполипидемическая терапия существенно снижает риск развития таких осложнений атеросклероза, как ишемический инсульт, инфаркт миокарда и коронарная смерть [4]. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы обладают плейотроп-ными эффектами [5]. В настоящий момент показано, что лечение статинами позволяет предотвратить прогрессирование атеросклероза у пациентов с ИБС [6]. Кроме того, исследования последних лет показали, что статины способны приводить к регрессу имеющихся атеросклеротических поражений СА [7]. С одной стороны, это снижает риск развития ишемического инсульта, с другой стороны, у ряда пациентов медикаментозная терапия статинами может стать альтернативой хирургическому лечению. Таким образом, определение и оценка клинического эффекта различных статинов на динамику атеросклеротического поражения артерий БЦС является актуальной задачей клинической фармакологии, кардиологии и неврологии. ■ ЦЕЛЬ Оценить морфологические изменения экстракрани-альных артерий брахиоцефального ствола у пациентов высокого риска в ходе терапии аторвастатином. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 78 пациентов высокого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), средний возраст которых составил 54,8±4,4 года. Для сравнения набрана группа из 60 практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту (группа контроля). Критерии включения: пациенты высокого риска ССЗ по данным SCORE > 5% и < 10%, с умеренно повышенным уровнем общего холестерина (ОХ) (5,0- 5,9 ммоль/л) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (3,0-3,9 ммоль/л), получающие аторвастатин (Липримар, Pfizer) в начальной дозе 40 мг/сутки. Критерии исключения: возраст старше 60 лет, пациенты с установленным ССЗ, тромбоэмболией легочной артерии, пороками сердца, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, с сердечной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью, коагуло-патией. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Для выявления характера и степени выраженности поражения атеросклерозом экстракраниальных отделов БЦС (общие (ОСА), внутренние (ВСА), наружные сонные артерии, позвоночные, подключичные артерии (ПКА)) использовали ультразвуковое триплексное сканирование. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq-5;7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. Степень стеноза рассчитывали по формуле European Carotid Surgery Trial (ECST, 1991): (1 - А/В) x 100%, где А - внутренний диаметр артерии в месте максимального стеноза; В - внешний диаметр артерии в месте максимального стеноза. Ультразвуковая характеристика структуры атеросклеротических бляшек проводилась по классификации НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (2001), согласно которой: 0 - эхонегативная бляшка; I - гипоэхогенная гомогенная; II - гетерогенная с преобладанием гипо-эхогенного компонента; III - гетерогенная с преобладанием гиперэхогенного компонента; IV - гипер-эхогенная гомогенная [8]. В работе для оценки степени атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦС рассчитывалась площадь поперечного сечения просвета сосуда по формуле: S = -raD2 / 4 (мм2), где S, мм2 - площадь поперечного сечения просвета сосуда; D, мм - диаметр просвета сосуда с учетом утолщения КИМ или наличия бляшки. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Оценка полученных данных произведена методами непараметрической статистики Показатели Значение Мужчины, n (%) 35 (45,5%) Женщины, n (%) 43 (54,5%) Средний возраст, лет 54,8±4,4 Курение, n (%) 29 (37,4%) Индекс массы тела, кг/м2 32,5±4,7 Гипертоническая болезнь, n (%) 60 (77,3%) Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, n (%) 4 (4,5%) Нарушения ритма, n (%) 15 (19%) Фибрилляция предсердий, вне пароксизма, n (%) 2 (2,7%) Экстрасистолия, n (%) 13 (16,7%) Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов высокого риска ввиду неподчинения данных закону нормального распределения. Количественные переменные представлялись в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±m). Среди методов непараметрической статистики для связанных переменных использовался критерий Вилкоксона. ■ результаты В зависимости от типа выявленной атеромы наблюдался преимущественно III тип, в ОСА справа (27,7%) и ОСА слева (20,2%), ВСА справа (14,4%) и ВСА слева (10,8%), ПКА (10,8%). I, II и IV типы атером встречались значительно реже (не более 1,4%). С целью изучения влияния статинов на степень атеросклеротического поражения артерий БЦС нами проведена УЗДГ с триплексным сканированием всем больным до лечения и через 24 недели терапии атор-вастатином. У пациентов по данным УЗДГ БЦС атеросклеротические бляшки ОСА справа выявлены у 57 пациентов (S = 35,4±13 мм2). Через 24 недели у 25 пациентов наблюдался регресс бляшек (S в среднем увеличилась на 24,1%). Прогрессирование атеросклеротического поражения отмечено у 35 пациентов, из них у 28 - увеличение степени стеноза за счет увеличения размера бляшки (S уменьшилась на 31,3%), у 7 - утолщение КИМ (S уменьшилась на 15,3%). Стабилизация процесса отмечена у 7 пациентов. Таким образом, площадь поперечного сечения просвета ОСА справа в среднем уменьшилась на 4% (p=0,47). Поражение левой ОСА атеросклерозом выявлено у 60 пациентов, из них у 46 пациентов выявлена атеросклеротическая бляшка (S = 29,9±16 мм2), у 14 - утолщение КИМ от 1,1 до 1,2 мм (S = 71,3±1,7 мм2). Через 24 недели терапии аторвастатином у 25 пациентов наблюдался регресс атеросклеротической бляшки (S в среднем увеличилась на 36,4%), у 7 пациентов - уменьшение толщины КИМ (S в среднем увеличилась на 11,6%). Увеличение степени стеноза обнаружено у 11 человек (S уменьшилась на 27,2%), утолщение КИМ выявлено у 7 пациентов (S уменьшилась на 11,7%). Стабилизация процесса отмечена у 18 пациентов. Таким образом, площадь поперечного сечения ОСА слева при лечении аторвастатином в среднем увеличилась на 3,4% (p=0,6). Атеросклеротическая бляшка в ВСА справа обнаружена у 28 пациентов (S = 15±5,7 мм2). В ходе 24недельной терапии аторвастатином отмечалось уменьшение размеров бляшки у 4 пациентов (S увеличилась на 51,2%). Увеличение размеров бляшки наблюдалось у 14 человек (S в среднем уменьшилась на 19,4%). Стабилизация атеросклеротического процесса отмечена у 11 пациентов. Таким образом, площадь поперечного сечения ВСА справа при лечении аторвастатином в среднем увеличилась на 5,5% (p=0,5). До лечения в ВСА слева у 18 пациентов выявлена атеросклеротическая бляшка (S = 9,7±5,8 мм2), у 4 пациентов утолщение КИМ до 1,4 мм. При этом через 24 недели лечения у 5 человек отмечался регресс бляшки (S увеличилась на 33%), у 4 пациентов увеличилась Артерии БЦС До лечения Через 24 недели р ОСА справа, мм2 40,4±18,8 38,8±20,6 p=0,47 ОСА слева, мм2 43,0±25,1 44,5±21,9 p=0,6 ВСА справа, м2 15,03±5,7 15,9±10,2 p=0,5 ВСА слева, мм2 17,6±13,4 14,7±5,7 p=0,9 ПКА, мм2 27,1±13,2 26,7±6,6 p=1,0 Таблица 2. Динамика площади поперечного сечения просвета артерий БЦС степень стеноза с уменьшением S на 13,1%. Однако у 4 пациентов в ВСА слева на фоне терапии появилась атеросклеротическая бляшка с уменьшением S на 75%. Таким образом, площадь поперечного сечения просвета ВСА слева в среднем уменьшилась на 16,5% (р=0,9). У 21 пациента выявлена атеросклеротическая бляшка в ПКА (S = 23,3±9,2 мм2). Через 24 недели лечения у 7 пациентов процесс регрессировал (S увеличилась на 42%), у 14 человек стабилизировался, у 4 пациентов появилась бляшка с уменьшением S на 51%. Таким образом, площадь поперечного сечения просвета ПКА в среднем уменьшилась на 1,5% (р=1,0). Данные представлены в таблице 2. Таким образом, у представленных пациентов атеросклеротическое поражение чаще наблюдалось в ОСА, одинаково выраженное с обеих сторон. На фоне терапии аторвастатином наибольшие изменения в плане регресса и стабилизации атеросклеротических бляшек отмечены в проекции ОСА слева. В 36 случаях в ходе лечения наблюдается уменьшение и стабилизация атеросклеротических бляшек, в 2 случаях - толщины КИМ. У 14 пациентов на фоне лечения отмечен регресс двух ранее визуализированных бляшек, у 4 пациентов - регресс трех бляшек, у 4 пациентов - стабилизация двух бляшек. До лечения у пациентов средний уровень ХС ЛНП составил 3,56±0,11 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,5 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 1,06 ммоль/л (29,8%), пациентам назначен аторвастатин в дозе 40 мг/сутки. Через 12 недель уровень ХС ЛНП снизился на 33,4% (р<0,001), 50 пациентов (64%) достигли целевого уровня. Учитывая, что 28 пациентов (36%) не достигли целевого уровня ХС ЛНП, доза аторвастатина увеличена до 80 мг/сутки. Через 24 недели ХС ЛНП снизился на 43,3% (р<0,001), 21 пациент (95,5%) достиг целевого уровня. В итоге титрования средняя доза аторвастатина составила 47 мг/сутки. В процессе лечения аторвастатином в дозе 40 мг/сутки у 8 пациентов наблюдалось повышение уровня АлАТ и АсАТ, не превышающее трех верхних пределов нормы. До лечения средний уровень ОХ составил 5,4±0,3 ммоль/л. Через 12 недель концентрация ОХ уменьшилась на 33,4% (p<0,001), через 24 недели на 43,5% (p<0,001). До лечения средний уровень ХС ЛВП составил 1,09±0,4 ммоль/л. Через 12 недель уровень ХС ЛВП увеличился на 6,8% (р=0,005), через 24 недели на 9,2% (р=0,02). Показатели До лечения Через 12 недель Через 24 недели ХС ЛНП, ммоль/л 3,56±0,24 2,37±0,47 p<0,001* 2,01±0,42 p<0,001* ОХ, ммоль/л 5,4±0,3 4,13±0,53 p<0,001* 3,73±0,52 p<0,001* ХС ЛВП, ммоль/л 1,09±0,4 1,17±0,4 p=0,005* 1,2±0,41 p=0,02* ТГ, ммоль/л 1,72±0,67 1,43±0,45 p=0,002* 1,34±0,44 p<0,001* Таблица 3. Динамика показателей липидного обмена * - различие по сравнению с состоянием до лечения. До лечения средний уровень ТГ составил 1,72±0,67 ммоль/л. Через 12 недель уровень ТГ снизился на 17% (p=0,002), через 24 недели на 22% (p<0,001). Данные представлены в таблице 3. ■ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В нашей работе среди пациентов, принимавших аторвастатин в начальной дозе 40 мг/сутки, происходило увеличение просвета ОСА справа на 4,2%, ВСА слева на 19,7% через 24 недели терапии. Однако данные недостоверны, что, возможно, обусловлено ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES 1. Scheen AJ. From atherosclerosis to atherothrombosis: from a silent chronic pathology to an acute critical event. Rev Med Liege. 2018;73(5-6):224-228. 2. Olie RH, van der Meijden PEJ, Ten Cate H. The coagulation system in atherothrombosis: Implications for new therapeutic strategies. Res Pract Thromb Haemost. 2018;2(2):188-198. doi: 10.1002/rth2.12080 3. Mitchell C, Korcarz CE, Gepner AD et al. Ultrasound carotid plaque features, cardiovascular disease risk factors and events: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Atherosclerosis. 2018 Jun 12. pii: S0021-9150(18)30312-5. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.06.005 [Epub ahead of print] 4. Sargento-Freitas J, Pagola J, Rubiera M et al. Preferential effect of premorbid statins on atherothrombotic strokes through collateral circulation enhancement. EurNeurol. 2012;68(3):171-6. 5. Рубаненко О.А. Коррекция дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца категорий высокого и очень высокого риска. Аспирантский вестник Поволжья. Самара, 2009;3-4:65-68. [Rubanenko ОА. Correction of dyslipidemia in patients with coronary artery disease categories of high and very high risk of heart. Aspirantskiy vestnikPovolzhya. 2009;3-4:65-68. (In Russ.)]. 6. Luo P, Wang L, Zhu H et al. Impact of Atorvastatin Combined with Ezetimibe for the Treatment of Carotid Atherosclerosis невысокой дозой препарата и длительностью его применения. Таким образом, в нашем исследовании терапия аторвастатином в начальной дозе 40 мг/сутки не сопровождалась достоверным регрессом каротидного атеросклероза артерий БЦС в течение 24 недель терапии, что в целом согласуется с данными литературы [9]. Для проявления эффективности и уменьшения атеросклеротического процесса требуется большая доза аторвастатина (80 мг/сутки) [10]. Однако применение аторвастатина в дозе 10 мг/сутки в течение 2 лет приводит к стабилизации атероматозного процесса в СА, уменьшению когнитивных изменений головного мозга, к достоверному снижению частоты возникновения нарушений мозгового кровообращения, что диктует необходимость лечения статинами. ■ выводы В ходе терапии аторвастатином уменьшаются уровни атерогенных липопротеидов и отмечается стабилизация, в некоторых случаях наблюдается регресс атеросклеротического поражения по показателям площади поперечного сечения просвета артерий брахиоцефального ствол
×

About the authors

OA A Rubanenko

Samara State Medical University

Email: lesya.rubanenko@gmail.com
PhD, associate professor of faculty therapy department of Samara State Medical University, cardiologist. Address: 25-213 Novo-Sadovaya st., Samara, Russia, 443110. Tel + 7 (937) 188 77 80

References

  1. Scheen AJ. From atherosclerosis to atherothrombosis: from a silent chronic pathology to an acute critical event. Rev Med Liege. 2018;73(5-6):224-228.
  2. Olie RH, van der Meijden PEJ, Ten Cate H. The coagulation system in atherothrombosis: Implications for new therapeutic strategies. Res Pract Thromb Haemost. 2018;2(2):188-198. doi: 10.1002/rth2.12080
  3. Mitchell C, Korcarz CE, Gepner AD et al. Ultrasound carotid plaque features, cardiovascular disease risk factors and events: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Atherosclerosis. 2018 Jun 12. pii: S0021-9150(18)30312-5. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.06.005 [Epub ahead of print]
  4. Sargento-Freitas J, Pagola J, Rubiera M et al. Preferential effect of premorbid statins on atherothrombotic strokes through collateral circulation enhancement. EurNeurol. 2012;68(3):171-6.
  5. Рубаненко О.А. Коррекция дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца категорий высокого и очень высокого риска. Аспирантский вестник Поволжья. Самара, 2009;3-4:65-68.
  6. Luo P, Wang L, Zhu H et al. Impact of Atorvastatin Combined with Ezetimibe for the Treatment of Carotid Atherosclerosis in Patients with Coronary Heart Disease. Acta Cardiol Sin. 2016;32(5):578-585.
  7. Wang J, Ai XB, Wang F Zou YW et al. Efficacy of ezetimibe combined with atorvastatin in the treatment of carotid artery plaque in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease. Int Angiol. 2017;36(5):467-473. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03818-4
  8. Лищук В.А. Интеллектуальное обеспечение диагностики и лечения нарушений кровообращения. Лекции по сердечнососудистой хирургии. Под ред. Л.А. Бокерия. В 2-х т. Т. 1. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.
  9. Nakagomi A, Shibui T, Kohashi K et al. Differential Effects of Atorvastatin and Pitavastatin on Inflammation, Insulin Resistance, and the Carotid Intima-Media Thickness in Patients with Dyslipidemia. JAtheroscler Thromb. 2015;22(11):1158-71. doi: 10.5551/jat.29520
  10. Li Y, Gao S, An Y, Liu E, Zhao S. High dose atorvastatin therapy yields a better carotid atherosclerosis improvement in Chinese patients. Int J Cardiol. 2015;185:131-2. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.03.126

Copyright (c) 2018 Rubanenko O.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies