Динамика вентиляционных показателей у больных двусторонним деструктивным туберкулезом легких после этапного хирургического лечения с использованием экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом в сочетании с контрлатеральной резекцией легкого

Полный текст

Список сокращений

ЭПСИ – экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой силиконовым имплантом; ФЖЕЛ – функциональная жизненная емкость легких; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; МБТ – микобактерия туберкулеза; МЛУ – множественная лекарственная устойчивость; ШЛУ – широкая лекарственная устойчивость.

 ВВЕДЕНИЕ

Внастоящее время в Российской Федерации увеличилось число случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ МБТ) возбудителя, что привело к формированию тяжелого контингента больных распространенным деструктивным туберкулезом легких [1–3]. Как правило, эти больные характеризуются большой длительностью заболевания, часто двусторонней локализацией поражения легких, тяжелыми нарушениями респираторной функции. В связи с недостаточной эффективностью лекарственной терапии у данных пациентов все больше применяются хирургические методы лечения [4–7]. Нередко возникает необходимость выполнения хирургического лечения в несколько этапов из-за распространенного характера процесса. По мнению многих исследователей, резекции в объеме одной доли или более трех сегментов приводят к перерастяжению оставшихся частей легкого и увеличивают риск возникновения послеоперационных легочно-плевральных осложнений и реактивации туберкулеза [8–10]. Также значительное уменьшение дыхательной поверхности легких увеличивает риск развития респираторных нарушений, что обусловливает необходимость отказа от резекционных вмешательств и требует использования коллапсохирургии. Основным методом коллапсохирургии до настоящего времени являлась лечебная экстраплевральная торакопластика, которая сопряжена с обширной травмой мышц грудной клетки, приводящей к нарушениям механики дыхания и функции верхней конечности, а также сопровождается длительным болевым синдромом [11]. Из-за плохого косметического эффекта в виде деформации грудной клетки пациенты часто отказываются от данного вида хирургического лечения. Это привело к поиску и разработке новых малоинвазивных методов хирургического коллапса.

Наименее травматичным методом коллапсохирургии считается экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой. Были предложены различные виды пломбировочных материалов: коллаген, торакоринтер, перемещенные собственные скелетные мышцы, метакриллатовые шарики и др. [12–15]. Все пломбы имели ряд недостатков, наиболее частыми из которых были непродолжительный эффект коллабирования в связи с рассасыванием материала, нагноение пломбы ввиду ее биологической несовместимости с организмом [14–17]. В настоящее время продолжается поиск идеальной пломбы для экстраплеврального пневмолиза, которая обеспечивала бы стойкий длительный коллапс полостей в легком и сохраняла каркасность грудной стенки.

В клинике ФГБНУ ЦНИИТ накоплен опыт применения экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом (ЭПСИ) в коллапсохирургическом лечении туберкулеза (в основном в качестве альтернативы торакопластике). Удовлетворительная переносимость и сохранение целостности легочной ткани позволили успешно применять ЭПСИ у больных с низкими функциональными резервами, в том числе у больных двусторонним деструктивным туберкулезом легких.

 ЦЕЛЬ

Изучить динамику показателей функции внешнего дыхания у больных двусторонним распространенным деструктивным туберкулезом при проведении этапного хирургического лечения с применением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом на стороне наименьшего поражения и резекций различного объема на стороне наибольшего.

 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2010 года в ФГБНУ ЦНИИТ этапное хирургическое лечение с применением ЭПСИ в сочетании с резекциями легких было выполнено 14 пациентам. Эти пациенты, включенные в основную группу исследования, в связи с распространенностью процесса и низкими функциональными показателями имели очень высокий риск послеоперационных осложнений. Экстраплевральный пневмолиз с использованием силиконового импланта выполняли по оригинальной методике (патент № RU 2448658). Операция выполнялась модифицированным доступом и без резекции участка ребра.

Для пломбировки использовали круглый силиконовый имплант молочной железы с высоким профилем, текстурированной оболочкой и плотным когезивом, предназначенный для пожизненного нахождения в организме и не вызывающий реакции отторжения, с объемом, соответствующим объему полостных изменений в легком (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Экстраплевральный пневмолиз с использованием силиконового импланта.

Figure 1. Extrapleural pneumolysis plombage using a silicone implant.

 

В группу сравнения были включены 29 пациентов распространенным деструктивным туберкулезом легких, которым выполнены двусторонние последовательные резекционные операции легких. Большинство пациентов в обеих группах составляли женщины: 8 (57%) в основной группе и 15 (52%) в группе сравнения. Средний возраст составил 43,5±0,8 года в основной группе и 38±0,4 года в группе сравнения. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза (МБТ) выявлена в основной группе у 8 (57,1%) больных, в группе сравнения она отмечалась у 19 пациентов (65,4%). Все пациенты до начала хирургического лечения получали противотуберкулезную терапию по спектру чувствительности МБТ в соответствии с приказом Минздрава России №951.

Всем больным перед хирургическим лечением выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки. Спирометрию выполняли до операции и через 3–5 недель после каждого этапа операции с соблюдением стандартов исследования Российского респираторного общества [18]. В работе использовали должные величины Европейского общества угля и стали [19]. Для оценки нарушений функции легких использовали модифицированную квалификацию Глобальной инициативы диагностики лечения и профилактики ХОБЛ.

В основной группе среднее значение респираторных показателей до этапного хирургического лечения составило ФЖЕЛ 66,2±8,1% д. в., ОФВ1 53,8±7,3% д. в.; в группе сравнения: ФЖЕЛ 95,5±12,2% д. в., ОФВ1 109,2±37,7% д. в.

Статистическая обработка выполнена с помощью программы Medcalc v. 18.2.1. Для показателей респираторной функции вычисляли среднюю арифметическую величину и среднее квадратичное отклонение показателей (М±σ), для среднего возраста вычисляли среднюю арифметическую величину и ошибку среднего арифметического (M±m). Достоверность различий одноименных количественных показателей определяли при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

 РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор тактики этапного хирургического лечения с применением ЭПСИ определяли в зависимости от распространенности процесса и наличия осложнений со стороны легкого, подлежащего резекции. Распределение по вариантам объема резекционных операций в зависимости от выбора этапного хирургического лечения в основной группе представлено в таблице 1.

 

Объем операций	ЭПСИ + резекция (n=9)	Резекция + ЭПСИ (n=5)
Комбинированная резекция	8 (89%)	4 (80%)
Лобэктомия	1 (11%)	1 (20%)

Таблица 1. Распределение резекционных операций с использованием экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом в зависимости от очередности этапа (n=14)

Table 1. Distribution of resection operations using extrapleural pneumolysis with a silicone plombage depending on the sequence of the stage (n=14)

 

Данные таблицы демонстрируют, что у большинства пациентов в основной группе выполнены резекционные вмешательства в объеме комбинированной резекции. У 9 (64%) пациентов на первом этапе была выполнена операция ЭПСИ. У 5 (36%) пациентов первым этапом выполнена резекция легкого с санационной целью, это были больные с кровохарканьем и высоким риском легочного кровотечения.

В группе сравнения операции были распределены по порядку выполнения этапных резекций, данные представлены в таблице 2.

 

Объем операций	Резекция большого объема + резекция (n=14)	Резекция + резекция большого объема (n=15)
Комбинированная резекция	2 (14%)	11 (73%)
Лобэктомия	12 (86%)	4 (27%)

Таблица 2. Варианты объема резекционных вмешательств в группе сравнения (n=29)

Table 2. Options for the volume of resection interventions in the comparison group (n=29)

 

Как видно из таблицы, в группе сравнения 15 (51,7%) пациентам на первом этапе выполнена резекция на стороне меньшего поражения с целью минимального снижения функциональных показателей, а у 14 (48,3%) больных на первом этапе выполнены резекции большого объема (более 3 сегментов), также в связи с высоким риском легочного кровотечения.

Динамика показателей функции легких в основной группе после хирургического лечения представлена в таблице 3.

 

Подгруппа	1 (n=9)	2 (n=5)	1 (n=9)	2 (n=5)	1 (n=9)	2 (n=5)
	После первого этапа		После второго этапа		После двух этапов хирургического лечения		t	p
ФЖЕЛ, л	-0,02±0,5	-1,02±0,15	-1,08±0,4	-0,17±0,17	-0,96±0,55	-1,2±0,2	1,1	0,3
ОФВ1, л	-0,24±0,3	-1,13±0,5	-0,73±0,25	-0,16±0,09	-0,75±0,56	-1,3±0,5	1,7	0,1

Таблица 3. Динамика респираторных показателей после хирургического лечения в основной группе

Table 3. Dynamics of respiratory parameters after surgery in the main group

 

В подгруппе, в которой ЭПСИ выполняли на первом этапе, отмечали меньшее снижение ФЖЕЛ и ОФВ1 на 0,96±0,55 л и 0,75±0,56 л соответственно, чем в подгруппе, где ЭПСИ проводился вторым этапом и изменения показателей составили: ФЖЕЛ 1,2±0,2 л и ОФВ1 1,3±0,5 л соответственно. При индивидуальной комплексной оценке динамики вентиляционной функции в основной группе после этапа ЭПСИ у 10/14 (70%) пациентов выявлены разнонаправленные изменения вентиляционной функции: у 5/14 (35%) – ухудшение, а у 5/14 (35%) больных зарегистрировано повышение функциональных показателей.

В группе сравнения выполнен анализ динамики респираторных показателей после этапного хирургического лечения, данные представлены в таблице 4.

 

Подгруппа	1 (n=14)	2 (n=15)	1 (n=14)	2 (n=15)	1 (n=14)	2 (n=15)
	После первого этапа		После второго этапа		После двух этапов хирургического лечения		t	p
ФЖЕЛ, л	-0,75±0,65	-1,11±0,5	-1,02±0,45	-0,9±0,4	-1,66±0,8	-1,83±0,72	0,6	0,5
ОФВ1, л	-0,6±0,4	-0,75±0,27	-0,76±0,4	-0,63±0,2	-1,3±0,6	-1,38±0,25	0,5	0,6

Таблица 4. Динамика респираторных показателей после хирургического лечения в группе сравнения

Table 4. Dynamics of respiratory parameters after surgery in the control group

 

В группе сравнения независимо от очередности выполнения этапа хирургического лечения наблюдалось умеренное снижение респираторных показателей, степень которого при всех вариантах практически не отличалась.

Выполнен сравнительный анализ динамики абсолютных величин ФЖЕЛ и ОФВ1 у больных основной и контрольной групп до и после этапного хирургического лечения. Данные представлены в таблице 5.

 

	Основная группа (n=14)	Группа сравнения (n=29)	t	p
ФЖЕЛ, л	-1,05±0,47	-1,74±0,76	3,74	0,005
ОФВ1, л	-0,95±0,6	-1,33±0,5	2,16	0,037

Таблица 5. Динамика абсолютных величин ФЖЕЛ и ОФВ1 до и через 3–5 недель после этапного хирургического лечения у больных сравниваемых групп

Table 5. Dynamics of absolute values of FVC and FEV1 before and 3-5 weeks after staged surgery in patients of the compared groups

 

Согласно данным таблицы, у больных основной группы после этапного хирургического лечения показатель ФЖЕЛ снизился на 1,05±0,47 л, в то время как у пациентов группы сравнения отмечено снижение этого показателя на 1,74±0,76 л (p<0,05). Показатель ОФВ1 у больных основной группы снизился на 0,95±0,6 л, а у больных группы сравнения он снизился в большей степени: на 1,33±0,5 л (p<0,05).

Графически динамика абсолютных величин ФЖЕЛ и ОФВ1 до и через 3–5 недель после этапного хирургического лечения у больных сравниваемых групп представлена на рисунках 2, 3.

 

Рисунок 2. Динамика абсолютных величин ФЖЕЛ до и через 3–5 недель после хирургического лечения у больных сравниваемых групп.

Figure 2. Dynamics of FVC absolute values before and 3–5 weeks after surgical treatment in patients of the compared groups.

 

Рисунок 3. Динамика абсолютных величин ОФВ1 до и через 3-5 недель после хирургического лечения у больных сравниваемых групп.

Figure 3. Dynamics of absolute values of FEV1 before and 3-5 weeks after surgical treatment in patients of the compared groups.

 

Наглядно представлено, что в обеих группах снижение респираторных показателей было умеренное, но в основной группе у пациентов исходно были более низкие функциональные резервы и соответственно степень снижения показателей была меньше, чем в сравниваемой группе пациентов.

Снижение ФЖЕЛ, л и ОФВ1, л наблюдается как в основной, так и в группе сравнения, что обусловлено удалением легочной паренхимы, которая, хотя и была поражена туберкулезом, все равно участвовала в респираторной функции. В группе пациентов, которым применялся метод ЭПСИ, степень снижения показателей была значительно меньше.

Анализ полученных результатов показал, что динамика показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 в основной группе была достоверно меньше, чем в контрольной (p<0,05), что говорит о более функционально сохраняющем характере экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом.

Следовательно, при выборе тактики хирургического лечения с использованием экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом целесообразно на первом этапе выполнять ЭПСИ с целью максимального сохранения вентиляционной функции, что является более безопасным для анестезиологического пособия при резекционном вмешательстве.

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой силиконовым имплантом позволяет достигнуть достоверно меньшего снижения респираторной функции (p<0,05), чем резекционное вмешательство. Использование ЭПСИ в этапном хирургическом лечении у больных распространенным деструктивным туберкулезом делает возможным расширить функциональную операбельность пациентов с ограниченными респираторными резервами.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Источник финансирования. Исследование проводилось без спонсорской поддержки. Работа выполнена в рамках темы НИР «Функционально сберегающий и персонализированный подход к хирургическому лечению распространенного туберкулеза органов дыхания и костно-суставной системы YH FURE-2022–0012».	Study funding. This research received no external funding. The study is the part of research project YH FURE-2022–0012 "Functionally saving and personalized approach to surgical treatment of widespread tuberculosis of the respiratory and musculoskeletal systems".
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of Interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
Участие авторов. Д.В. Донченко – сбор материала, подсчет, статистическая обработка, анализ полученных данных, подготовка текста работы. М.И. Чушкин – научный консультант, проверка критически важного содержания, утверждение окончательного варианта статьи. Е.В. Красникова – подготовка иллюстраций работы, редактирование текста статьи. Р.В. Тарасов – статистическая обработка, анализ полученных данных. Г.В. Читорелидзе – сбор материала, редактирование текста статьи. М.А. Багиров – формулировка цели, выводов, контроль за проведением работ. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. D.V. Donchenko – has been responsible for scientific data collection, its systematization, statistical processing and analysis, wrote the first draft of the manuscript. M.I. Chushkin – provided scientific expertise, detailed manuscript revision and editing, approved its final version. E.V. Krasnikova – prepared the illustrations, provided manuscript editing. R.V. Tarasov – was engaged in data statistical processing and analysis. G.V. Chitorelidze – was engaged in data collection and manuscript editing. M.A. Bagirov – has developed the study concept, coordinated the study. All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Об авторах

Дарья Валерьевна Донченко

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Автор, ответственный за переписку.
Email: 25260790@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-0965-6882

аспирант отдела хирургии

Россия, Москва

Михаил И. Чушкин

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Email: mchushkin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8263-8240

д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник центра диагностики и реабилитации заболеваний органов дыхания

Россия, Москва

Елена В. Красникова

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Email: el.krasn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5879-7062

д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела хирургии

Россия, Москва

Руслан В. Тарасов

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»;
Московский медицинский университет «Реавиз»

Email: etavnai@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9498-1142

канд. мед. наук, врач-хирург, младший научный сотрудник отдела хирургии; доцент кафедры хирургических болезней

Россия, Москва; Москва

Георгий В. Читорелидзе

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Email: chitorelidze2015@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5062-9788

канд. мед. наук, младший научный сотрудник отдела хирурги

Россия, Москва

М. А. Багиров

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: bagirov60@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9788-1024

д-р мед. наук, врач – торакальный хирург, главный научный сотрудник, руководитель отдела хирургии, профессор кафедры торакальной хирургии

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы