Dynamics of ventilation parameters in patients with bilateral destructive tuberculosis after staged surgical treatment using extrapleural pneumolysis with silicone plombage.



Cite item

Full Text

Abstract

Aim –To study the dynamics of respiratory function indicators in patients with bilateral widespread destructive tuberculosis during staged surgeryt using extrapleural pneumolysis with silicone plombage on the side of the smallest lesion

Material and methods. The main group consisted of 14 patients with widespread bilateral destructive tuberculosis who underwent extrapleural pneumolysis with silicone plombage (ESP) in combination with lung resection on the opposite side. The control group included 29 patients who underwent lung resection operations on both sides. All patients underwent spirometry before and 3-5 weeks after each stage of surgery: FVC (functional vital capacity of the lungs) and FEV1 (volume of forced exhalation in 1 second) were determined.

Results. The dynamics of the spirometric study after staged surgery in the ESP group was a decrease in FVC by 1.05±0.47, FEV1 by 0.95±0.6 l, and in the comparison group by 1.74±0.76 l and 1.33±0.5 l, respectively (p<0.05).

Conclusion. Staged surgery with the use of  ESP is accompanied by a significantly smaller decrease in functional parameters and can be used in patients with widespread bilateral destructive tuberculosis with low respiratory function.

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время в Российской Федерации увеличилось число случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ МБТ) возбудителя, что привело к формированию тяжелого контингента больных распространенным деструктивным туберкулезом легких [1, 2, 3]. Как правило, эти больные характеризуются большой длительностью заболевания, часто двусторонней локализацией поражения легких, тяжелыми нарушениями респираторной функции. В связи с недостаточной эффективностью лекарственной терапии у данных пациентов все больше применяются хирургические методы лечения [4, 5, 6, 7]. Нередко возникает необходимость выполнения хирургического лечения в несколько этапов из-за распространенного характера процесса. По мнению многих исследователей, резекции в объёме одной доли или более 3 сегментов приводят к перерастяжению оставшихся частей лёгкого и увеличивают риск возникновения послеоперационных лёгочно-плевральных осложнений и реактивации туберкулёза [8, 9, 10]. Также значительное уменьшение дыхательной поверхности лёгких увеличивает риск развития респираторных нарушений, что обуславливает необходимость отказа от резекционных вмешательств и требует использования коллапсохирургии. Основным методом коллапсохирургии до настоящего времени являлась лечебная экстраплевральная торакопластика, которая сопряжена с обширной травмой мышц грудной клетки, приводящая к нарушениям механики дыхания и функции верхней конечности, а также сопровождается длительным болевым синдромом [11]. Из-за плохого косметического эффекта в виде деформации грудной клетки пациенты часто отказываются от данного вида хирургического лечения. Это привело к поиску и разработке новых малоинвазивных методов хирургического коллапса.

Наименее травматичным методом коллапсохирургии считается экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой. Были предложены различные виды пломбировочных материалов для пломбировки: коллаген, торакоринтер, перемещенные собственные скелетные мышцы, метакриллатовые шарики, и.др [12, 13, 14, 15]. Все пломбы имели ряд недостатков, наиболее частыми из которых были непродолжительный эффект коллабирования в связи с рассасыванием материала, нагноение пломбы ввиду ее биологической несовместимости с организмом [14, 16, 17]. В настоящее время продолжается поиск идеальной пломбы для экстраплеврального пневмолиза, которая бы обеспечивала стойкий длительный коллапс полостей в лёгком, сохраняла бы каркасность грудной стенки.

В клинике ФГБНУ «ЦНИИТ» накоплен опыт применения экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом (ЭПСИ) в коллапсохирургическом лечении туберкулеза, в основном, в качестве альтернативы торакопластике. Удовлетворительная переносимость и сохранение целостности легочной ткани позволило успешно применять ЭПСИ у больных с низкими функциональными резервами, в том числе у больных двусторонним деструктивным туберкулезом легких.

ЦЕЛЬ: Изучить динамику показателей функции внешнего дыхания у больных двусторонним распространенным деструктивным туберкулезом при проведении этапного хирургического лечения с применением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом на стороне наименьшего поражения и резекций различного объёма на стороне наибольшего.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2010 года в ФГБНУ «ЦНИИТ» этапное хирургическое лечение с применением ЭПСИ в сочетании с резекциями легких было выполнено 14 пациентам. Эти пациенты, включенные в основную группу исследования, в связи с распространенностью процесса и низкими функциональными показателями имели очень высокий риск послеоперационных осложнений. Экстраплевральный пневмолиз с использованием силиконового импланта выполняли по оригинальной методике (патент № RU 2448658). Операция выполнялась модифицированным доступом и без резекции участка ребра.

Для пломбировки использовали круглый силиконовый имплант молочной железы с высоким профилем, текстурированной оболочкой и плотным когезивом, предназначенный для пожизненного нахождения в организме и не вызывающий реакцию отторжения с объемом, соответствующим объему полостных изменений в легком (рисунок 1).

В группу сравнения были включены 29 пациентов распространенным деструктивным туберкулезом легких, которым выполнены двусторонние последовательные резекционные операции легких. Большинство пациентов в обеих группах составляли женщины: 8 (57%) в основной группе и 15 (52%) - в группе сравнения. Средний возраст составил 43,5±0,8 лет в основной группе и 38±0,4 лет - в группе сравнения. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза (МБТ) выявлена в основной группе у 8 (57,1%) больных, в группе сравнения она отмечалась у 19 пациентов (65,4%). Все пациенты до начала хирургического лечения получали противотуберкулезную терапию по спектру чувствительности МБТ согласно приказу МЗ РФ №951. Всем больным перед хирургическим лечением выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки. Спирометрию выполняли до операции и через 3-5 недель после каждого этапа операции с соблюдением стандартов исследования Российского респираторного общества [18]. В работе использовали должные величины Европейского общества угля и стали [19]. Для оценки нарушений функции легких использовали модифицированную квалификацию Глобальной инициативы диагностики лечения и профилактики ХОБЛ.

В основной группе среднее значение респираторных показателей до этапного хирургического лечения составило ФЖЕЛ 66,2±8,1 % д.в., ОФВ1 53,8±7,3 % д.в.; в группе сравнения: ФЖЕЛ 95,5±12,2 % д.в., ОФВ1 109,2±37,7 % д.в.

Статистическая обработка выполнена с помощью программы Medcalc v. 18.2.1. Для показателей респираторной функции вычисляли среднюю арифметическую величину и среднее квадратичное отклонение показателей (М±σ), для среднего возраста вычисляли среднюю арифметическую величину и ошибку среднего арифмитического (M±m). Достоверность различий одноименных количественных показателей определяли при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выбор тактики этапного хирургического лечения с применением ЭПСИ определяли в зависимости от распространенности процесса и наличия осложнений со стороны легкого, подлежащего резекции. Распределение по вариантам объема резекционных операций в зависимости от выбора этапного хирургического лечения в основной группе представлено в таблице 1.

Данные таблицы демонстрируют, что у большинства пациентов в основной группе выполнены резекционные вмешательства в объеме комбинированной резекции. У 9 (64%) пациентов на первом этапе была выполнена операция ЭПСИ. У 5 (36%) пациентов первым этапом выполнена резекция легкого с санационной целью, это были больные с кровохарканьем и высоким риском легочного кровотечения (табл. 1).

В группе сравнения операции были распределены по порядку выполнения этапных резекций, данные представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы, в группе сравнения 15 (51,7%) пациентам на 1 этапе выполнена резекция на стороне меньшего поражения с целью минимального снижения функциональных показателей, а у 14 (48,3%) больных на 1 этапе выполнены резекции большого объема (более 3 сегментов), также в связи с высоким риском легочного кровотечения.

Динамика показателей функции легких в основной группе после хирургического лечения представлена в таблице 3.

В подгруппе, в которой ЭПСИ выполняли на 1 этапе, отмечали меньшее снижение ФЖЕЛ и ОФВ1 на 0,96±0,55 л и 0,75±0,56 л соответственно, чем в подгруппе, где ЭПСИ проводилось 2 этапом, и изменения показателей составили: ФЖЕЛ 1,2±0,2 л и ОФВ1 1,3±0,5 л соответственно. При индивидуальной комплексной оценке динамики вентиляционной функции в основной группе после этапа ЭПСИ у 10/14 (70%) пациентов выявлены разнонаправленные изменения вентиляционной функции: у 5/14 (35%) – ухудшение, а у 5/14 (35%) больных зарегистрировано повышение функциональных показателей.

В группе сравнения выполнен анализ динамики респираторных показателей после этапного хирургического лечения, данные представлены в таблице 4.

В группе сравнения независимо от очередности выполнения этапа хирургического лечения, наблюдалось умеренное снижение респираторных показателей, степень которого при всех вариантах практически не отличалась .

Выполнен сравнительный анализ динамики абсолютных величин ФЖЕЛ и ОФВ1 у больных основной и контрольной групп до и после этапного хирургического лечения. Данные представлены в таблице 5.

Согласно данным таблицы у больных основной группы после этапного хирургического лечения показатель ФЖЕЛ снизился на 1,05±0,47 л, в то время как у пациентов группы отмечено снижение этого показателя на 1,74±0,76 л. (p<0,05). Показатель ОФВ1 у больных основной группы снизился на 0,95±0,6 л, а у больных группы сравнения он снизился в большей степени: на 1,33±0,5 л. (p<0,05) (рис.1).

Графически динамика абсолютных величин ФЖЕЛ и ОФВ1 до и через 3-5 недель после этапного хирургического лечения у больных сравниваемых групп (рисунок 2, рисунок 3)

Наглядно представлено, что в обеих группах снижение респираторных показателей было умеренное, но в основной группе у пациентов исходно были более низкие функциональные резервы и, соответственно, степень снижения показателей была меньше, чем в сравниваемой группе пациентов.

Снижение ФЖЕЛ, л и ОФВ1, л наблюдается как в основной, так и в группе сравнения, что обусловлено удалением легочной паренхимы, которая хоть и была поражена туберкулезом, но все равно участвовала в респираторной функции. В группе пациентов, которым применялся метод ЭПСИ, степень снижения показателей значительно меньше.

Анализ полученных результатов показал, что динамика показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 в основной группе была достоверно меньше, чем в контрольной (p<0,05), что говорит о более функционально сохраняющем характере экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом.

Следовательно, при выборе тактики хирургического лечения с использованием экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом целесообразно на 1 этапе выполнять ЭПСИ с целью максимального сохранения вентиляционной функции, что является более безопасным для анестезиологического пособия при резекционном вмешательстве.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблемой хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких с МЛУ/ШЛУ МБТ являются осложнения и последствия, которые сопровождают обширные резекционные операции на органах дыхания. Резекции большого объема приводят к тяжелым функциональным нарушениям у пациентов и создают условия для прогрессирования туберкулеза в оставшихся частях легких, что приводит к ограничению возможности их применения у больных распространенным деструктивным туберкулезом легких из-за непереносимости удаления функционирующей легочной ткани и требует применения коллапсохирургической операции.

Традиционная лечебная торакопластика, согласно данным литературы, травматична, плохо переносится больными, приводит к деформации грудной клетки и ее эффективность не превышает 70% [11]. Зачастую это приводит к отказу больных от хирургического лечения. Наименее травматичным методом коллапсохирургии считается экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой. По настоящее время продолжаются поиски новых пломбировочных материалов, которые бы создавали длительный коллапс отслоенного участка лёгкого.

В ФГБНУ «ЦНИИТ» накоплен 10-летний опыт коллапсохирургического лечения больных распространенным деструктивным туберкулёзом с применением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом молочной железы. Согласно полученным результатам, использование ЭПСИ представляется нам перспективным методом лечения у функционально отягощённой категории больных распространенным деструктивным туберкулезом. Разработанная и апробированная методика этапного хирургического лечения не вызывает значительного ухудшения респираторной функции. Опыт применения этапного хирургического с применением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой у больных двусторонним деструктивным туберкулезом представлен немногочисленными исследованиями [20, 21, 22]. Изучение респираторной функции после этапного хирургического лечения у данных пациентов в литературе нами не найдено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой силиконовым имплантом позволяет достигнуть достоверно меньшего снижения респираторной функции (p<0,05), чем резекционное вмешательство. Использование ЭПСИ в этапном хирургическом лечении у больных распространенным деструктивным туберкулезом делает возможным расширить функциональную операбельность пациентов с ограниченными респираторными резервами.

 

×

About the authors

Daria V. Donchenko

Central Research Institute of Tuberculosis

Email: donchenkodarya@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-0965-6882
SPIN-code: 2163-9550

Postgraduate student of the Department of Surgery

Russian Federation, 107564, Moscow, Yauzskaya Alley, 2, p. 1 A

Michael I. Chushkin

Central Research Institute of Tuberculosis

Email: mchushkin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8263-8240
SPIN-code: 2568-6781

PhD, leading researcher of the Center for Diagnostics and Rehabilitation of Respiratory

Russian Federation, 107564, Moscow, Yauzskaya Alley, 2, p. 1 A

Elena V. Krasnikova

Central Research Institute of the Tuberculosis

Email: el.krasn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5879-7062
SPIN-code: 4252-8340

PhD, leading researcher of the Department of Surgery

Russian Federation, 107564, Moscow, Yauzskaya Alley, 2, p. 1 A

Ruslan V. Tarasov

Central Research Institute of the Tuberculosis;
Moscow Medical University "Reaviz"

Email: etavnai@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9498-1142
SPIN-code: 4245-1560

junior research assistant Department of Surgery, assistant of the Department of Surgical Diseases of MMU "REAVIZ"

Russian Federation, 107564, Moscow, Yauzskaya Alley, 2, p. 1 A; 107564, Moscow, Krasnobogatyrskaya str., 2, p. 2., entrance 22

Georgy V. Chitorelidze

Central Research Institute of Tuberculosis

Email: chitorelidze2015@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5062-9788
SPIN-code: 4301-7364

PhD, junior research assistant of the Department of Surgery

Russian Federation, 107564, Moscow, Yauzskaya Alley, 2, p. 1 A

Mammad A. Bagirov

Central Research Institute of Tuberculosis;
Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: bagirov60@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9788-1024
SPIN-code: 8820-5448

PhD, Chief Researcher of the Department of Surgery; Professor of the Department of Thoracic Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences.

Russian Federation, 107564, Moscow, Yauzskaya Alley, 2, p. 1 A; 125993, Moscow, Barricadnaya str., house 2/1, building 1

References

  1. Strelis A.K., Strelis A.A., Anastasov O.V., et all. Efficiency of surgical treatment of multidrug-resistant Pulmonary Tuberculosis within the DOTS-PLUS program. Bulletin of Siberian Medicine. 2009;8(1):85-91. (In Russ.). [Стрелис А.К, Стрелис А.А., Анастасов О.В. и др. Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы dots-plus. Бюллетень сибирской медицины. 2009;6(1):85-91.] doi: 10.20538/1682-0363-2009-1-85-91
  2. Xu H. B. Pulmonary resection for patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis. Journal of antimicrobial chemotherapy. 2011;66(8):1687-1695.
  3. Sheyfer Yu.A., Gelberg I.S. Analysis of treatment outcomes for destructive pulmonary tuberculosis in patients with multiple drug resistance of M. tuberculosis. Tuberculosis and Lung Diseases. 2020;98(10):23-27. (In Russ.). [Шейфер Ю.А., Гельберг И.С. Анализ результатов лечения деструктивного туберкулеза легких у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью M. tuberculosis. Туберкулез и болезни легких. 2020;98(10):23-27.] doi: 10.21292/2075-1230-2020-98-10-23-27
  4. Pomerantz B.J. , Cleveland Jr J.C., Olson H.K., et all. Pulmonary resection for multi–drug resistant tuberculosis. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2001;121(3):448-453. doi: 10.1067/mtc.2001.112339
  5. Das S. Changing Trend of Surgery in Pulmonary Tuberculosis. Journal of Pulmonary & Respiratory Medicine. 2015;5(1):225. doi: 10.4172/2161-105X.1000225.
  6. Sabirov Sh.Yu., Nematov O.N., Abdulkasimov S.P., i dr. Effektivnost' khirurgicheskogo lecheniya tuberkuleza legkikh s mnozhestvennoi lekarstvennoi ustoichivost'yu vozbuditelya. Tuberkulez i sotsial'no znachimye zabolevaniya. 2015;3: 65-66. (In Russ.). [Сабиров Ш.Ю., Нематов О.Н., Абдулкасимов С.П., и др. Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулез и социально значимые заболевания. 2015;3:65-66.]
  7. Kral'ko V.Ya., Gurevich G.L., Skryagina E.M. Osnovnye printsipy khirurgicheskogo lecheniya tuberkuleza u patsientov s mnozhestvennoi i shirokoi lekarstvennoi ustoichivost'yu v sovremennykh usloviyakh. Meditsinskaya panorama. 2014;9:34-36.(In Russ.). [Кралько В.Я., Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М. Основные принципы хирургического лечения туберкулеза у пациентов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в современных условиях. Медицинская панорама. 2014;9:34-36.]
  8. Belov S.A., Grigoryuk A.A., Shapovalov A.S. Corrective thoracoplasty to achieve aerostasis after volumetric lung resections. Modern problems of science and education. 2021; 2:160–160. (In Russ.). doi: 10.17513/spno.30699. [Белов С.А., Григорюк А.А., Шаповалов А.С. Корригирующая торакопластика для достижения аэростаза после объемных резекций легких. Современные проблемы науки и образования. 2021;2:160–160.]
  9. Fu Y, Duanmu H, Fu Y., et all. Surgery for pulmonary tuberculosis and its indications. Handbook of Global Tuberculosis Control. Springer: Boston, MA; 2017;225-34.
  10. Motus I.Y., Golubev D.N., Bazhenov A.V., et al. Pulmonary tuberculosis surgery. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2012; 89(6): 14-20. (In Russ.). [Мотус И.Я., Голубев Д.Н., Баженов А.В., и др. Хирургия туберкулеза легких. Туберкулез и болезни легких. 2012;89(6):14-20.]
  11. Barker W. L. Thoracoplasty. Chest surgery clinics of North America. 1994; 4(3):593–615.
  12. Bogush L. K. A new technique for closing apical caverns by extrapleural pneumolysis with fixation of the exfoliated apex with a rib on a muscular pedicle. Problems of Tuberculosis. 1945; 4:42–50. (In Russ.). [Богуш Л. К. Новая методика закрытия верхушечных каверн путём экстраплеврального пневмолиза с фиксацией отслоённой верхушки ребром на мышечной ножке. Проблемы туберкулёза. 1945;4:42–50.]
  13. Malov A.A. Extrapleural pneumolysis with filling in the treatment of widespread destructive pulmonary tuberculosis. Tuberculosis and lung diseases. 2011;88(12):22–27. (In Russ.). [Малов А.А. Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении распространённого деструктивного туберкулёза лёгких. Туберкулез и болезни легких. 2011;88(12):22–27.]
  14. Khrushcheva, T. N. Extrapleural pneumothorax and oleothorax in the treatment of destructive forms of pulmonary tuberculosis. Problems of thoracic surgery. 1952;4:275–276. (In Russ.). [Хрущёва, Т. Н. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс при лечении деструктивных форм туберкулёза лёгких. Вопросы грудной хирургии. 1952;4:275–276.]
  15. Bertin F., Labrousse L., Gazaille V. New modality of collapse therapy for pulmonary tuberculosis sequels: tissue expander. Ann Thorac Surg. 2007;84(3):1023–5. doi: 10.1016/j.athoracsur.2007.04.013.
  16. Peppas G., Molnar T.F., Jeyasingham K. Thoracoplasty in the context of current surgical practice. Ann Thorac Surg. 1993;56(4):903–9. doi: 10.1016/0003-4975(93)90353-j.01350190083024
  17. Calado T., Alvoeiro M., Cabral D., et all. Surgical Treatment of Complications 55 Years After Extraperiosteal Lucite Ball Plombage for Pulmonary Tuberculosis. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc. 2017;24(3-4):139.
  18. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aysanov Z.R., et all. Russian respiratory society. federal guidelines on diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonologiya. 2014;(3):15-54. doi: 10.18093/0869-0189-2014-0-3-15-54. (In Russ.). [Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2014;(3):15–54.]
  19. Quanjer P.H., Tammeling GJ., Cotes J.E., et all. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir J. Suppl. 1993;16:5–40.
  20. Vozyakova T.R., Malov A.A. Functional results of collapsosurgical operations in patients with widespread destructive tuberculosis. Bulletin of the Chuvash University. 2013;(3):375-378. (In Russ.). [Возякова Т.Р., Малов А.А.Функциональные результаты коллапсохирургических операций у больных распространённым деструктивным туберкулёзом. Вестник Чувашского университета. 2013;(3):375-378.]
  21. Giller D.B., Asanov B.M., Giller G.V., et all. Mini-invasive surgical treatments for bilateral destructive pulmonary tuberculosis. Tuberkulez i bolezni legkih. 2010;87(5):52–9. (In Russ.). [Гиллер Д.Б., Асанов Б.М., Гиллер Г.В., и др. Малоинвазивные методы хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Туберкулез и болезни легких. 2010;87(5):52–9.]
  22. Korpusenko I. V. Etapnoe kollapsohirurgicheskoe lechenie bol'nyh s dvustoronnim destruktivnym tuberkulezom legkih. Medichnі perspektivi. 2014;XIX (4):120-127. [Корпусенко, И. В. Этапное коллапсохирургическое лечение больных с двусторонним деструктивным туберкулезом легких. Медичні перспективи. 2014;XIX (4):120-127.]

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Donchenko D.V., Chushkin M.I., Krasnikova E.V., Tarasov R.V., Chitorelidze G.V., Bagirov M.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-65957 от 06 июня 2016 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies