ADVANTAGES OF MESENTERIC ACCESS TO PANCREATODUODENAL RESECTION OF PANCREATIC HEAD CANCER WITH INVASION OF THE MAIN VESSELS

Mikael G. Abgaryan; Абгарян Микаэл Грантович; Alexey G. Kotelnikov; Котельников Алексей Геннадьевич; Alexandr N. Polyakov; Поляков Александр Николаевич; Ivan G. Avdyukhin; Авдюхин Иван Геннадьевич; Omar A. Egenov; Егенов Омар Алиевич; Henian Sun; Сунь Хэнянь; Ivan S. Stilidi; Стилиди Иван Сократович

doi:10.35693/SIM687668

ПРЕИМУЩЕСТВА БРЫЖЕЕЧНОГО ДОСТУПА К ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИНВАЗИЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Авторы: Абгарян М.Г.¹, Котельников А.Г.¹, Поляков А.Н.¹, Авдюхин И.Г.¹, Егенов О.А.¹, Сунь Х.¹, Стилиди И.С.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/687668
DOI: https://doi.org/10.35693/SIM687668
ID: 687668

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель исследования — сравнить стандартный и брыжеечный доступы к хирургическому лечению больных раком головки поджелудочной железы, инвазирующим воротную и/или верхнюю брыжеечную вены, и оценить их преимущества. Материал и методы: провели хирургическое лечение 192 больных раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и/или верхней брыжеечной вены, в 43 (22,4%) случаях панкреатодуоденальную резекцию выполнили через брыжеечный доступ, у остальных 149 (77,3%) пациентов использовали стандартный подход к хирургическому лечению. Результаты: Медиана длительности операций с брыжеечным доступом составила 290 мин., со стандартным – 300 мин., медиана кровопотери – соответственно 1120 мл и 1800 мл, р=0,0002. Статистически значимых различий отдаленных результатов лечения при брыжеечном и стандартном доступах не выявлено: прогрессирование аденокарциномы головки поджелудочной железы диагностировано соответственно у 48,8% и 49%, медиана общей выживаемости составила 24,5 мес. и 22,3 мес., медиана выживаемости без прогрессирования – 21,3 мес. и 22,1 мес., соответственно. Анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от вида доступа и степени радикальности хирургического вмешательства показал, что частота развития местного рецидива при стандартном доступе у нерадикально оперированных больных достоверно выше (40,6% vs 7,7%, р=0,001). Вывод: преимущества брыжеечного доступа перед стандартным подходом к хирургическому лечению больных раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и/или верхней брыжеечной вены проявились в следующем: 1) дает возможность оценить распространенность и операбельность опухоли уже в начале хирургического вмешательства, 2) обеспечивает достоверно более высокую частоту выполнения операций в объеме R0, 3) обеспечивает достоверно меньшую кровопотерю во время операции, 4) после циркулярной резекции магистральных вен дает больше возможностей выполнить пластику «конец-в-конец», что снижает риск развития тромбоза за счет формирования только одного анастомоза и уменьшает время пережатия магистральных вен, уменьшая риск ишемии печени и кишечника

Ключевые слова

брыжеечный доступ, рак головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной вены, резекция верхней брыжеечной вены

Полный текст

Введение

В литературе крайне мало сообщений о брыжеечном доступе к хирургическому лечению рака головки поджелудочной железы (ПЖ). Первая публикация, сообщающая о брыжеечном доступе к панкреатодуоденальной резекции (ПДР) появилась только в 1993 г. Японские хирурги Nakao и соавт. [1] предложили брыжеечный доступ, положив в основу основное правило онкохирургии – минимальный контакт с опухолью до ее мобилизации и перевязки питающих сосудов. Авторы разработали подход через корень брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы последовательно можно было выделить ветви верхней брыжеечной артерии. Это позволило оценить резектабельности опухоли уже в начале хирургического вмешательства, провести диссекцию тканей со стороны, не поражённой опухолью, на начальных этапах операции лигировать нижнюю панкреатодуоденальную артерию и другие ветви верхней брыжеечной артерии, провести лимфаденэктомию вокруг верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены (ВБВ), облегчало пластику воротной вены (ВВ) при формировании анастомоза «конец-в-конец», давало возможность уменьшить венозный застой в области головки ПЖ, свести к минимальным значениям кровопотерю во время операции и увеличить возможность проведения радикальной резекции опухоли [2, 10]. В 2007 г. Gockel и соавт. [3] сообщили, что через брыжеечный доступ выполнили тотальное удаление «мезопанкреас». Это анатомического понятия упоминается в литературе лишь в последние годы по аналогии с понятием «мезоректум» и операцией тотальной мезоректумэктомии при раке прямой кишки [3]. В настоящее время еще нет ясного определения «мезопанкреас» несмотря на то, что японская классификация рака ПЖ [4] содержит подробное описание анатомии экстрапанкреатических нервных сплетений. Как отмечено в литературе [5, 11, 12], «мезопанкреас» отождествляют с «ретропортальной пластинкой», имея ввиду участок забрюшинной клетчатки позади ПЖ и ВВ и кпереди от аорты на участке между основанием верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Однако с анатомической точки зрения это не совсем так, поскольку микроскопически он представляет собой жировую ткань и нервные сплетения головки ПЖ (PLphI и PLphII), отграниченные висцеральными артериями и не покрытые фасцией [6, 13, 14, 15]. Однако понятие «мезопанкреаса» важно с клинической и хирургической точки зрения, так как удаление всего описанного комплекса тканей – это практически проведение резекции в радикальном объеме [7, 8, 9].

Учитывая актуальность проблемы и практическое отсутствие исследований, посвященных сравнению брыжеечного и стандартного доступов к хирургическому лечению рака головки ПЖ, приводим результаты своего исследования, выполненного в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ в 2001-2023 гг.

Цель исследования — сравнить стандартный и брыжеечный доступы к хирургическому лечению больных раком головки поджелудочной железы, инвазирующим воротную и/или верхнюю брыжеечную вены, и оценить их преимущества.

Материал и методы

Провели ретроспективный анализ данных 192 пациентов, которым в 2001-2023 гг. выполнили хирургическое лечение рака головки ПЖ с инвазией ВВ и/или ВБВ в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ. В 43 (22,4%) случаях для ПДР использовали брыжеечный доступ, у 149 (77,3%) больных провели хирургическое лечение через стандартный подход. Брыжеечный доступ применили у:

2(12,5%) из 16 больных с резекцией ВВ,
15(18,1%) из 83 пациентов с резекцией ВБВ,
26 из 93 с резекцией обеих магистральных вен (ВВ+ВБВ).

Циркулярную резекцию магистральных вен выполнили у 36 (83,7%) больных с брыжеечным доступом и 108 (72,5%) со стандартным, медиана протяженности резекции составила соответственно 4 см (от 1,5 до 8 см) и 3 см (от 0,5 до 1 см), различия медиан статистически значимы, р=0,0009 (Таблица 1). Реконструкцию магистральных вен у этих пациентов провели:

1) сформировав анастомоз «конец-в-конец» у 21 (48,8%) и 76 (51%) больных, медиана протяженности – соответственно 3 см (от 15, до 7 см) и 2 см (от 0,5 до 4,5 см), различия медиан статистически значимы, р=0,007,

2) с помощью аутовенозного протеза – у 2 (4,7%) и 4 (2,7%) пациентов, медиана протяженности – 4,5 см (4 и 5 см) и 3,5 см (от 2 до 4 см),

3) посредством синтетического протеза Gore-Tex – у 13 (30,2%) и 28 (18,8%) человек, различия между группами достоверны, р=0,083. Медианы протяженности составили соответственно 5 см и 3 см, различия медиан статистически значимы, р=0,006.

Пристеночную резекцию выполнили у 7 (16,3%) и 41 (27,5%) пациента, медиана ее протяженности – 2 см и 1,5 см). Для пластики использовали пристеночный шов, медиана протяженности которого составила 2 см и 1,5 см, соответственно.

Таблица 1 – Характеристика стандартного и брыжеечного доступов к хирургическому лечению больных раком головки ПЖ с инвазией магистральных вен

Показатель		Вид доступа
		Стандартный (n=149)		Брыжеечный (n=43)
		Абс.	%	Абс.	%
Вариант резекции ВВ и/или ВБВ
Цир-кулярная	Вид	108	72,5	36	83,7
	Протяженность, см (мин-макс)	3 [2, 5; 4] (0,5-10)		4* [3; 5, 8] (1,5-8,0) 0,0009
При-стеночная	Вид	41	27,5	7	16,3
	Протяженность, см (мин-макс)	1,5 [1; 2] (0,5-3,5)		2 [1, 5; 2, 5] (0,5-2,5)
Вариант пластики ВВ и/или ВБВ
Пристеночный шов Медиана протяженности, см, (мин-макс)		41	27,5	7	16,3
		1,5 [1; 2] (0,5-3,5)		2 [1, 5; 2, 5] (0,5-2,5)
Конец в конец Медиана протяженности, см, (мин-макс)		76	51,0	21	48,8
		2,5 [2; 3, 5] (0,5-4,5)		3 [2, 5; 5, 0] (1,5-7)* 0,007
Венозный протез Медиана протяженности, см, (мин-макс)		4	2,7	2	4,7
		3,0 [2, 5; 3, 5] (2-4)		4,5 [4; 5] (4-5)
Синтетический протез Медиана протяженности, см, (мин-макс)		28	18,8	13	30,2 0,083
		3 [3; 4, 5] (2-10)		5 [4; 6] (3-8)* 0,006
Степень радикальности операции
R0		117	78,5	42	97,7* 0,001
R1		29	19,5	1	2,3* 0,003
R2		3	2,0	-	-
Медиана длительности операции, мин. (мин-макс)		300 [255; 360] (190-640)		290 [240; 330] (190-460)
Медиана кровопотери, мл (мин-макс)		1800 [900; 3000] (50,0-8500,0)		1120* [700; 1500] (200,0-3200,0) 0,0002
*статистически значимые различия по сравнению со стандартным доступом, р<0,05

Результаты

При гистологическом исследовании у всех 192 больных, включенных в исследование, выявлена аденокарцинома. Частота резекции опухоли в объеме R0, подтвержденном гистологически, составила 97,7% (n=42) при брыжеечном доступе и достоверно превысила показатель при стандартном доступе к хирургическому лечению – только 78,5% (n=117, р=0,001). Операции в объеме R1 провели у 2,3% (n=1) пациентов с брыжеечным доступом и 19,5% (n=29, р=0,003) со стандартным, в объеме R2 – соответственно 0% и 2%. Медианы длительности операций при брыжеечном и стандартном доступах практически аналогичны – 290 мин и 300 мин соответсвенно, при этом медиана кровопотери при брыжеечном доступе достоверно ниже – 1120 мл vs 1800 мл, р=0,0002. Кровопотеря при брыжеечном доступе варьировала от 200 мл до 3200 мл, при стандартном подходе – от 50 мл до 8500 мл.

Статистически значимых различий отдаленных результатов лечения больных раком головки ПЖ с инвазией магистральных вен в зависимости от доступа к хирургическому вмешательству доступах не выявлено. Прогрессирование аденокарциномы головки ПЖ диагностировано у 48,8% (n=21) пациентов с брыжеечным доступом и 49% (n=73) со стандартным подходом. Частота местного рецидива составила соответственно 14 (n=6) и 14,8% (n=22), частота летального исхода – 55,8% (n=24) и 56,4% (n=84), медиана общей выживаемости – 24,5 мес. и 22,3 мес., медиана выживаемости без признаков прогрессирования опухоли – 21,3 мес. и 22,1 мес. На момент окончания исследования живы без проявлений болезни 41,9% (n=18) больных с брыжеечным доступом и 42,3% (n=63) со стандартным, живы с признаками прогрессирования опухоли соответственно 2,3% (n=1) и 1,3% (n=2), умерли от осложнений хирургического лечения – 9,3% (n=4) и 8,7% (n=13), умерли от прогрессирования заболевания – 46,5% (n=20) и 47,7% (n=71).

Так как мы не нашли статистически значимых различий отдаленных результатов лечения в зависимости от доступа к операции, то оценили его влияние совместно со степенью радикальности хирургического лечения (Рисунок 1). Такой подход дал возможность определить достоверно более частое развитие местного рецидива у нерадикально оперированных пациентов со стандартным доступом (40,6% vs 7,7%, р=0,001).

Рисунок 1 – Виды и частота прогрессирования рака головки ПЖ с инвазией магистральных вен в зависимости от доступа к хирургическому лечению и степени его радикальности

Обсуждение

Учитывая многолетний личный опыт, можем сказать, что проведенное нами сравнение брыжеечного и стандартного доступов к хирургическому лечению больных раком головки ПЖ с инвазией ВВ и/или ВБВ показало неоспоримые преимущества брыжеечного подхода. Несмотря на то, что он требует более высокой квалификации оперирующего хирурга, брыжеечный доступ дает возможность достоверно чаще (р=0,001) проводить радикальные хирургические вмешательства. Мы смогли выполнить резекции опухоли, инвазирующей магистральные вены, в объеме R0 у 97,7% больных, аналогичные радикальные операции при стандартном доступе оказались возможны только у 78,5%.

Несомненным преимуществом брыжеечного доступа является и достоверно (р=0,0002) меньшая кровопотеря во время хирургического лечения. В проведенном нами исследовании медиана кровопотери у больных с брыжеечным доступом составила 1200 мл, в то время как при стандартном подходе достигла 1800 мл. Максимальная индивидуальная кровопотеря при брыжеечном доступе составила 3200 мл, в то время как при стандартном доступе оказалась в 2,6 раза больше – 8500 мл. По нашему мнению, снижение кровопотери обусловлено тем, что брыжеечный доступ дает возможность уже в начале операции оценить не только распространенность и операбельность опухоли, но и перевязать сосуды, питающие ткани операционной области, например, гастродуоденальные и панкреатодуоденальные артерии.

Проведенный нами анализ вариантов резекции и пластики магистральных вен в зависимости от подхода к операционному полю показал, что брыжеечный доступ дает широкие возможности проведения пластики ВВ и/или ВБВ «конец-в-конец» без использования протеза после циркулярной резекции. Формирование только одного анастомоза существенно уменьшает риск развития тромбоза. При брыжеечном доступе мы проводили формирование анастомоза «конец-в-конец» при статистически значимо большей протяженности резекции (р=0,007), которая в отдельных случаях достигала 7 см.

Мы не выявили статистически значимого влияния доступа к хирургическому вмешательству на отдаленные результаты лечения рака головки ПЖ с инвазией магистральных вен. Однако проведенный нами анализ отдаленных результатов в зависимости от вариантов доступа и степени радикальности оперативного вмешательства показал достоверно более частое развитие местного рецидива при стандартном доступе у нерадикально оперированных больных (40,6% vs 7,7%, р=0,001). Необходимо указать, что на момент окончания исследования единственный нерадикально оперированный пациент с брыжеечным доступом был жив без признаков прогрессирования опухоли в течение 12 мес. после хирургического лечения и адьювантной химиотерапии.

Таким образом, применив брыжеечный доступ у 43 больных мы можем выделить следующие его преимущества перед стандартным подходом к хирургическому лечению больных раком головки ПЖ с инвазией ВВ и/или ВБВ:

возможность оценить распространенность и операбельность опухоли уже в начале хирургического вмешательства,
достоверно более высокая частота выполнения радикальных операций (97,7% vs 78,5%, р=0,001),
достоверно меньшая кровопотеря во время операции (медиана 1200 мл vs 1800 мл, р=0,0002), так как перевязку сосудов, питающих ткани операционной области, например, гастродуоденальных и панкреатодуоденальных артерий, можно провести до основной резекции, что существенно снижает объем кровопотери. В нашем исследовании максимальная кровопотеря при брыжеечном доступе составила 3200 мл, в то время как при стандартном доступе была в 2,6 раза больше – 8500 мл,
после циркулярной резекции больше возможностей выполнить пластику ВВ и/или ВБВ «конец-в-конец». Формирование одного анастомоза снижает риск развития тромбоза. В нашем исследовании брыжеечный доступ позволил выполнить пластику «конец-в-конец» и не использовать протез при достоверно (р=0,007) большей протяженности резекции, в отдельных случаях достигавшей 7 см,
пластика «конец-в-конец» по сравнению с использованием протеза уменьшает время пережатия ВВ и/или ВБВ и снижает риск ишемии печени и кишечника, так как вместо 2 анастомозов формируем только один.

Вывод

Преимущества брыжеечного доступа перед стандартным подходом к хирургическому лечению больных раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и/или верхней брыжеечной вены проявились в следующем: 1) дает возможность оценить распространенность и операбельность опухоли уже в начале хирургического вмешательства, 2) обеспечивает достоверно более высокую частоту выполнения операций в объеме R0, 3) обеспечивает достоверно меньшую кровопотерю во время операции, 4) после циркулярной резекции магистральных вен дает больше возможностей выполнить пластику «конец-в-конец», что снижает риск развития тромбоза за счет формирования только одного анастомоза и уменьшает время пережатия магистральных вен, уменьшая риск ишемии печени и кишечника.