Advantages of mesenteric approach to pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer with invasion of great vessels

Mikael G. Abgaryan; Абгарян М. Г.; Aleksei G. Kotelnikov; Котельников А. Г.; Aleksandr N. Polyakov; Поляков А. Н.; Ivan G. Avdyukhin; Авдюхин И. Г.; Omar A. Egenov; Егенов Омар Алиевич; Henian Sun; Сунь Хэнянь; Ivan S. Stilidi; Стилиди И. С.

doi:10.35693/SIM687668

Преимущества брыжеечного доступа к панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов

Авторы: Абгарян М.Г.¹, Котельников А.Г.¹, Поляков А.Н.¹, Авдюхин И.Г.¹, Егенов О.А.¹, Сунь Х.¹, Стилиди И.С.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России
Выпуск: Том 10, № 3 (2025)
Страницы: 232-236
Раздел: Онкология, лучевая терапия
Статья опубликована: 12.08.2025
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/687668
DOI: https://doi.org/10.35693/SIM687668
ID: 687668

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель – сравнить стандартный и брыжеечный доступы к хирургическому лечению больных раком головки поджелудочной железы, инвазирующим воротную и/или верхнюю брыжеечную вены, и оценить их преимущества.

Материал и методы. Проведено хирургическое лечение 192 больных раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и/или верхней брыжеечной вены. В 43 (22,4%) случаях панкреатодуоденальную резекцию выполнили через брыжеечный доступ, у остальных 149 (77,3%) пациентов использовали стандартный подход к хирургическому лечению.

Результаты. Медиана длительности операций с брыжеечным доступом составила 290 мин., со стандартным – 300 мин., медиана кровопотери – соответственно 1120 мл и 1800 мл, р=0,0002. Статистически значимых различий отдаленных результатов лечения при брыжеечном и стандартном доступах не выявлено: прогрессирование аденокарциномы головки поджелудочной железы диагностировано соответственно у 48,8% и 49%, медиана общей выживаемости составила 24,5 мес. и 22,3 мес., медиана выживаемости без прогрессирования – 21,3 мес. и 22,1 мес. соответственно. Анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от вида доступа и степени радикальности хирургического вмешательства показал, что частота развития местного рецидива при стандартном доступе у нерадикально оперированных больных достоверно выше (40,6% vs 7,7%, р=0,001).

Заключение. Преимущества брыжеечного доступа перед стандартным подходом к хирургическому лечению больных раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и/или верхней брыжеечной вены заключаются в следующем: 1) дает возможность оценить распространенность и операбельность опухоли уже в начале хирургического вмешательства; 2) обеспечивает достоверно более высокую частоту выполнения операций в объеме R0; 3) обеспечивает достоверно меньшую кровопотерю во время операции; 4) после циркулярной резекции магистральных вен дает больше возможностей выполнить пластику «конец в конец», что снижает риск развития тромбоза за счет формирования только одного анастомоза и уменьшает время пережатия магистральных вен, уменьшая риск ишемии печени и кишечника.

Ключевые слова

брыжеечный доступ, рак головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной вены, резекция верхней брыжеечной вены

Полный текст

Список сокращений

ПЖ – поджелудочная железа; ПДР – панкреатодуоденальная резекция; ВБВ – верхняя брыжеечная вена; ВВ – воротная вена.

ВВЕДЕНИЕ

Влитературе крайне мало сообщений о брыжеечном доступе к хирургическому лечению рака головки поджелудочной железы (ПЖ). Первая публикация, посвященная брыжеечному доступу к панкреатодуоденальной резекции (ПДР), появилась только в 1993 году. Японские хирурги A. Nakao и соавт. предложили брыжеечный доступ, взяв за основу главное правило онкохирургии – минимальный контакт с опухолью до ее мобилизации и перевязки питающих сосудов [1]. Авторы разработали подход через корень брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы последовательно можно было выделить ветви верхней брыжеечной артерии. Это позволило оценить резектабельность опухоли уже в начале хирургического вмешательства, провести диссекцию тканей со стороны, не пораженной опухолью, на начальных этапах операции лигировать нижнюю панкреатодуоденальную артерию и другие ветви верхней брыжеечной артерии, провести лимфаденэктомию вокруг верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены (ВБВ), облегчало пластику воротной вены (ВВ) при формировании анастомоза «конец в конец», давало возможность уменьшить венозный застой в области головки ПЖ, свести к минимальным значениям кровопотерю во время операции и увеличить возможность проведения радикальной резекции опухоли [2, 3]. В 2007 году I. Gockel и соавт. [4] сообщили, что через брыжеечный доступ выполнили тотальное удаление «мезопанкреас». Это анатомическое понятие упоминается в литературе лишь в последние годы по аналогии с понятием «мезоректум» и операцией тотальной мезоректумэктомии при раке прямой кишки [4]. В настоящее время ясного определения «мезопанкреаса» еще не сформировано, несмотря на то что японская классификация рака ПЖ [5] содержит подробное описание анатомии экстрапанкреатических нервных сплетений. В литературе «мезопанкреас» нередко отождествляется с «ретропортальной пластинкой» [6–8], когда имеется в виду участок забрюшинной клетчатки позади ПЖ и ВВ и кпереди от аорты на участке между основанием верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Однако с анатомической точки зрения это не совсем верно, поскольку микроскопически он представляет собой жировую ткань и нервные сплетения головки ПЖ (PLphI и PLphII), отграниченные висцеральными артериями и не покрытые фасцией [9–12]. Однако понятие «мезопанкреас» важно с клинической и хирургической точки зрения, поскольку удаление всего описанного комплекса тканей – это практически проведение резекции в радикальном объеме [10, 13, 14].

Учитывая актуальность проблемы и практическое отсутствие исследований, посвященных сравнению брыжеечного и стандартного доступов к хирургическому лечению рака головки ПЖ, приводим результаты своего исследования.

ЦЕЛЬ

Сравнить стандартный и брыжеечный доступы к хирургическому лечению больных раком головки поджелудочной железы, инвазирующим воротную и/или верхнюю брыжеечную вены, и оценить их преимущества.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ данных 192 пациентов, которым в 2001–2023 гг. выполнили хирургическое лечение рака головки ПЖ с инвазией ВВ и/или ВБВ в ФГБУ НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Минздрава России. В 43 (22,4%) случаях для ПДР мы использовали брыжеечный доступ, у 149 (77,3%) больных провели хирургическое лечение через стандартный подход. Брыжеечный доступ применили у 2 (12,5%) из 16 больных с резекцией ВВ; у 15 (18,1%) из 83 пациентов с резекцией ВБВ; у 26 из 93 пациентов (28%) с резекцией обеих магистральных вен (ВВ+ВБВ).

Циркулярную резекцию магистральных вен выполнили у 36 (83,7%) больных с брыжеечным доступом и 108 (72,5%) со стандартным, медиана протяженности резекции составила соответственно 4 см (от 1,5 до 8 см) и 3 см (от 0,5 до 1 см), различия медиан статистически значимы, р=0,0009 (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика стандартного и брыжеечного доступов к хирургическому лечению больных раком головки ПЖ с инвазией магистральных вен

Table 1. Characteristics of standard and mesenteric approaches to surgical treatment of patients with cancer of the head of the pancreas with invasion of the major veins

Показатель		Вид доступа
		Стандартный (n=149)		Брыжеечный (n=43)
		Абс.	%	Абс.	%
Вариант резекции ВВ и/или ВБВ
Циркулярная	Вид	108	72,5	36	83,7
	Протяженность, см (мин-макс)	3 [2, 5; 4] (0,5-10)		4* [3; 5,8 (1,5-8,0) 0,0009
Пристеночная	Вид	41	27,5	7	16,3
	Протяженность, см (мин-макс)	1,5 [1; 2] (0,5-3,5)		2 [1, 5; 2, 5] (0,5-2,5)
Вариант пластики ВВ и/или ВБВ
Пристеночный шов Медиана протяженности, см (мин-макс)		41	27,5	7	16,3
		1,5 [1; 2] (0,5-3,5)		2 [1, 5; 2, 5] (0,5-2,5)
«Конец в конец» Медиана протяженности, см (мин-макс)		76	51,0	21	48,8
		2,5 [2; 3, 5] (0,5-4,5)		3 [2, 5; 5, 0] (1,5-7)* 0,007
Венозный протез Медиана протяженности, см (мин-макс)		4	2,7	2	4,7
		3,0 [2, 5; 3, 5] (2-4)		4,5 [4; 5] (4-5)
Синтетический протез Медиана протяженности, см (мин-макс)		28	18,8	13	30,2 0,083
		3 [3; 4, 5] (2-10)		5 [4; 6] (3-8)* 0,006
Степень радикальности операции
R0		117	78,5	42	97,7* 0,001
R1		29	19,5	1	2,3* 0,003
R2		3	2,0	-	-
Медиана длительности операции, мин. (мин-макс)		300 [255; 360] (190-640)		290 [240; 330] (190-460)
Медиана кровопотери, мл (мин-макс)		1800 [900; 3000] (50,0-8500,0)		1120* [700; 1500] (200,0-3200,0) 0,0002
*статистически значимые различия по сравнению со стандартным доступом, р<0,05

Реконструкцию магистральных вен у этих пациентов провели:

сформировав анастомоз «конец в конец» у 21 (48,8%) и 76 (51%) больных, медиана протяженности – 3 см (от 1,5 до 7 см) и 2 см (от 0,5 до 4,5 см) соответственно, различия медиан статистически значимы, р=0,007;
с помощью аутовенозного протеза – у 2 (4,7%) и 4 (2,7%) пациентов, медиана протяженности – 4,5 см (4 и 5 см) и 3,5 см (от 2 до 4 см);
посредством синтетического протеза Gore-Tex – у 13 (30,2%) и 28 (18,8%) человек, различия между группами достоверны, р=0,083. Медианы протяженности составили соответственно 5 см и 3 см, различия медиан статистически значимы, р=0,006.

Пристеночную резекцию выполнили у 7 (16,3%) и 41 (27,5%) пациента, медиана ее протяженности – 2 см и 1,5 см. Для пластики использовали пристеночный шов, медиана протяженности которого составила 2 см и 1,5 см соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При гистологическом исследовании у всех 192 больных, включенных в исследование, выявлена аденокарцинома. Частота резекции опухоли в объеме R0, подтвержденном гистологически, составила 97,7% (n=42) при брыжеечном доступе и достоверно превысила показатель при стандартном доступе к хирургическому лечению – только 78,5% (n=117, р=0,001). Операции в объеме R1 провели у 2,3% (n=1) пациентов с брыжеечным доступом и 19,5% (n=29, р=0,003) со стандартным, в объеме R2 – 0% и 2% соответственно. Медианы длительности операций при брыжеечном и стандартном доступах практически аналогичны – 290 мин. и 300 мин. соответственно, при этом медиана кровопотери при брыжеечном доступе достоверно ниже – 1120 мл vs 1800 мл, р=0,0002. Кровопотеря при брыжеечном доступе варьировала от 200 мл до 3200 мл, при стандартном подходе – от 50 мл до 8500 мл.

Статистически значимых различий отдаленных результатов лечения больных раком головки ПЖ с инвазией магистральных вен в зависимости от доступа к хирургическому вмешательству не выявлено. Прогрессирование аденокарциномы головки ПЖ диагностировано у 48,8% (n=21) пациентов с брыжеечным доступом и 49% (n=73) со стандартным подходом. Частота местного рецидива составила 14% (n=6) и 14,8% (n=22) соответственно, частота летального исхода – 55,8% (n=24) и 56,4% (n=84), медиана общей выживаемости – 24,5 мес. и 22,3 мес., медиана выживаемости без признаков прогрессирования опухоли – 21,3 мес. и 22,1 мес. На момент окончания исследования живы без проявлений болезни 41,9% (n=18) больных с брыжеечным доступом и 42,3% (n=63) со стандартным, живы с признаками прогрессирования опухоли соответственно 2,3% (n=1) и 1,3% (n=2), умерли от осложнений хирургического лечения – 9,3% (n=4) и 8,7% (n=13), умерли от прогрессирования заболевания – 46,5% (n=20) и 47,7% (n=71).

Так как мы не нашли статистически значимых различий отдаленных результатов лечения в зависимости от доступа к операции, то оценили его влияние совместно со степенью радикальности хирургического лечения (рисунок 1). Такой подход дал возможность определить достоверно более частое развитие местного рецидива у нерадикально оперированных пациентов со стандартным доступом (40,6% vs 7,7%, р=0,001).

Рисунок 1. Виды и частота прогрессирования рака головки ПЖ с инвазией магистральных вен в зависимости от доступа к хирургическому лечению и степени его радикальности.

Figure 1. Types and frequency of progression of pancreatic head cancer with invasion of the major veins depending on access to surgical treatment and the degree of its radicality.

ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая многолетний личный опыт, можем сказать, что проведенное нами сравнение брыжеечного и стандартного доступов к хирургическому лечению больных раком головки ПЖ с инвазией ВВ и/или ВБВ показало неоспоримые преимущества брыжеечного подхода. Несмотря на то что брыжеечный доступ требует более высокой квалификации оперирующего хирурга, он дает возможность достоверно чаще (р=0,001) проводить радикальные хирургические вмешательства. Мы смогли выполнить операции по поводу рака поджелудочной железы с инвазией магистральных вен в объеме R0 у 97,7% больных, тогда как аналогичные радикальные операции при стандартном доступе оказались возможны только у 78,5%.

Несомненным преимуществом брыжеечного доступа является и достоверно (р=0,0002) меньшая кровопотеря во время хирургического лечения. В проведенном нами исследовании медиана кровопотери у больных с брыжеечным доступом составила 1200 мл, в то время как при стандартном подходе достигла 1800 мл. Максимальная индивидуальная кровопотеря при брыжеечном доступе составила 3200 мл, в то время как при стандартном доступе оказалась в 2,6 раза больше – 8500 мл. По нашему мнению, снижение кровопотери обусловлено тем, что брыжеечный доступ дает возможность уже в начале операции оценить не только распространенность и операбельность опухоли, но и перевязать сосуды, питающие ткани операционной области, например, гастродуоденальные и панкреатодуоденальные артерии.

Проведенный нами анализ вариантов резекции и пластики магистральных вен в зависимости от подхода к операционному полю показал, что брыжеечный доступ дает широкие возможности проведения пластики ВВ и/или ВБВ «конец в конец» без использования протеза после циркулярной резекции. Формирование только одного анастомоза существенно уменьшает риск развития тромбоза. При брыжеечном доступе мы проводили формирование анастомоза «конец в конец» при статистически значимо большей протяженности резекции (р=0,007), которая в отдельных случаях достигала 7 см.

Статистически значимого влияния доступа к хирургическому вмешательству на отдаленные результаты лечения рака головки ПЖ с инвазией магистральных вен мы не выявили. Однако проведенный нами анализ отдаленных результатов в зависимости от вариантов доступа и степени радикальности оперативного вмешательства показал достоверно более частое развитие местного рецидива при стандартном доступе у нерадикально оперированных больных (40,6% vs 7,7%, р=0,001). Необходимо отметить, что на момент окончания исследования единственный нерадикально оперированный пациент с брыжеечным доступом был жив без признаков прогрессирования опухоли в течение 12 мес. после хирургического лечения и адъювантной химиотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преимущества брыжеечного доступа перед стандартным подходом к хирургическому лечению больных раком головки поджелудочной железы с инвазией воротной и/или верхней брыжеечной вены проявились в следующем: 1) дает возможность оценить распространенность и операбельность опухоли уже в начале хирургического вмешательства, 2) обеспечивает достоверно более высокую частоту выполнения операций в объеме R0, 3) обеспечивает достоверно меньшую кровопотерю во время операции, 4) после циркулярной резекции магистральных вен дает больше возможностей выполнить пластику «конец в конец», что снижает риск развития тромбоза за счет формирования только одного анастомоза и уменьшает время пережатия магистральных вен, уменьшая риск ишемии печени и кишечника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Этическая экспертиза. Статья выполнена в рамках диссертации «Ангиопластические операции в абдоминальной онкологии» на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Тема диссертации утверждена на ученом совете НИИ Клинической онкологии имени академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Минздрава России.

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Абгарян М.Г., Авдюхин И.Г., Егенов О.А., Сунь Х. – сбор, анализ и интерпретация данных, подготовка текста статьи. Стилиди И.С. – концепция и дизайн работы. Котельников А.Г., Поляков А.Н. – редактирование текста статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.